第三章,、陽明病

第二節(jié)陽明方證

十二、水邪實(shí)證

1,、十棗湯

【組方】：芫花,，甘遂，大戟,，大棗十枚(先煮),。上三味等分，各別搗為散,。以水一升半,，先煮大棗肥大者十枚，取八合,，去滓,，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕,，羸人服半錢,。溫服之，平旦服,。若下少病不除者,，明日更服，加半錢,。得快下利后,，糜粥自養(yǎng)。

【方解】：里熱,、水飲實(shí)證,。三物均屬下水峻藥，重用大棗制其猛烈,，并兼養(yǎng)正,，此用毒攻病的要法,。

傷寒152：太陽中風(fēng),，下利，嘔逆,，表解者,，乃可攻之,。其人漐漐汗出，發(fā)作有時,、頭痛,、心下痞硬滿、引脅下痛,、干嘔,、短氣、汗出不惡寒者,，此表解里未和也,，十棗湯主之。

【注】：太陽中風(fēng),，時汗出頭痛惡寒是有表證,，兼有下利、嘔逆,，先用桂枝或桂枝人參湯解表,，不但表證解，即下利,、嘔逆亦當(dāng)治,。「表解者，乃可攻之」,，并不是說「下利嘔逆」用十棗湯「攻之」,，而是太陽病除了上述證外還兼有十棗湯證。服桂枝湯后剩下十棗湯證了,，「汗出不惡寒」是表解,，「發(fā)作有時、頭痛（十棗湯證也有頭痛）,、心下痞硬滿,、引脅下痛、干嘔,、短氣」,，但沒有下利嘔逆了，這就是本條講的十棗湯證,，為水飲盤據(jù)心胸不去,，表雖解而里未和，水邪實(shí)之陽明?。ㄓ袧Z漐汗出的里熱）,，這是懸飲。與結(jié)胸的差別在于熱像不嚴(yán)重,。所以利水就可以,。十棗湯主之（胡老指出腹水也可以用）,。

馮世倫先生將其歸于陽明，但其病位也涉及少陽脅下痛,，而主證在陽明,，所以有老師認(rèn)為可以跨屬陽明、陽明少陽,。

大戟,、芫花、甘遂集瀉水之大成,，一舉大小便齊下,。大戟、芫花,、甘遂都是下水的毒藥,，，很峻烈,，方子里加上十個大棗來制約它們,，使它們只祛邪而不傷正，「保胃氣,，存津液」,，然后才能夠「陰陽自和」。這個方子不可加甘草,、人參,、黃芪。因?yàn)榇箨?、芫花,、甘遂是三員猛將，用甘草,、人參,、黃芪一扯后腿，補(bǔ)而不能補(bǔ),，瀉而不能瀉,。此外，如此峻烈的攻邪,，只能在「表解」情況下才能用,。大棗可多用，不限于10枚,，用上半斤,、一斤都行。可改湯劑,，先煮大棗，芫花,、甘遂,、大戟，都用8-12克,，煮后少少吃,。

這個方對肝炎腹水、胸水使用都有效,。

金匱·痰飲咳嗽病21：脈沉而弦者,，懸飲內(nèi)痛。

金匱·痰飲咳嗽病22：懸飲內(nèi)痛,。病懸飲者,，十棗湯主之。

【注】：這兩條是一條,，應(yīng)當(dāng)合起來,。

先簡要敘述四飲。痰飲是在胃腸之間的飲,。懸飲在肋下咳嗽就痛的飲,。溢飲飲在四肢體表，該汗不能汗而有飲,。支飲則咳逆波及到肺短氣吐沫,。兩條合起來就是：「脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛,，十棗湯主之」,。十棗湯主之。

上條152太陽病中風(fēng)的過程當(dāng)中,，繼發(fā)了懸飲,。

這條繼續(xù)，懸飲脈沉而弦,，沉主水（里）,，弦又牽引肋下痛（少陽），還有牽引咳,。這是個實(shí)證,，十棗湯主之。

金匱·痰飲咳嗽病33：夫有支飲家,，咳煩,，胸中痛者，不卒死,，至一百日,，或一歲,，宜十棗湯。

【注】：這條談支飲了,。宿有支飲的患者,，咳嗽胸中痛者（波及到肺），雖至百日或一歲若不卒死,，即宜十棗湯主之,。臨床常以本方治腹水、胸水屢驗(yàn),，尤于胸水更有捷效,。不過藥味用量和煎服法有所改變，即先煮大棗一斤,，用大砂鍋煮爛去皮核,，內(nèi)芫花、甘遂,、大戟各9克,，上火再煮少時，去滓,，每服一小匙,，一日4-5次，得快下,，停后服,。病不除，明日再續(xù)服,。此法穩(wěn)妥,，于人無傷。

2,、己椒藶黃丸

【組方】：防己,，椒目，葶藶熬,，大黃各一兩,。右四味，末之,，蜜丸如梧子大,。先食飲服一丸，日三服,，稍增,，口中有津液。渴者,，加芒硝半兩,。

【參考】：改湯劑，上四味各10克,。

【方解】：里熱,、痰飲致腹水證。三藥均屬驅(qū)飲逐水之品,，伍以大黃,，故治腹中有水飲,、二便不利者,。本方亦可作煎劑。

金匱·痰飲咳嗽病29：腹?jié)M,，口舌干燥,，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之,。

【注】：腹部滿,，可虛可實(shí)，口舌干燥,，或有熱或津液虛,，單憑此兩點(diǎn)還不能判斷為腸間有水氣，當(dāng)還有其他癥狀,，比如小便不利,，脈沉，等等水飲表現(xiàn),，這樣綜合起來判斷是腸間有水氣,，此水氣是死水廢水，不能為身體利用以化生津液,，此時當(dāng)用己椒藶黃丸治療,。這個治腹水。

防己,、椒目,、葶藶全是利尿之藥，與大黃配伍,，水不僅從小便走,，也從大便瀉下。也是大小便齊下,。所以若大便干,，這個方子也很好。大黃不僅利大便也利小便，所以服藥后尿特別黃,。大黃重用走大便,，輕用走小便，這是控制大黃量的竅門,。無論什么腹水,，都可以用這個組方。正因?yàn)檫@個組方特別實(shí)用,，可以改丸為湯,，諸藥各10g，大黃酌量,。若燥結(jié)厲害,，大黃用10g，輕者6g,。方子說明中「口中有津液,，渴者加芒硝半兩」是后人添的蛇足。

二便不利的腹水證,，如腹?jié)M,、腸鳴、便干者,，有用本方的機(jī)會,。本方與大柴胡湯合方治肝硬化腹水有捷效。

聯(lián)系一下,，己椒藶黃丸治水熱結(jié)于下焦,，通利水道利大小便。防己黃芪湯治風(fēng)水在表,，逐皮間風(fēng)水,。大陷胸湯水熱互結(jié)在上焦且以熱為主。豬苓湯水熱互結(jié)在下焦,，但熱癥比已椒藶黃丸更甚,。

3、葶藶大棗瀉肺湯

【組方】：葶藶熬令黃色,，搗丸如彈丸大,，大棗十二枚。右先以水三升,，煮棗取二升,，去棗，內(nèi)葶藶,，煮取一升,，頓服,。

【方解】：里熱、水飲證,。葶藶,，味辛寒，主癥瘕積聚結(jié)氣,，飲食寒熱,，破堅逐邪，通利水道,，清熱下水消痰,。服用棗湯是因毒藥攻病、勿使傷正的配伍,。見于咳喘,、吐黃濃痰偏實(shí)熱證者，如胸膜炎等癥,。

金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣11：肺癰,，喘不得臥,，葶藶大棗瀉肺湯主之,。

金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣15：肺癰胸滿脹，一身面目浮腫,，鼻塞清涕出,，不聞香臭酸辛，咳逆上氣,，喘鳴迫塞,，葶藶大棗瀉肺湯主之。

【注】：肺癰,，喘的厲害,，「不得臥」是指程度，粘痰雍盛,。條文中的「肺癰」,，是指肺癰也好，不是肺癰也好,，乃膿尚未成,，但也為熱實(shí)證，葶藶大棗瀉肺湯主之,。

葶藶大棗瀉肺湯祛痰為主,。葶藶不但能夠下痰，還能治咳嗽,。葶藶不像甘遂大戟芫花有毒,，但也是峻下藥,，用的時候要配大棗。不僅肺癰,，其它的咳逆上氣在痰粘壅盛而不得臥時,，就能用葶藶大棗瀉肺湯。吐膿的時候,，這個方子就不要用了,，而用桔梗湯，桔梗就是北方咸菜中的「狗寶」,。

從金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣15「鼻塞清涕出」,、「咳逆上氣」看出，應(yīng)該也有點(diǎn)表證,。我們很容易忽略表證,，尤其是當(dāng)癥狀不甚明顯時。表證應(yīng)該是傷寒體系最重視的,。表是人體最廣闊的部位,，也是祛邪最首要最便捷的途徑。所以像這個方證,，把它定位陽明,，卻應(yīng)當(dāng)同時注意它有利解表，有點(diǎn)「橫跨陽明和陽明太陽,、以陽明為主」的意思,。葶藶性味辛苦寒，其辛多少有點(diǎn)利于解表,。再如「太陽中熱,，汗出惡寒身熱而渴，白虎加人參湯主之」,，也有表證在,，但方子乍看沒有解表藥，細(xì)看才知石膏辛寒,，就能解表,。本草稱石膏主治中風(fēng)寒熱，名醫(yī)別錄稱其解肌發(fā)汗,，即是明證,。

金匱·痰飲咳嗽27、支飲不得息,，葶藶大棗瀉肺湯主之,。

【注】：支飲，痰飲壓迫肺,，呼吸困難,，這有點(diǎn)急迫,。可和小半夏湯對比,。小半夏湯主要是治嘔,，雖然心下也有支飲。見金匱·痰飲咳嗽28：「嘔家本渴,，渴者為欲解,，今反不渴，心下有支飲故也,，小半夏湯主之,。」這條就不能用小半夏湯,，這條急迫,，水飲上沖，得用葶藶大棗瀉肺湯主之,。葶藶走上,，治所謂「肺水」，對上氣,、祛痰,、止咳都很有效。葶藶大棗瀉肺湯也是針對水邪實(shí)證的下法,，故屬陽明,，但也涉及表的方面,。葶藶苦辛,，苦能降逆，辛能解表,。

4,、牡蠣澤瀉散

【組方】：牡蠣(熬)，澤瀉,，蜀漆(暖水洗,，去腥)，葶藶子(熬),，商陸根(熬),，海藻(洗，去咸),，栝樓根各等分,。上七味，異搗,，下篩為散,，更于臼中治之,，白飲和服方寸匕，日三服,。小便利,，止后服。

【方解】：里熱,、水氣證,。牡蠣栝蔞潤燥止渴，余皆逐水利尿之品,，故此治水腫,、渴而小便不利者。本方證主：浮腫,、小便不利而口渴者,。本方可見于腎小球腎炎、腎盂腎炎,、急性膀胱炎,、黏液性水腫、肝硬化腹水,、胸膜炎,、腹膜炎、心源性水腫等,。

傷寒395：大病瘥后,，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之,。

【注】：大病瘥后,，由于代謝沒有恢復(fù)，吸收不好或者小便排泄不夠,，有停飲,，造成腰以下有水氣浮腫。腰以上腫當(dāng)發(fā)汗,，腰以下腫當(dāng)利小便,。本條牡蠣澤瀉散是利尿。從組方看還應(yīng)有熱,、有渴,，用了瓜蔞、牡蠣,，潤燥止渴,。其他四味藥都祛水利尿，澤瀉,，蜀漆,，葶藶子,，海藻，商陸根都祛水,，因此亦應(yīng)有小便不利,。

方中蜀漆為常山之苗，可用常山代替,，胡老說商陸有毒,，可用木防己代替。

橫向比較一下,。五苓散也利尿,，也治療渴，但有水飲氣上沖（頭暈,，心悸）,，有脈浮、微熱等癥狀,，治療里有停水,、表熱不解者；而牡蠣澤瀉散沒有表證,。豬苓湯也利尿,，但沒有腰以下水氣的腫，主要用于小便不利而有發(fā)炎（泌尿系感染）者,。防己茯苓湯治療皮水四肢腫,，有氣上沖導(dǎo)致四肢聶聶動表也虛者。