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2019年3月19日20:00-21：00

討論傷寒條文：46條、47條,、48條,、49條、50條

精彩發(fā)言

各位老師,、同仁們好,，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī),，書中的每一個條文,、每一個方子都意義深遠，深入地理解它,，都能指導(dǎo)我們臨床實踐,，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平,、造福百姓這一共同目標(biāo),，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個條文,，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/p>

我們逐條討論,，先討論46條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解,。

46,、太陽病，脈浮緊,，無汗,，發(fā)熱，身疼痛,，八九日不解,，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗,。服藥已微除,，其人發(fā)煩，目瞑,，劇者必衄[nǜ],，衄[nǜ]乃解,。所以然者，陽氣重故也,。麻黃湯主之,。

貓貓：

本條講“表證仍在”，結(jié)合患者癥狀,，可確定為麻黃湯證,。服藥后的反應(yīng)是眩瞑反應(yīng)，是久病欲愈之征,?！瓣枤庵亍敝傅氖墙蛞悍e蓄過多。

“鼻衄解外感”一說,，我心中一直存疑,。直到半個多月前，我外地的一位朋友說她兒子感冒發(fā)熱時從來都不去醫(yī)院,，只要等到孩子一出鼻血,，感冒立即就好。我這才相信“鼻衄解外感”的說法,。

林利城:本條重點討論傷寒致衄的特殊現(xiàn)象及機理,。太陽病，脈浮緊,、無汗、發(fā)熱,、身疼痛,，當(dāng)用麻黃湯，太陽傷寒八九日不解,，說明陽邪郁遏日久,，此時即使用麻黃湯發(fā)汗，由于邪氣頑固難除,，故只能使表邪得以“微除”,。麻黃辛溫發(fā)散，和陽郁之熱劇烈交爭,，兩熱相斗,，表面上熱勢更勝，于是熱擾心神而發(fā)煩,，陽氣沖逆而目瞑,。如果熱勢進一步加重，則會迫血妄行,，溢而為衄,，往往伴隨鼻衄,，陽郁之邪，得以外泄,，表病亦可得解,，故原文稱“衄乃解”。

林佳明：

這條主要論述太陽傷寒證,，雖然多日不解,，但只要是脈浮緊無汗發(fā)熱身疼痛等脈證存在。

屬于太陽傷寒,，還是要用麻黃湯以發(fā)其汗,。

寒邪閉表過重，服用麻黃湯使表邪得到微除,，而麻黃湯的辛溫助熱反而導(dǎo)致心煩,，目瞑，甚至是鼻衄

陽邪郁閉過重,，陽熱破血妄行,。

燕子：設(shè)血中熱度太高，雖服麻黃湯后,，表證略輕,，然以陽熱太甚之人，驟得麻黃升發(fā)之力,，郁熱必上沖于心而發(fā)煩,，上沖于腦而目為之瞑，甚為顱骨為開,，血從骨縫中溢出,，從闕上下走鼻孔，是為衄,，衄后其病方解,。所以然者，血熱太勝,，不能悉從皮毛散故也,。

47、太陽病,，脈浮緊,，發(fā)熱，身無汗,，自衄[nǜ]者,，愈。

貓貓：

郝萬山：衄也稱“紅汗”，有解表邪的作用,。

林利城:這個條文是和上次討論的第46條的補充,，重點仍討論傷寒證致衄的問題。邪氣隨衄而解,。

林佳明:這條提示的太陽傷寒,，表實證，自衄者愈,，邪有出路,。

肺主皮毛，開竅于鼻,；表被邪閉,，營衛(wèi)之氣淤積很有可能從鼻竅破出，跟肺的功能有關(guān)系,。

肖春宏:自衄,，說明正氣足。若虛,，就不會自衄,。

燕子：至如血之熱度最高者，雖不服麻黃湯,，亦能自衄而愈,。

48、二陽并病,，太陽初得病時,，發(fā)其汗，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽明,，續(xù)自微汗出，不惡寒,。若太陽病證不罷者,，不可下,，下之為逆,，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,，陽氣怫[fú]郁在表,，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹,，不足言,，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩,，不知痛處,，乍在腹中，乍在四肢,，按之不可得,，其人短氣，但坐,，以汗出不徹故也,，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹,？以脈澀故知也,。

貓貓：

“二陽并病”提太陽病未解，陽明病隨之而生（自微汗出,、不惡寒）,。陽明病當(dāng)下，“若太陽病證不罷者,，不可下,，下之為逆?！边@時候只能發(fā)小汗,，先解表后攻里。

若患者沒有上述癥狀,，只是面色發(fā)紅,，這是陽氣怫郁在表，是不得小汗出的緣故,，與陽明病無關(guān),。可用小汗方解表,，也可以熏法發(fā)汗,。

若是發(fā)汗不徹底的表實證，陽氣怫郁不得外越,，當(dāng)汗出卻無汗,，則患者會出現(xiàn)：躁煩（表實不解，化熱擾心）,，不知痛處（盡有一身盡痛的癥狀）,，按之不可得（沒有固定痛點），短氣（氣上不來）,，但坐（只能坐著,，躺著就氣上不來）。繼續(xù)發(fā)汗就可以了，宜大青龍湯,。

脈澀是氣血運行不暢,，乃本虛標(biāo)實的脈象?；颊哧栍粼趦?nèi),，脈象應(yīng)浮、應(yīng)緊,、應(yīng)實,，甚至可能會滑，何以呈澀,？有人說陽氣郁閉,、壅滯得太厲害了，所以脈澀,。此論存疑待考,。

林佳明:

講表里相傳，由表傳里,，或者傳半表半里,，續(xù)自微汗出，這是陽明病的一個外證的反映,。續(xù)自微汗出,，這是陽明病的一個外證的反映。

表不解的現(xiàn)象,，這是陽氣怫郁在表,，還是不解的現(xiàn)象，這是陽氣怫郁在表,，還是不得汗出的一種問題,，解之就是小劑的（發(fā)汗藥）,大家對澀脈的理解，比較統(tǒng)一在經(jīng)氣不利,，氣血郁滯,。

林利城:

本條論述太陽發(fā)汗不徹，可能出現(xiàn)的兩種轉(zhuǎn)歸,。汗出不徹,，可能是藥力不夠，也可能是將息不得法,，導(dǎo)致兩種情況,，一種是部分邪氣傳入陽明,，形成太陽陽明并病,，以續(xù)自汗出、不惡寒為熱入陽明的特征。表里同病,，不可單用下法,，應(yīng)該先解表再攻里，或者是表里雙解,，表證部分傳里,，表證已不重了，故小發(fā)汗即可,。還有第二種轉(zhuǎn)歸,，即病仍屬太陽，邪氣怫郁在表,，所以出現(xiàn)面色緣緣正赤,、煩躁、不知痛處,、短氣但坐,、脈澀等脈癥。短氣是表氣不暢,，肺氣不利的表現(xiàn),，脈澀也是表氣不纏，經(jīng)氣不利的表現(xiàn),，表氣仍在,，仍當(dāng)發(fā)汗解表，表氣已部分解除,，邪氣不重,，故“如此可小發(fā)汗”即可。個人覺得可考慮桂枝麻黃各半湯,。原文第23條:“面色反有熱色者,，未欲解也，以其不能得小汗出,，身必癢,，宜桂枝麻黃各半湯?！?/p>

燕子：

續(xù)自微汗出,，不惡寒是陽明外證，這不是胃中有燥屎,，邪熱上熏腦部,，心神無所寄托而作譫語的腑實證，如果太陽癥不罷者,，不可下,，下之為逆,。可用桂枝加葛根湯,。

設(shè)面色緣緣正赤者,，陽氣怫[fú]郁在表，當(dāng)解之熏之,，太陽發(fā)汗不徹,，熱欲泄不得，必郁而上浮,，視病者之面,，赤色漸次增加，較之微汗出不惡寒者,，證情殊異,，治法不同。但需荊芥,、防風(fēng),、紫蘇。蟬衣等味,，煎湯熏期頭而,，陽氣之內(nèi)郁者，當(dāng)從汗解,。

49,、脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈,，若下之,，身重心悸者，不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解,。所以然者，尺中脈微,，此里虛,，須表里實，津液自和,，便自汗出愈,。

貓貓：

脈浮數(shù)為表證，當(dāng)發(fā)汗解表,。醫(yī)生誤用下法,，傷及里氣，故心陽虛而心悸,，患者必然尺脈微弱,。此時宜補里虛,，里實后則津液自和，得自汗而愈,。

燕子：脈浮數(shù)，未經(jīng)發(fā)汗,，宜麻黃湯,。已經(jīng)發(fā)汗，宜桂枝湯,。如下之則為逆,，變證百出。

林佳明:脈浮數(shù),，病在表有熱,，當(dāng)用發(fā)汗解表，醫(yī)者誤用了下法,。那么第一表仍不解,，第二虛其胃，第三津液不利+胃虛則為水飲,，身重——水飲+表不解,，心悸—飲逆（胃虛中不制下）+表不解。治溢飲者,，當(dāng)發(fā)其汗,，這是法則，下文這個“不可發(fā)汗”不是隨便說的,。

身重,，醫(yī)者就要發(fā)汗，這個發(fā)汗劑一般是麻黃劑為主的,，而仲師告誡不可（單純的）發(fā)汗,，可以讓他汗，前提是在健運胃氣制化水飲的基礎(chǔ)上調(diào)和營衛(wèi)而令汗出,，既然是調(diào)和營衛(wèi),，那么我們就知道這會是個桂枝湯為方根的方子，但是桂枝湯都是脈浮緩為主的,，這個脈是尺脈微,，這是（胃）里虛，需要在桂枝湯的基礎(chǔ)上加上養(yǎng)胃氣的藥,，不但養(yǎng)胃氣,，還要補中制下制化水飲才行，那么就加了生姜甘草湯,，去補中制下溫化水飲,，養(yǎng)胃氣補津液,，既然已經(jīng)傷津液了，更要知道有制約的解表了,，傷寒論中微脈都是主里病,，不是加附子就是加人參。

50,、脈浮緊者,，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之,。假令尺中遲者,，不可發(fā)汗。何以知然,？以榮氣不足,，血少故也。

貓貓：

“脈浮緊”為表實證,，同時有身疼痛的癥狀（津液充斥體表）,，宜發(fā)汗解之。若是尺脈遲（存疑）,，則提示患者津虧血少,，雖然也有身疼痛的癥狀，仍不可發(fā)汗,。此處是鑒別診斷,。

“尺脈遲”主里寒證，雖然也不可以發(fā)汗,，但與“血少”關(guān)系不大,。所以我個人認為這里應(yīng)該是“尺脈細”或者“尺脈弱”。

燕子：尺中脈遲,，與前條尺中脈微正同,，尺中主下焦，亦為胞中血少而不可發(fā)汗,，此亦在“奪血者不可發(fā)汗”之例,。此麻黃湯證，因營氣不足,，而不可發(fā)汗者也,。

林利城：

脈浮緊，身疼痛,，是太陽傷寒證,，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗。尺部脈遲,，是經(jīng)脈氣血不暢的表現(xiàn),，因尺脈主陰血,，遲象示不足,，所以尺中遲為營血不足之象,。血汗同源,，營血不足,，雖有表證,，亦不可汗,。因汗耗營血,，更傷其正,。是有虛象,，故不能發(fā)汗,。

林佳明：

一,，文意。脈浮緊者：寸關(guān)尺三部脈浮緊的外感病,。邪有六淫,，太陽病有多種,，但從能量角度,，實際只分寒熱兩種,，熱性的脈浮數(shù)，寒性的脈浮緊,。因此,，此處“脈浮緊者”實際是概括寒性的一切太陽外感病。

法當(dāng)身疼痛：依據(jù)發(fā)病規(guī)律,，應(yīng)當(dāng)身體疼痛,。前面已經(jīng)多次分析,，本病內(nèi)傷在陽，外感寒邪，經(jīng)脈凝澀不通,，因此，理當(dāng)身體疼痛,。

宜以汗解之：適宜用麻黃湯發(fā)汗解除寒邪,，打通經(jīng)脈凝澀,。

假令尺中遲者：假設(shè)尺部脈像滯澀的病家,。此處“遲”,，不是指遲脈,，而是對滯澀脈象的描述。滯澀是陽虛陰氣不足的脈象，因為陽虛又陰弱，自然血流滯澀,。若是陰虛陽盛，血流暢通,，自然之下感空,，是虛脈,。

不可發(fā)汗：不能用麻黃湯發(fā)汗。

何以知然：為什么說是這樣呢？

以榮氣不足,，血少故也：因為“滯澀”脈象,，反應(yīng)榮氣不足，血虛的緣故,。發(fā)汗法的原理是：通過振奮心陽,，增加血流量，在太陽經(jīng)層面,，通過發(fā)汗和正氣驅(qū)趕,，使病邪隨汗液一同排出體外。現(xiàn)在榮血不足,，汗源不充,，不可發(fā)汗,。若強行發(fā)汗,，不但不能排邪,，反而加劇陰虛,，引寒邪入里,，產(chǎn)生變癥,。

二,，診斷意,。本案是仲景說教條,。和四十九條并列,。前條是界定太陽溫?zé)岵〉呐袛?、病機,、治療原則，本條是界定太陽傷寒病的判斷,、病機,、治療原則,。或問：邪有六淫,，外感病有多種,，為何仲景只講兩端？答曰：邪雖有六淫——寒,、風(fēng),、熱、濕,、燥,、火，實分寒,、熱兩端,，太陽寒證脈浮緊，太陽溫?zé)崦}浮數(shù),，故仲景只講兩端,，且提綱語只說“脈浮數(shù)者”、“脈浮緊者”,，以示概括,，不言六淫病名。

本案的學(xué)術(shù)價值有四,。

其一,，確定寒性太陽病診斷的兩個重要標(biāo)準(zhǔn)：脈象浮緊，癥狀體痛,。

其二,，確定寒性太陽病的治療原則：以汗解之（汗解）。

其三,，寒性太陽病滿足汗解的條件：榮血（汗源）充足,，三部脈都浮緊；若尺脈滯澀,，表示榮血不足,，不可發(fā)汗。

其四,，明確陽盛陰虛的脈象是虛脈,，原因是陽盛血流則通暢，陰虛則指下感空,；明確陽虛陰不足的脈象是澀脈,，原因是陽虛則血流不暢，陰虛則更加滯澀,。

各位老師,、同道們,，今晚我們就討論到這里了，感謝大家精彩的討論,，期待下一次的分享?。≈x謝??！