第三章,、陽明病

第二節(jié)陽明方證

三、陽明濕熱致黃

前面太陽學過,，如果脈浮有表證,，發(fā)熱、惡風,、自汗出的發(fā)黃,，當用桂枝加黃芪湯,；若有表證發(fā)黃無汗，用千金麻黃醇酒湯（太陽）,。有表證的黃疸比較少見?，F(xiàn)在學習陽明病的黃疸。

1,、茵陳蒿湯

【組方】：茵陳蒿六兩,，梔子十四枚(22克)，大黃二兩,。上三味,，以水一斗二升，先煮茵陳,，減六升,，內(nèi)二味，煮取三升,，去滓,，分三服。小便當利,。尿如皂莢汁狀,，色正赤，一宿腹減,，黃從小便去也,。

【方解】：里濕熱致黃證。茵陳蒿除濕解熱,，與梔子協(xié)力以祛黃除煩,，伍以通便的大黃，故治黃疸證,、煩躁,、小便不利而大便難者。

歌曰：茵陳蒿湯治陽黃,，瘀熱在里濕邪強,。梔子祛黃又除煩，瀉下通便靠大黃,。

傷寒236：陽明病,，發(fā)熱、汗出者,，此為熱越,，不能發(fā)黃也。但頭汗出,，身無汗,，劑頸而還,，小便不利，渴引水漿者,，此為瘀熱在里,，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之,。

【注】：從病機上看,，首先有「里熱」（發(fā)熱汗出、渴引水漿）,，其次有「濕」（但頭汗出,，身無汗，劑頸而還,，小便不利,，濕熱郁于里）。我們知道,，在「里熱」前提下,，陽明病已經(jīng)定位了。濕熱郁于里,，古人認為「必」發(fā)黃,。「必」,，往往之意,。

但胡老指出，黃疸的根本原因在于肝膽,，特別是膽道不通,，不過陽明黃疸也確實伴有濕熱、小便不通,，古人用茵陳蒿湯去熱去濕利小便的這種治療也行之有效。因此,，對這種治療是應(yīng)當肯定的,，而對黃疸的解釋，濕熱與膽道不通的關(guān)系,，以及茵陳蒿的藥理也需進一步研究,。

傷寒260：傷寒七八日，身黃如橘子色,，小便不利,，腹微滿者，茵陳蒿湯主之,。

【注】：傷寒,，這條是仲景廣論,。太陽病七八日已經(jīng)進入陽明了，簡單提一下「小便不利」,，詳細情況如同236條都說了,， 濕熱造成了黃疸，而且同時有「腹微滿」,，大便也有點實,，二便均不利。也用茵陳蒿湯,，它不僅解黃疸,，也順便有通便作用，因為它里面有大黃,。

金匱·黃疸病13：谷疸之為病,，寒熱不食，食即頭眩,，心胸不安,，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之,。

【注】：按照金匱的意見,，從生活原因出發(fā)來分析黃疸，有谷疸,、酒黃疸,、女勞疸三種。與吃飯積食,、貪酒,、貪色都有關(guān)。這條談谷黃疸,，與吃飯有關(guān),。

谷疸又分兩種，一種胃熱能吃,，而脾虛停濕不能化谷,。停濕又發(fā)生蘊熱，如果又小便不利,，也滿足發(fā)生黃疸的條件,。另一種胃有停水，食難用飽,，腹部也脹滿,。若小便難，也產(chǎn)生既濕又熱的情況,，也是欲作谷疸的趨勢,。這兩種都叫「谷疸」,。

谷疸初作，亦似外感而發(fā)寒熱,，而濕和熱并不顯,，容易當感冒治，當然這樣治不能說是錯誤,，但治著治著,，接下來濕熱發(fā)生作用了，就發(fā)黃了,。因里有濕熱,，故不欲食，食則助濕動熱,，故食即頭眩,、心胸不安、久久發(fā)黃而為谷疸,。宜以茵陳蒿湯主之,。茵陳篙湯非常平穩(wěn)。若煩得厲害增加梔子用量,。

本條所述,，胡老認為頗似急性黃疸型肝炎證治。不過此病單用本方的機會較少,，若有柴胡證,，如腹痛而嘔、心下急迫又有黃疸,，再如黃疸型肝炎胸脅滿疼,，用大柴胡湯配茵陳蒿湯。如果僅僅腹痛而嘔,、沒有心下急迫,，用小柴胡加茵陳篙湯。如果脈浮,、有汗,、煩渴又有黃疸，這是兼有五苓散證,，可以用五苓散加茵陳篙湯。

茵陳篙湯這個組方,，其應(yīng)用可以跨越較廣,，不應(yīng)受陽明限死。

2,、梔子大黃湯

【組方】：梔子十四枚（22克）,，大黃一兩,，枳實五枚（72克），豉一升（40克）,。右四味,，以水六升，煮取二升,，分溫三服,。

【方解】：里濕熱、氣滯致黃證,。此于梔子豉湯加枳實大黃,，當治梔子豉湯方證而腹脹滿、大便難者,。

傷寒393：大病瘥后,，勞復(fù)者，枳實梔子豉湯主之,。若有宿食者,，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈,。

【注】：大病好了后,，不善攝生，因使病復(fù),，外無寒熱,，而只心中懊憹、心下脹滿者,，當可以枳實梔子豉湯主之,。若有宿食、大便不通者,，那是食勞了,，宜加大黃（6克即可）即梔子大黃湯服之即愈。

金匱·黃疸病15：酒黃疸,，心中懊憹,，或熱痛，梔子大黃湯主之,。

【注】：茵陳蒿湯偏于小便不利,、腹微滿這種情況。如果心中懊憹或熱痛,，熱相比小便不利還要突出,，像酒黃疸這方面就比較明顯，可用梔子大黃湯主之。梔子,、豉解煩解熱,，枳實消脹去滿。梔子大黃湯偏于熱煩重,、甚至痛,。如果小便不利、腹微滿證與煩躁的熱證并重,，茵陳篙湯與梔子大黃湯可以合用,。

3、大黃硝石湯

【組方】：大黃,，黃柏,，硝石各四兩，梔子十五枚（23克）,。右四味,，以水六升，煮取二升,，去滓,，內(nèi)硝，更煮取一升,，頓服,。

【方解】:里濕熱、里實致黃證,。此方以大黃為主,，下濕熱除脹滿，也去黃,。硝石,，常用為芒硝，輔助大黃瀉除實熱,。黃柏,，也可去黃瀉熱，主要是下焦之熱,。梔子可利小便,，又去小腸之火，去熱解煩,。故治黃疸證,、里實有熱、二便不利者,。

歌曰：大黃硝石善祛黃,，梔子黃柏挑大梁,。二便不利里有熱，陽明里實用本方,。

金匱·黃疸病19：黃疸，腹?jié)M,、小便不利而赤,、自汗出，此為表和里實,，當下之,，宜大黃硝石湯。

【注】：黃疸,，如果小便不利而赤,，是里熱厲害。腹又滿,，是里實,。自汗出，也是里熱表現(xiàn),。里面熱實,，當以大黃硝石湯下之。這個組方比梔子大黃湯,、茵陳蒿湯都重,。既有大黃又用硝石，既有梔子又用黃柏,。比較一下,，茵陳蒿湯最平穩(wěn)，偏于利小便,，梔子大黃湯稍重,，偏于治熱，大黃硝石湯最重,，也偏于治熱,。如果小便特別不利，這個方也可以加茵陳蒿湯,，就特別重了,。

4、豬膏發(fā)煎方

【組方】：豬膏半斤,，亂發(fā)如雞子大三枚,。右二味，和膏中煎之,，發(fā)消藥成,。分再服，病從小便出。

【方解】：里濕熱,、里實致黃證,。豬膏潤燥通便，亂發(fā)利尿,，故適用于里熱黃疸,、大便難而小便不利者。

金匱·黃疸病17：諸黃,，豬膏發(fā)煎主之,。

【注】：諸黃以一方主之不合理，可能有脫簡,。黃疸,，大便干，是內(nèi)有燥熱,，豬膏發(fā)煎主之,。豬膏就是豬油，味甘微寒,，潤燥解熱通便,。頭發(fā)別名血余碳，味苦溫,，利尿通利水道,，也去瘀。合起來,，潤燥通二便,。此時應(yīng)該大便有點干硬，小便黃赤,，或小便不利而導(dǎo)致腹?jié)M,，但沒有汗出或膽語，并沒到里實到嚴厲地步,，故不用含有大黃攻實的方子,。

金匱·婦人雜病22：胃氣下泄，陰吹而正喧,，此谷氣之實也,，豬膏發(fā)煎導(dǎo)之。

【注】：胃氣下泄,，就是中氣下陷,，胃氣不足，氣外泄,，津液也少,。就「陰吹」而言乃虛證,，光吃下藥不行，用豬膏發(fā)煎主之,。這個組方對于大便干而又不方便用下法時可以用,，

5、硝石礬石散

【組方】：硝石,，礬石,，等分為散。以大麥粥汁和服方寸匕（2克）,，日三服，病隨大小便去,，小便正黃,，大便正黑，是候也,。

【方解】：里熱,、血瘀致黃證。硝石,、礬石下熱之力多,，祛瘀之力少，故宜于黑疸熱甚而瘀血輕者,。若瘀血重者,，當于抵當湯丸中求之，恐非此方所能治也,。

金匱·黃疸2：趺陽脈緊而數(shù),，數(shù)則為熱，熱則消谷,，緊則為寒,，食即為滿。尺脈浮為傷腎,，趺陽脈緊為傷脾,。風寒相摶，食谷即眩,，谷氣不消,，胃中苦濁，濁氣下流,，小便不通,，陰被其寒，熱流膀胱,，身體盡黃,，名曰谷疸,。額上黑，微汗出,，手足中熱,，薄暮即發(fā)，膀胱急,，小便自利,，名曰女勞疸，腹如水狀不治,。心中懊憹而熱,，不能食，時欲吐,，名曰酒疸,。

【注】：女勞疸，胡老認為有幾個要點,。一是日晡所發(fā)熱,，象是陽明病的熱，但卻反惡寒,，額上黑,，足下熱，是虛的緣故,，熱在下焦,。二是一身盡黃，膀胱急,，小便自利,，少腹?jié)M，腹如水狀,，大便黑,，從《傷寒論》知道這是瘀血。

女勞疸若腹?jié)M者,，是腎氣已敗,，難治療。若其人如狂,，用抵擋湯,。若其人不如狂，硝石礬石散主之,。礬石去濕祛熱,，同時也輕微去瘀，硝石就是芒硝,，下熱,。如果病勢不太嚴重,，也可用黃芪建中湯，黃芪是黃色藥,，也去黃,。這個組方其實是桂枝湯倍芍藥加膠飴、黃芪,。

【思考】：所學五個方證皆與黃疸病相關(guān),，皆與里熱相關(guān)，此熱或與濕相結(jié),，或與瘀血相結(jié),，或結(jié)而成實，或熱而兼虛,，總體來說以實證為主,，所以治法以清熱為主，兼以下實化瘀,。以下是有的講課老師提出，這五個方證如何分類的一種意見：

茵陳蒿湯證乃濕熱蘊結(jié)于里,，病在陽明,；梔子大黃湯證亦屬濕熱互結(jié)，但病在少陽陽明（方中包含梔子豉湯和一半承氣湯,，梔子豉湯是少陽方證）,；大黃硝石湯證乃熱實于里，病在少陽陽明（方中包含梔子柏皮湯和一半承氣湯）,；豬膏發(fā)煎湯證乃熱久傷津而成之虛熱證,，病在陽明，雖有里熱實但津液虛故不可攻下,；硝石礬石散證乃瘀血在里,，病在陽明。后兩證皆為熱久不治而轉(zhuǎn)成的慢性病,，久病必虛,，故只可緩圖，不可強攻,。

這個意見供討論參考,。