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第三章,、陽(yáng)明病 第一節(jié)無(wú)方證條文 傷寒189：陽(yáng)明中風(fēng),，口苦咽干,，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒,，脈浮而緊,。若下之，則腹?jié)M,，小便難也,。 【注】：與38條互參，38條是發(fā)熱惡寒脈浮緊無(wú)汗而煩,，這條又多了「口苦咽干」,，當(dāng)然也有煩，腹?jié)M而喘,，是由于陽(yáng)明病實(shí)于里向上壓迫發(fā)生的喘,。盡管有里實(shí)之象，還沒(méi)有到用下法的時(shí)候,。若急著用下法,，引邪入里，加快里熱實(shí)步調(diào),，「則腹?jié)M」,，同時(shí)傷津液，「小便難也」,。這其實(shí)就是太陽(yáng)陽(yáng)明合病之大青龍證,。這條的「陽(yáng)明中風(fēng)」談的是「太陽(yáng)陽(yáng)明」。 傷寒190：陽(yáng)明病,，若能食,，名中風(fēng)，不能食,，名中寒,。 【注】：胡老認(rèn)為，能吃是有熱,，熱能化食,。古人以風(fēng)為陽(yáng)邪，陽(yáng)明病能吃叫中風(fēng),。不能食,，是因?yàn)槲柑撏Ｋ院?，所以叫中寒,。需注意，?yáng)明里實(shí),，光能吃不能拉,，實(shí)到一定程度也就不能吃,，這就不是中寒了。 在太陽(yáng)篇說(shuō)過(guò),，陽(yáng)明有兩條題首「陽(yáng)明中風(fēng)」的條文,。189條指「太陽(yáng)陽(yáng)明」，231條指「少陽(yáng)陽(yáng)明」,。而這條提出個(gè)「中寒」,，陽(yáng)明病又同時(shí)胃虛，可見(jiàn)里病是復(fù)雜多變的,?！钢泻梗膊灰欢ㄓ忻黠@的寒,，只是夾胃虛,，仍然是陽(yáng)明，也有真有寒,，這就是陽(yáng)明太陰并病了,。 傷寒191：陽(yáng)明病，若中寒者,，不能食,，小便不利，手足濈然汗出,，此欲作固瘕,。必大便初硬后溏。所以然者,，以胃中冷,，水谷不別故也。 【注】：繼續(xù)討論上條提出的問(wèn)題,。開(kāi)始能吃,，說(shuō)明里有熱，里面實(shí)得厲害了就不能吃,。但「不能食」也有停水,、有寒情況。這就是「中寒」,，陽(yáng)明病如果又有停水,，屬于陽(yáng)明太陰并病。 此條重點(diǎn)：「中寒者」「胃中冷」,，有停濕停水,、不能食、小便不利,，然后手足蕺然汗出,，會(huì)導(dǎo)致大便硬,，固瘕就是指硬塊，大便初硬后溏,，溏還是和胃中停水停濕有關(guān)。 初硬后溏可能每個(gè)人都遇到過(guò),，只要一天不大便,，開(kāi)始就是硬的，難拉,，后面溏,，一沖而下。初硬,，是里熱的作用,。后溏，是停飲造成的水谷不分,。 傷寒192：陽(yáng)明病,，初欲食，小便反不利,，大便自調(diào),，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀,，奄然發(fā)狂,，濈然汗出而解。汗出而解者,，此水不勝谷氣,，與汗共并，脈緊則愈,。 【注】：「骨節(jié)疼,，翕翕如有熱狀」，說(shuō)明有表證,，而且「脈緊」可知無(wú)汗,。「初欲食」者乃胃氣強(qiáng),，有熱,，小便不利，又有點(diǎn)停水而大便自調(diào),，說(shuō)明里未實(shí),，還是應(yīng)從表而解。故這條的「陽(yáng)明病」者,，乃太陽(yáng)陽(yáng)明并病也,。汗出「發(fā)狂」（指自汗）不是壞現(xiàn)象,，是病解時(shí)伴隨的冥眩。這條胃氣強(qiáng)自解,，說(shuō)明正氣的重要性,。 傷寒194：陽(yáng)明病，不能食,，攻其熱必噦,。所以然者，胃中虛冷故也,；以其人本虛,，攻其熱必噦。 【注】：噦者,，氣逆欲吐也,。陽(yáng)明病，不能食,，可有兩種情況,，一種是胃家實(shí)滿(mǎn)，此欲食但不能食也,，二種是胃中虛冷,，甚而水飲內(nèi)停，此不欲食亦不能食也,。若屬前者,，自可以承氣湯攻之。若屬后者,，自當(dāng)以溫中去飲之法治之,。如若反其道而行之，則必氣遞欲吐也,，以其本虛,，再受攻伐，虛之已甚,，不能受物而作噦也,。 仲景于此提示后學(xué)，陽(yáng)明病不可一味攻下,，尤須謹(jǐn)慎甄別,。其中所以誤人歧途者，在胃中虛冷亦可有熱象,，口舌生瘡,，口干口渴者，亦可由胃中停水導(dǎo)致。所以本條中「攻其熱」當(dāng)是真有熱象存在,，只不過(guò)此熱乃假熱耳,。庸醫(yī)識(shí)不及此，見(jiàn)其熱,，又不能食,，即誤以為承氣湯證矣。194條其實(shí)就是191條陽(yáng)明太陰并病的討論繼續(xù),。那么,，如果有大便難怎么辦？當(dāng)用麻子仁丸一類(lèi)藥了,。 傷寒195：陽(yáng)明病，脈遲,，食難用飽,，飽則微煩頭眩，必小便難,，此欲作谷疸,。雖下之，腹?jié)M如故,。所以然者,，脈遲故也。 【注】：陽(yáng)明病,，脈遲乃與脈數(shù)相對(duì),，遲主寒，數(shù)主熱,，脈遲即胃中寒也,，當(dāng)以不能食為常。如若勉強(qiáng)進(jìn)食,，且致于飽,，則現(xiàn)微煩頭眩小便難之癥。此因胃中虛冷,，消化功能低弱,，勉強(qiáng)進(jìn)食則致胃中谷物不化，夾雜水飲停聚其中,，久而久之,，則積而化熱，以致水火互結(jié),，在上則火擾心神作煩,，水氣攻頭作眩，在下則水飲不下，小便不利,。如此濕熱蘊(yùn)積于內(nèi),，則欲身黃發(fā)疸于外矣。此時(shí)若見(jiàn)腹?jié)M有熱而攻下之,，則腹?jié)M必不能去,，乃至更甚，因其胃中虛冷更甚也,。這段仍然談的是陽(yáng)明太陰并病,。疸者身發(fā)黃也，谷疸者因谷而致疸也,，與酒疸,、女勞疸相對(duì)而言。此條重點(diǎn)亦在反復(fù)重申胃家虛不可下之戒,，然亦告誡后人飲食禁忌之重要,。人不能食而強(qiáng)食之，災(zāi)必及其身,。亦如桂枝湯后不應(yīng)食生冷肉面,，此皆身體自我保護(hù)之體現(xiàn)，醫(yī)者當(dāng)識(shí)之,，患者當(dāng)記之,。 195條的黃疸也是陽(yáng)明太陰的黃疸此種情形發(fā)生谷疸，當(dāng)用茵陳五苓之類(lèi),。 純陽(yáng)明黃疸不用承氣,，承氣是下實(shí)的。陽(yáng)明黃疸主要有1,、茵陳蒿湯,，2、梔子大黃湯,，3,、大黃硝石湯，4,、豬膏發(fā)煎方,，5、硝石礬石散,。陽(yáng)明太陰黃疸得兼考慮有飲,，比如茵陳五苓。還有太陽(yáng)黃疸,，用桂枝加黃耆,、麻黃連翹赤小豆,、千金麻黃醇酒。還有現(xiàn)其他證的用合方,，如附子理中茵陳,、柴胡合茵陳等。 傷寒196：陽(yáng)明病,，法多汗,，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者,，此以久虛故也,。 【注】：陽(yáng)明病，法當(dāng)以多汗為常,，因其內(nèi)熱內(nèi)結(jié),，蒸汗外出，其汗不僅多而且大,，故謂之「蒸蒸汗出」,。今反其常而無(wú)汗，故曰「反」,。此無(wú)汗既可因外感傷寒所致，亦可因內(nèi)里久虛而來(lái),；既可因陽(yáng)氣不足而作汗無(wú)力,，亦可因津液虧虛而化出無(wú)源。今“其身如蟲(chóng)行皮中狀”者,，患者自感皮下蟻行,，此皮下之蟲(chóng)可作將出而未出之汗也，其所以將出而未出者,，以其人素稟久虛,，無(wú)力亦無(wú)源作汗也。此久虛之人,，不可汗亦不可下,。 「蟲(chóng)行皮中」可視為皮膚病之一種，患者以表為所急所苦,，然糾其本卻在裹,。此時(shí)不可一味攻表，當(dāng)辨其內(nèi)之虛實(shí)寒熱,，隨證治之,。 第194、195,、196三條,，皆為陽(yáng)明病夾里虛寒，此時(shí)切不可妄行攻伐。如此反復(fù)叮嚀,，當(dāng)知其事關(guān)生死,，不可不慎。醫(yī)者行事,，膽大固然難得,，心細(xì)更加可貴。欲行下法,，當(dāng)思禁下之例,。欲行汗法，當(dāng)思忌汗之情,。如此,，上工固然難及，下工卻亦可免,。 「無(wú)汗」是因?yàn)榻蛞禾?，無(wú)汗之實(shí)證不可用承氣，當(dāng)用麻仁丸類(lèi),。 傷寒197：陽(yáng)明病,，反無(wú)汗，而小便利,，二三日嘔而咳,，手足厥者，必苦頭痛,，若不咳,，不嘔，手足不厥者,，頭不痛,。 【注】：這條是倒裝句，古時(shí)常用的句型,?！付铡共皇恰感”憷购蠖眨且婚_(kāi)始病后二三日,，是對(duì)整個(gè)句子而言,。也就是說(shuō)，發(fā)病二三日后,，無(wú)汗,，小便利，嘔而咳,，手足厥,。二三日是個(gè)大約數(shù)字,，幾天的意思。 嘔而咳是入少陽(yáng)病了,。依據(jù)是第96條的柴胡四證：「?jìng)辶?，中風(fēng)。往來(lái)寒熱,，胸脅苦滿(mǎn),，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」,。你看,，這條又是「五六日」。96也是倒裝句,，并不是傷寒后又變成中風(fēng),，傷寒，是仲景廣論,，證是中風(fēng),，五六天后見(jiàn)少陽(yáng)證。所謂「但見(jiàn)一證便是,，不必細(xì)俱」（101條）,。少陽(yáng)也會(huì)有「咳」，是或然證,。 少陽(yáng)進(jìn)一步發(fā)展最可能成為陽(yáng)明,，題首又明言「陽(yáng)明病」，明示這條少陽(yáng)正向陽(yáng)明發(fā)展?，F(xiàn)在「無(wú)汗」，陽(yáng)明病法當(dāng)多汗,，尚未發(fā)展到陽(yáng)明大熱汗出的時(shí)候,。確切的說(shuō)，當(dāng)是少陽(yáng)陽(yáng)明并病,。 「小便利」,，說(shuō)明什么？是里頭有熱,，里面若寒,，即前面說(shuō)過(guò)的「胃中寒」，則為有飲,，小便當(dāng)大多不利,。 「手足厥」，推理下來(lái),，既然沒(méi)有寒,，這就是一個(gè)熱厥了,。寒可致厥，熱,、水,、實(shí)均可致厥。比如339條就是少陽(yáng)熱厥,。又如355的實(shí)證引起厥,。 不論寒厥熱厥，凡厥都是陰陽(yáng)氣不相接,，這是關(guān)鍵點(diǎn),。什么是陰陽(yáng)氣不相接呢？也有各種各樣解釋,。胡老用現(xiàn)代的靜脈,、動(dòng)脈相接來(lái)表述。陽(yáng)指的動(dòng)脈,，陰指的靜脈,，胡老認(rèn)為用現(xiàn)代眼光看，就是指這兩個(gè)東西,。動(dòng)脈,、靜脈的末梢都在四肢尖端，這合乎解剖生理學(xué),。如果兩個(gè)銜接斷了,，就是陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥,。厥則手足逆冷,。 寒厥好理解，陽(yáng)氣不足,，氣血不能達(dá)于末梢,。而熱厥，通俗講,，熱邪內(nèi)郁,，也阻礙氣血流通，也會(huì)造成陰陽(yáng)不相接,。進(jìn)一步弄懂這個(gè)機(jī)制和過(guò)程,，可能要深入學(xué)習(xí)更多東西，但目前不是我們主要的任務(wù),，知道這點(diǎn)就可以了,。熱厥癥狀，既可能手足冷（但往往手足心又有點(diǎn)熱）,，也可能昏厥,。 對(duì)于熱厥,，其特點(diǎn)是熱深厥亦深，熱淺厥亦淺?，F(xiàn)在這條既無(wú)大熱,，這個(gè)厥也一定不深。 那么這種情況怎么治療？條文沒(méi)有說(shuō),。但根據(jù)以上分析,，很清楚，既不能汗也不能下,，得用小柴胡加石膏,。有柴胡證，用小柴胡湯是正治?，F(xiàn)在正在向陽(yáng)明轉(zhuǎn)變,，何以見(jiàn)得？發(fā)生熱厥了,，就是證明。所以加點(diǎn)石膏,，清一下里熱,，問(wèn)題就解決了。也可以用四逆散,，這是胡老的意見(jiàn),。 |
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