除菌后胃癌分為除菌后發(fā)生的胃癌和除菌前發(fā)生的,，除菌后被發(fā)現的胃癌。分化型癌最典型的內鏡圖像是發(fā)紅的表面凹陷型病變,，在組織學上,，腫瘤表層出現低異型度的柱狀上皮是其特征。根據這些特性,，除菌后胃癌的內鏡診斷有時很困難,，而且黏膜下浸潤癌發(fā)現的例子也不少見。正確診斷除菌后胃癌是極其重要的,。內鏡醫(yī)生要要充分了解除菌后胃癌的特性并進行檢查,。

關于除菌后胃癌相關的國際共識

1、關于幽門螺桿菌胃炎的京都全球共識會議（2015）
根據萎縮的程度和嚴重程度確定的仍有風險的患者,，應給予內鏡和組織學檢查,。（推薦級別：強,，證據級別：高，共識級別：97.3%）
2,、Maastricht/佛羅倫薩共識報告（2016年）
在胃癌發(fā)生前應用根治性治療可以更有效地降低發(fā)生胃癌的風險
（腸上皮化生和萎縮）,。
（推薦級別：2b，共識級別：b）
以內鏡為基礎的篩查應考慮作為社區(qū)和個人有胃癌風險增加的選擇,。
（證據級別：非常低，推薦級別：弱）

除菌治療后胃癌的內鏡表現

Hp除菌后被診斷的胃癌(分化型)幾乎都發(fā)生在Hp除菌前，通過除菌治療后發(fā)現,。除菌后胃癌的特性有肉眼可見發(fā)紅的表面凹陷型病變較多。為病灶凹陷性發(fā)紅,，有以下幾種可能原因：除菌后胃黏膜的特征“彌漫性紅斑”消失,，因此認為胃癌部相對地被視作發(fā)紅；另一方面,，有報告指出,，凹陷性變化多有可能是胃泌素引起的胃癌增殖信號變化的原因之一。

除菌治療引起的胃腫瘤的內鏡形態(tài)變化

Gotoda等人對30例胃腺瘤病例進行了除菌治療,，有7例縮小,，3例消失,。也有文獻報告除菌成功的33例病變中，11處病變(33%)發(fā)生了腫瘤的平坦化,、模糊化,。在除菌后發(fā)現的胃癌中，表面凹陷型的頻率明顯較高,?？梢哉f它很好地反映了這種現象。另外,，這種形態(tài)變化在腺瘤中最為顯著,，在分化型腺癌中也發(fā)現了類似的變化。在中分化管狀腺癌和低分化腺癌中,，這種現象沒有被確認,。胃腫瘤的形態(tài)變化，并不是單純的除菌治療引起的統(tǒng)一的變化,，腫瘤本身的特性也是重要的一點,。

除菌后胃早癌的臨床病理學特征

好發(fā)部位:L或M區(qū)域

組織型:分化型腺癌>未分化型

肉眼型態(tài):Ⅱc較多

色調:發(fā)紅色調>正色調>白色調

腫瘤直徑:相對來說較小徑:比的小

深度:M癌較多

邊界:不明確→范圍診斷較難

除菌治療后引起的胃癌的組織學形態(tài)變化

在腫瘤組織的表面，有低異型度的上皮覆蓋,。低異型上皮顯示了與正常胃腺窩上皮類似的黏液表達(MAC5AC陽性),，p53蛋白異常表達和Ki67陽性細胞幾乎不存在。

除菌后病變范圍的判斷

弱放大觀察?強放大觀察?

NBI并用強放大>NBI併用弱放大觀察

NBI并用的弱放大觀察

根據看表面的微細構造(S),、色調(血管密度)來判斷

幾乎所有的病癥都可以通過弱放大像來進行范圍診斷

像除菌后胃早癌一樣,表面微細構造的不規(guī)則非常弱的情況下,以及呈現和背景胃粘膜類似的疑似胃炎癥狀的情況下,不僅是表面微細構造(S),，也需要使用NB強放大觀察來觀察微小血管構造像(V)來進行范圍診斷。

除菌后病例篩選

對除菌后的病例進行適當的篩選是極其重要的,，因此有必要正確評價除菌后胃癌發(fā)生的風險,。在最近的報告稱除菌時的胃體部萎縮程度和腸上皮化生是重要的因素。除菌后出現的斑片狀發(fā)紅和地圖發(fā)紅很重要,。有報告指出除菌后出現的凹陷發(fā)紅病變中潛在癌的發(fā)生率很高,；不論萎縮的程度，也有可能發(fā)生胃癌,。

例1 63歲女性患者,，有除菌史。

WLI：10mm的發(fā)紅凹陷性病變(用箭頭環(huán)繞腫瘤部位)NBI：可見不規(guī)則的表面微結構.ESD標本：高分化管狀腺癌,，表面被低異型度的上皮覆蓋,。

例2 60歲女性患者，有除菌史,。

WLI：15mm的不規(guī)則發(fā)紅凹陷性病變(用箭頭環(huán)繞腫瘤).NBI：可以看見DL,，表面微結構與周圍非癌黏膜非常類似。ESD標本：高分化管狀腺癌,。

例3 60歲的男性患者

WLI：胃體中部后壁有7mm不規(guī)則的發(fā)紅凹陷,；NBI：不規(guī)則表面結構,，WGA（+）；ESD 病理：高分化管狀腺癌,，pT1b1（SM 380μm）．

例4 除菌后行內鏡檢查

背景黏膜（除菌后改變）

WLI：胃竇前壁不規(guī)則平坦凹陷型發(fā)紅病變,，類似胃炎樣改變

NBI+ME：可見疑似DL，但顯示不清,，表面微結構與周邊黏膜基本一致,，呈胃炎樣改變

NBI+ME：可見表面微結構破壞，可見異常的微血管,，周邊黏膜腺管規(guī)則,，呈田壟狀或脊狀

行ESD治療

ESD病理：高分化腺癌（tub2>tub1)o-IIc,18x15mm,黏膜內（M），切緣干凈,。

例5 對胃潰瘍進行了除菌治療,，取得了成功。1年后復查胃鏡診斷為早期胃癌,。

WLI：胃體中部小彎可見不規(guī)則發(fā)紅的凹陷病變

NBI+ME：可見DL,，茶色區(qū)域內表面結構不規(guī)則，周邊黏膜腸化,，可見亮藍脊

NBI+ME:DL清晰,，可見異常血管。周邊黏膜可見亮藍脊

ESD病理：高分化管狀腺癌,，表面覆蓋正常黏膜上皮,。

除菌后胃癌總結

1、紅色平坦,、凹陷病變---不要輕易診斷為發(fā)紅,、糜爛；

2,、根除后多發(fā)紅色凹陷改變（根除后胃炎）---要注意大小,、高低差、紅色明顯的改變,；

3,、腫瘤表面往往覆蓋低異度上皮或正常上皮；

4,、根除后胃癌的范圍---采用NBI+ME、染色,、活檢

（參考文獻略,，本公眾號純屬個人學習之用，水平有限請多多批評指正,，文中部分圖片日本專家講課視頻編輯而成,，如有侵權,，請聯系刪除，如果你有好的病例和交流請長按以下圖標加關注)