關(guān)鍵詞

宮頸癌，F(xiàn)IGO癌癥報(bào)告,，婦科腫瘤，HPV疫苗,，放射治療，篩查,，分期,，手術(shù)。

在全球范圍內(nèi),，宮頸癌仍然是女性最常見的惡性腫瘤之一,，為僅次于乳腺癌,、結(jié)直腸癌與肺癌位列第四的常見腫瘤。在低中等收入國(guó)家,，是婦女位居發(fā)病率第二最常見的腫瘤,。

目前,，已經(jīng)公認(rèn),，宮頸癌是大約15種高危型HPV型別之一所引起的下生殖道持續(xù)感染的罕見的長(zhǎng)期結(jié)局，這也被冠以宮頸癌的“必要”原因,。在每年估計(jì)的53萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例中,，HPV16和HPV18型占病例數(shù)的71％,；而HPV31,、33,、45,、52和58型占宮頸癌病例另外的19%,。有充分證據(jù)顯示,，近90％的一過性HPV感染,，感染后2年內(nèi),，未被察覺,，僅有少部分持續(xù)存在,。病毒是否完全清除,，還是仍然潛伏在基底細(xì)胞中,，并在某些情況下再度活躍,，這都是有爭(zhēng)議的問題,。持續(xù)HPV感染是指在6至12個(gè)月之后,，重復(fù)取樣存在相同特定型別的HPV-DNA。所有感染只有十分之一成為持續(xù)狀態(tài),，這些婦女會(huì)發(fā)展為宮頸癌前病變,。

基于這樣的認(rèn)知，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的新舉措已應(yīng)運(yùn)而生,。防控宮頸癌的兩種主要途徑包括：（1）接種HPV疫苗預(yù)防浸潤(rùn)性癌,；（2）癌前病變的篩查,。預(yù)防和消滅宮頸癌具有潛在的可能性,。

隨著時(shí)間推移,，超過80%的婦女將至少獲得一種高危型HPV感染，這一事實(shí)表明HPV感染普遍存在的本質(zhì),，也反映了很容易傳播的特點(diǎn)。HPV感染25%的峰值落在25歲以下年齡段婦女,，這表明感染主要是通過初次性行為后的性途徑傳播的,。因此，作為預(yù)防策略的預(yù)防性HPV疫苗,，應(yīng)該針對(duì)性活動(dòng)開始之前的婦女接種，重點(diǎn)是年齡10-14歲的女孩子,。

即使是有效疫苗已然問世,，篩查將仍然是幾十年內(nèi)預(yù)防宮頸癌的頭等大事,。通過發(fā)現(xiàn)和治療前驅(qū)病變,，即高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2和3）以及原位腺癌（AIS）,，宮頸癌篩查在預(yù)防癌癥方面已大獲成功,。

宮頸癌通過直接擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到宮旁組織,、陰道,、子宮和鄰近器官,，即膀胱和直腸,。宮頸癌也沿著淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié),，即閉孔淋巴結(jié),、髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié),，然后轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),。晚期血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺,、肝臟和骨骼,。

4.1 宮頸癌的診斷與評(píng)估

基于對(duì)包括完整病變的LEEP（環(huán)形電外科切除術(shù)）或錐切活檢標(biāo)本的顯微鏡檢查,。也可以在宮頸切除術(shù)或子宮切除標(biāo)本上做出,。從病變起源的鱗狀上皮或腺上皮的基底部計(jì)算，浸潤(rùn)深度不應(yīng)分別大于3mm或5mm,。2018年修訂中,，不再考慮水平徑線,，因?yàn)榇嬖谠S多偽影誤差,。必須注明淋巴脈管間隙浸潤(rùn),，雖然不改變分期,，但可能影響治療計(jì)劃,。擴(kuò)散到子宮體也不考慮用于分期,，因?yàn)檫@本質(zhì)上也不改變預(yù)后或管理,。手術(shù)切緣應(yīng)報(bào)告為病變陰性,。

肉眼可見的病變,，直接活檢通常足夠了，但如果結(jié)果不滿意,，可能需要小的電環(huán)活檢或錐切,。在劃分分期時(shí),，臨床評(píng)估是第一步,。

影像學(xué)具有明確其他預(yù)后因素能力的優(yōu)勢(shì)，這些因素可以指導(dǎo)治療方法的選擇,。其目的是,，確定最合適的治療方法，避免手術(shù)和放射雙重治療,，因?yàn)檫@有可能大大增加并發(fā)癥。

如果可以得到手術(shù)標(biāo)本或者已行影像學(xué)引導(dǎo)的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，病理學(xué)報(bào)告是準(zhǔn)確評(píng)估病變范圍的重要來(lái)源,。如同影像學(xué)檢查,，應(yīng)記錄病理學(xué)方法，以便將來(lái)評(píng)估,。在獲得所有影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告后，才確定分期,。隨后,，不能改變分期，例如,，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí),。因此，能夠兼顧療法的選擇和評(píng)價(jià),，以及評(píng)估預(yù)后和預(yù)測(cè)最終結(jié)局。

所有的腫瘤必須通過顯微鏡檢查確診,，這是必不可少的。只有原發(fā)腫物位于宮頸內(nèi),，該病例才能歸類于宮頸癌,。所有的組織學(xué)類型都必須包括在內(nèi),。2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖器官腫瘤,，所描述的組織病理學(xué)類型有：

手術(shù)治療適合于早期病例,，根據(jù)疾病分期和宮頸癌擴(kuò)散程度可以選擇宮頸錐切術(shù)、單純?nèi)訉m切除術(shù)或根治性子宮切除術(shù),。

除非有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）或手術(shù)切緣存在腫瘤細(xì)胞,，宮頸錐切術(shù)就是完整的治療。完成生育或老年婦女,，也可建議筋膜外子宮全切術(shù),。可以選擇任何途徑,，即經(jīng)腹,、經(jīng)陰道或腹腔鏡。當(dāng)明確有LVSI時(shí),，應(yīng)考慮盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和改良根治性子宮切除術(shù),。如果渴望生育，宮頸錐切術(shù)后密切隨診也是足夠的,。

由于這些病例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小風(fēng)險(xiǎn),，因此，除了B型根治性子宮切除術(shù)或更徹底手術(shù)之外,，還要行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),。在低風(fēng)險(xiǎn)病例，單純子宮切除術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)加上盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)評(píng)估,，也可能是足夠的手術(shù)治療,。當(dāng)患者渴望生育，可提供以下的選擇：

（1）宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡（或腹膜外）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),；

（2）經(jīng)腹,、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

微小浸潤(rùn)癌治療后,，建議巴氏涂片每3個(gè)月一次隨訪2年,，然后每6個(gè)月一次再隨訪3年。如果第5年隨訪時(shí)結(jié)果正常,，患者可以回歸到根據(jù)國(guó)家指南的常規(guī)篩查安排,。

對(duì)治療ⅠB1期、ⅠB2期和ⅡA1期病變,，手術(shù)治療是更好的方法,。通常包括C型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)的路徑可以是開腹或微創(chuàng)。

滿足以下條件的FIGO分期IB1視為低危：腫瘤最大直徑小于2cm,，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)不足50%,，影像學(xué)無(wú)可疑淋巴結(jié)。C型根治性子宮切除是標(biāo)準(zhǔn)的處理,，然而,，在這些病例中，也可考慮改良根治性子宮切除,?？紤]到淋巴結(jié)受累的發(fā)生率高，淋巴結(jié)切除術(shù)總是應(yīng)該包括在手術(shù)方式中,。

對(duì)于接受根治性子宮切除的患者,，只要能保持徹底治愈性，推薦行保留盆腔神經(jīng)的手術(shù),，因?yàn)榕枨粌?nèi)自主神經(jīng)的損傷（即腹下神經(jīng),、內(nèi)臟神經(jīng)與盆腔神經(jīng)叢）常常導(dǎo)致排尿、排便和性能力的障礙,，以及隨之而來(lái)的術(shù)后生活質(zhì)量的下降,。

對(duì)于FIGO分期IB2與IIA1宮頸癌，手術(shù)或放療均可選擇作為初治手段,，這取決于患者其他因素以及當(dāng)?shù)氐馁Y源,，而兩者療效相當(dāng)。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于：

（1）根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果,，準(zhǔn)確確定術(shù)后分期，從而為每個(gè)患者提供個(gè)體化的術(shù)后治療,，這是可行的,；

（2）可能治療對(duì)放療可能不敏感的癌瘤；

（3）可能保護(hù)卵巢功能,。

在IB3與IIA2期中,，腫瘤更大，存在增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及需要術(shù)后補(bǔ)充放療的高危因素可能性大,，這些高危因素,，如淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁陽(yáng)性或者手術(shù)切緣陽(yáng)性,。即使淋巴結(jié)未受累,，其他增加盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：腫瘤最大徑大于4cm，淋巴脈管浸潤(rùn)與宮頸外1/3間質(zhì)浸潤(rùn),。在這樣的病例中,，與單純接受手術(shù)治療患者相比較，輔助全盆腔放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高無(wú)進(jìn)展生存率,。然而,，雙重治療增加患者嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

IVA期病變患者可以只有中央病變而沒有盆壁受累或遠(yuǎn)處擴(kuò)散,，但罕見。這樣的病例,，或者,，這樣復(fù)發(fā)的病例，可考慮行盆腔廓清術(shù),，但預(yù)后差,。

對(duì)于大多數(shù)局部晚期病變患者，手術(shù)作用有限,，放療起到重要的作用,。在近20年，隨著精密的計(jì)劃,、傳送技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的使用,，已經(jīng)推動(dòng)了放療實(shí)踐的進(jìn)步,，從而改善臨床結(jié)局并降低毒性。

除了治愈性作用,，放療還可用于手術(shù)后患者的輔助治療,，以預(yù)防局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，盡管并不鼓勵(lì)“雙重治療模式”,，放療還可以作為晚期無(wú)法治愈病變患者,，減輕痛苦癥狀的姑息治療。

盡管對(duì)早期病變手術(shù)更好，但在有手術(shù)或麻醉禁忌癥的情況下,，放療能提供在局部控制和生存率等方面,，同樣的好結(jié)果。應(yīng)根據(jù)臨床,、解剖和社會(huì)因素,，作出治療決策。由于內(nèi)科疾病,，手術(shù)是禁忌,，已經(jīng)采用單獨(dú)腔內(nèi)放療（ICRT）治療早期浸潤(rùn)病變患者，取得好結(jié)果,。經(jīng)選擇的很小的IB1病變（小于1cm）患者,，也可以單獨(dú)接受ICRT，特別是對(duì)外照射放療（EBRT）相對(duì)禁忌癥者,。A點(diǎn)常常給予60-65Gy的等效計(jì)量,。EBRT與ICRT聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。

根治性子宮切除術(shù)后,，對(duì)有不良病理因素如盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性,、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性,、深部間質(zhì)浸潤(rùn)等患者，PORT加或不加化療是有指征的,。根據(jù)不同的預(yù)后因素,，患者可以分為高危、中?；虻臀２∽?。高危病變包括手術(shù)切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁擴(kuò)散任一因素患者,，這樣的病人應(yīng)給予PORT加化療,，因?yàn)镚OG109試驗(yàn)已然顯示總生存的優(yōu)勢(shì),。具備三個(gè)因素（腫瘤大小超過4cm、淋巴脈管浸潤(rùn)和深部間質(zhì)浸潤(rùn)）中任意兩個(gè)的中?；颊?，需要PORT，這些患者不應(yīng)給予化療,。根治性子宮切除術(shù)后,，所有其他患者視為低危病變的患者，并不需要任何輔助療法,。

對(duì)于IB3和IIA2期病變患者,，手術(shù)雖然可行，但并不鼓勵(lì)作為初次治療,，因?yàn)槠渲?0%需要補(bǔ)充PORT或CCRT,。眾所周知，術(shù)后補(bǔ)充輔助放療增加患者的并發(fā)癥,，從而影響生活質(zhì)量,。此外，聯(lián)合治療方式將不必要地加重手術(shù)和放療設(shè)備的負(fù)擔(dān),，而這一切在資源缺乏的國(guó)家已然不足,。因此，CCRT是IB3期和IIA2期病變的標(biāo)準(zhǔn)治療,。CCRT包括外照射和腔內(nèi)近距離放療,。

對(duì)局部晚期宮頸癌（LACC）患者，同期放化療視為標(biāo)準(zhǔn)治療,。在EBRT過程中,，化療方案是每周靜脈輸注順鉑。

基于五項(xiàng)檢測(cè)盆腔放療增加化療的大宗隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果,，美國(guó)癌癥中心在1999年發(fā)出警示,，所有局部晚期宮頸癌患者均應(yīng)接受CCRT。這些研究闡明,，CCRT與單純放療相比較,，治療后五年，具有10%-15%的顯著性生存優(yōu)勢(shì),。隨后的meta分析顯示,，放化療的最大獲益在IB2期（現(xiàn)命名為IB3期）為6%，而IIIB期獲益僅為3%,。同期放化療也降低了局部和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),，并改善無(wú)疾病進(jìn)展生存期。

出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變罕見,，據(jù)報(bào)道大約為2%,。管理計(jì)劃應(yīng)考慮到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的中位生存期大約是7個(gè)月,。

據(jù)報(bào)道，在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中,，同期放化療可能比全身化療反應(yīng)更好,，其總生存率和無(wú)病生存率分別為69%和57%。目前,，在局部晚期宮頸癌中,，預(yù)防性擴(kuò)大野放療（EFRT）沒有任何作用。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累時(shí),，應(yīng)行EFRT加同期化療,。IMRT可用于此類患者以降低毒性。

浸潤(rùn)性宮頸癌可以在因明顯良性疾病行單純子宮切除術(shù)標(biāo)本的病理評(píng)估中發(fā)現(xiàn),。對(duì)于浸潤(rùn)性宮頸癌,，意外的單純子宮切除術(shù)視為不充分的手術(shù)，所有這類病例都需要后續(xù)治療,。在這種情況下,，如果有可能可行PET/CT掃描，或盆腹部CT或MRI掃描以及胸部影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估疾病的范圍,。后續(xù)的治療方案是根據(jù)病理和影像學(xué)檢查結(jié)果制定的,。盡管意外的單純子宮切除術(shù)后放療已證明有益，但這類患者即使是PORT后的結(jié)局依然很差,，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為49%,，因此，通常需加上同期放化療（CCRT）,。

在有專業(yè)技術(shù)的中心,，這些患者中有些可能適合再次開腹行宮旁切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。再次手術(shù)因之前手術(shù)所造成的瘢痕形成,、粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變而具有挑戰(zhàn)性,，然而，確實(shí)有可能行根治性手術(shù),，并評(píng)估是否需要輔助CCRT,。

在一項(xiàng)對(duì)17項(xiàng)隨訪經(jīng)治宮頸癌患者的回顧性研究的系統(tǒng)綜述中，初始治療后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間介于7-36個(gè)月,。因此,，治療后2-3年的密切臨床隨訪可能是重要的。常規(guī)隨訪時(shí)間推薦前2-3年每3-4個(gè)月一次,，隨后6個(gè)月一次至第五年，而后每年一次,。每次就診,，均詢問病史和臨床檢查,，以發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥和性心理病率（morbidity），并評(píng)估復(fù)發(fā)性病變,。