傷寒論,、金匱要略自學課程錄（39）

第三章,、陽明病

第二節(jié)陽明方證

十一、陽明結(jié)胸

【曹穎甫大陷胸湯案】（原文刪去可有可無文字）：「陳姓孩年十四,，一日忽得病,，脈宏大，大熱,，口干,，自汗，右足不得伸屈,?？陔m渴，終日不欲飲水,，胸部悶極如塞,，未見痞硬，按之似痛，不脹不硬,，大便五日未通,。大陷胸湯與之。翌日,，燥屎與痰涎先后俱下,，已安適矣。承氣湯能去下燥,，不能去上膈之痰,，故有按之不硬之結(jié)胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之,?！?/span>

曹氏此案極易判為少陽陽明并病?！感夭繍灅O如塞」與「胸協(xié)苦滿」互詞也,，當含少陽。余皆陽明也,。若辯為少陽陽明并病,，又考慮「右足不得伸屈」，故當與大柴胡合芍藥甘草可也,。

但曹氏卻辯為陽明結(jié)胸,，是重視「口雖渴，終日不欲飲水,，胸部悶極如塞」,，這是熱與水結(jié)互結(jié)于胸也。由此可見,，實際病案,，常常并不典型。而且,，以脈定方有時也不可靠?？梢娹q證之「辯」一字非同小可也,。

傷寒136：傷寒十余日，熱結(jié)在里,，復往來寒熱者,，與大柴胡湯；但結(jié)胸,，無大熱者,，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之,。

【注】：這條是自發(fā)性結(jié)胸,，不是因為「病發(fā)于陽下之太早」。還講解大陷胸湯和大柴胡湯的區(qū)別,。

「傷寒十余日」（題首傷寒,，仲景論廣），從日期上說太陽病十余日一般傳里,，條文講「熱結(jié)在里」,，指已經(jīng)有里熱的證據(jù)了，有陽明證了,。如果同時有「往來寒熱」,，也有少陽證，則是少陽陽明并病,。因此即使有結(jié)胸的脈出現(xiàn)也判斷不是結(jié)胸,，宜與大柴胡湯，或者大柴胡加石膏,。

如果不往來寒熱（沒有半表里之熱）,，而「但結(jié)胸無大熱」、「但頭微汗出」（也不像大承氣湯證蒸蒸汗出的大熱）,，因知不只是熱結(jié)在里,，并亦有水相結(jié)在胸脅，氣不得旁達,，所以熱不外現(xiàn),。熱從里往上沖，不能往旁邊散,，只是腦袋微微出汗,，這是有結(jié)胸的癥候。

聯(lián)系曹穎甫醫(yī)案,，并沒有結(jié)胸的脈,，而是「脈宏大」，有「胸部悶極如塞」,，好像是「胸脅苦滿」的少陽證,，但因「口干卻終日不欲飲」否定了少陽肯定了結(jié)胸，這是沒有結(jié)胸脈的結(jié)胸,，說明不要把脈絕對化,。辯證之難，有時候真的難于上青天,。

回到條文,?！复笙菪販髦埂４耸龃笙菪販C與大柴胡證和大承氣湯證的鑒別法,，甚關(guān)重要,。讀傷寒論條文，必須每個字仔細琢磨推敲,，不放過每個字,，不能囫圇吞棗。

因此張仲景等于擺出,，大陷胸湯證與大柴胡證,、大承氣湯證的區(qū)別，這是甚關(guān)重要的,。結(jié)胸沒有往來寒熱的少陽柴胡證,，二者可能都涉及「胸脅」，但大陷胸湯證與柴胡證胸脅苦滿不同,，還有中間心下硬滿,，胸也滿，按之石硬,，它可能波及于腹,、波及于「胸脅」，但畢竟與大柴胡湯證有區(qū)別,。

與大承氣也不同,，結(jié)胸「無大熱」，但頭微汗出（不似大承湯證的蒸蒸汗出）,，因知不只是熱結(jié)在里,，并亦有水相結(jié)在胸脅，氣不得旁達,，所以熱不外現(xiàn),。熱從里往上沖，不能往旁邊散,，只是腦袋微微出汗,，這是結(jié)胸的癥候。

不過,，又要提到曹氏醫(yī)案,，是結(jié)胸與承氣證（至少是小承氣）并存，故有「大熱,、自汗」，而這條「無大熱」,。學習條文,，是知「?！梗瑢W習醫(yī)案,，需知「變」,。知常難，知變更難,，但知常畢竟要容易一些,，而且是基礎(chǔ)。

這條特別提出「水」「結(jié)在胸脅」,，特別注意兩個字,，一是「脅」，一是「水」,?！该{」者說明結(jié)胸范圍大，往往會誤判為少陽,?！杆拐卟粌H有里熱也，也是把結(jié)胸定位于里的重要標志,。

還是以昨天曹案為例,，若不是「口渴不欲飲」，就會忽視有「水」結(jié),，忽視有水結(jié)就會因涉及「脅」的部位以及沒有「脈促」而判到少陽陽明并病,，判到少陽陽明就會使用大柴胡的「和」法，使用大柴胡就可能解決不了結(jié)胸,，這是一連串相關(guān)的問題,。而大師就是大師，曹穎甫洞察了這一切,。

前面135條主要強調(diào)「熱」結(jié),，這條特地強調(diào)「水」結(jié)，于是有對曹氏醫(yī)案的注家認為要區(qū)分熱為主還是水為主,，其實沒有必要,，結(jié)胸都是熱與水的實結(jié)，不必如此區(qū)分誰為主誰為次,。

傷寒149：傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具,，而以他藥下之,，柴胡證仍在者，復與柴胡湯,，此雖已下之,，不為逆,，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之,；但滿而不痛者,，此為痞。柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯,。

【注】：這條好，把大陷胸湯,、柴胡湯,、半夏瀉心湯聯(lián)系起來比較。和136條都是特別重要的條文,。

「傷寒五六日」,，仲景論廣，不要以為是太陽傷寒證,，也可能是太陽中風證,。太陽病到五六日是去表內(nèi)傳的時候了，136條說「十余日」,，這條特地說「五六日」,，是為了說明這條是入少陽，那條是入陽明,，其實日期數(shù)是相對的,，不必呆板地看。不過從日期數(shù)上也看出,，仲景說病向里傳,，更多是表向半表里，再向里,，而不是內(nèi)經(jīng)說的太陽傳陽明再傳少陽,，而且一日一傳，你看,，是五六日,、十余日。

「嘔而發(fā)熱」,，則確定為傳半表里少陽,，小柴胡湯證已備（柴胡四證但見一證便是）。需要進一步說明,，嘔也有許多情況,。若單嘔無熱,，則不是柴胡證,，是有太陰停飲的小半夏湯證,；若無熱嘔而頭痛，則可能是太陰吳茱萸證,；陽明胃家實也有嘔的可能,；「嘔而發(fā)熱」，才是小柴胡證,，這個「熱」是半表里之熱,，這些地方非搞清楚不可。而有的醫(yī)生不懂這些很細致的地方,。

少陽又有點里實,，可以用大柴胡，而不能用承氣,，可是有醫(yī)生偏用承氣去下之,，這是「胡涂醫(yī)亂用胡狼藥」了。下之后,，假若柴胡證還在者,，得趕快改正錯誤，可復與小柴胡湯,，不過其人服了柴胡也必定蒸蒸而振,，亦即出現(xiàn)所謂戰(zhàn)汗的瞑眩狀態(tài)，遂即發(fā)熱汗出而解,，這是因為畢竟前面用下法錯誤,，使人虛弱的緣故。假若下后心下滿而硬痛者,，則已成陽明結(jié)胸,，宜以大陷胸湯主之。若只心滿而不痛者,，則為留在半表里的痞（不是前面三黃瀉心湯的陽明熱痞）,，這就不能續(xù)用柴胡湯了，而是出現(xiàn)上熱下寒,，進厥陰了,，宜半夏瀉心湯。

這里提出小柴胡湯證,、大陷胸湯證,、半夏瀉心湯證的鑒別法，亦宜細研,。

柴胡證是「脅滿」,，在兩側(cè)不是心下,。大陷胸湯證，心下滿而硬痛,，也包含有「脅」,，而且有時面積很大。半夏瀉心湯證只是心下虛性硬滿而不痛,。心下虛性硬滿,，是人參證。也有邪熱內(nèi)陷,，是胃虛邪湊,，故組方里面有黃芩、黃連,。

半夏瀉心湯組成,，半夏、黃芩,、人參,、干姜、甘草,、黃連,、大棗。胃虛心下硬,，有邪,，客邪之氣都往胃上去，所以用黃芩,、黃連去熱邪,。半夏、干姜止嘔,。人參合甘草大棗健胃安中,。人參的使用，非得有心下痞硬不可,，只是心下熱痞不用人參,。半夏和干姜辛溫，也都去水,，不光有熱,，同時有停飲，里頭有滲水聲,，有腹中雷鳴,，或有大便塘泄，在這條只是提一個心下滿，不是全證,。全證：或有嘔,，心下痞硬，腹鳴,，或塘泄,。對胃腸功能紊亂常用。如果不溏泄,，則可以將干姜改生姜,。

2、大陷胸丸

【組方】：大黃半斤,，葶藶子半升(30克)，芒硝半升（60克）,，杏仁半升(去皮尖,熬黑)。上四味,，搗篩二味,，內(nèi)杏仁，芒硝,，合研如脂,，和散。取如彈丸一枚,，別搗甘遂末末一錢匕,，白蜜二合，水二升,，煮取一升,，溫頓服之，一宿乃下,。如不下,，更服，取下為效,。禁如藥法,。

【參考】：大黃24克，芒硝30克,，葶藶子18克,，杏仁18克。

【方解】：里熱,、水飲證,。大陷胸湯加葶藶、杏仁，驅(qū)逐水飲當更有力,。但服量較小,，且合蜜煎，較之湯劑則攻下力緩矣,。結(jié)胸證亦不是特定的一種病,，而是指具有一定特征的證項背強如柔痙狀，為水飲郁結(jié)劇甚的結(jié)果,，因此成結(jié)胸證,，若熱多痛劇者，宜大陷胸湯,；若水多痛輕者,，宜大陷胸丸。

歌曰：大陷胸丸本于湯,，再加葶藶杏仁幫,。驅(qū)水逐飲力更大，合蜜煎服攻不狂,。

傷寒131：病發(fā)于陽,，而反下之，熱入因作結(jié)胸,，病發(fā)于陰,，而反下之，因作痞也,。所以成結(jié)胸者,，以下之太早故也。結(jié)胸者,，項亦強,，如柔痙狀，下之則和,，宜大陷胸丸,。

【注】：太陽病下之太早虛其里，熱入與水結(jié)容易成結(jié)胸,。陰病下之成痞塊（即臟結(jié),，非心下痞）。陰證理無下法,，故不以遲早論,。

結(jié)胸者，因邪充實胸膈,，不但心下硬滿,，而且也現(xiàn)項背強急,，如柔痙狀，這是水熱郁結(jié)的部位較高的結(jié)果,。結(jié)胸證若熱多痛劇者,，宜大陷胸湯；若水多痛輕者,，宜大陷胸丸,，此于二方藥物的組成亦可知之。

從病較輕角度用丸,。還有考慮病位較上的因素,，才產(chǎn)生頸項拘急，類同柔痙現(xiàn)象,。其范圍也比前面大陷胸湯的小,，自然程度也會輕些。柔痙有表證,，用桂枝栝樓湯,。結(jié)胸在里，用下法瀉熱去水,。因下的路線長，需緩下,，才能充份將水熱邪氣逐下,，用陷胸湯太急反而不能充份。故從病輕以及病位高兩方面考慮都適合用丸,。蜜制甘遂毒性,，同時也甘緩。

3,、小陷胸湯

【組方】：黃連一兩,，半夏半升(65克)，栝樓實大者一枚（約80克）,。上三味,，以水六升，先煮栝樓,，取三升,，去滓，內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫三服,。

【方解】：里痰熱證,。瓜萎、半夏開胸逐水。黃連除熱解煩,，故此治飲與熱結(jié),、胸脅脹滿、心下按之痛或痰咳煩熱者,。

歌曰：小陷胸湯用黃連,，解除心熱又除煩。瓜蔞半夏降痰氣,，除卻胸痹心下滿,。

傷寒138：小結(jié)胸病，正在心下,，按之則痛,，脈浮滑者,，小陷胸湯主之,。

【注】：小結(jié)胸正在心下，面結(jié)的小,，結(jié)的也不深,，按之才痛，不按不痛,，脈浮滑者,，病結(jié)的比較淺。用小陷胸湯,。

小結(jié)胸湯與大結(jié)胸湯的方藥相比,，黃連瀉熱弱于大黃與芒硝的配合，半夏降水輕于甘遂的峻猛,，栝萎實（不是瓜簍仁,，注意量特別重）散降力量也小于芒硝的軟堅泄實。所以該用大陷胸湯時用小陷胸湯則力度不夠,，會延誤病機,；而小結(jié)胸病誤用大陷胸湯則會過度治療。故雖同為結(jié)胸病,，但證的輕重緩急不同,，需仔細辨證。這個藥輕,。治咳喘寬胸祛痰可以用,，但是得有熱。但是瓜簍少用效率不大,。

本方的應(yīng)用并不限于小結(jié)胸證,，凡胸隔滿悶,、痰嗽煩熱、按之心下有結(jié)痛感者,，即可用之,。