必答題

一,、請(qǐng)寫出CRT-D的中文簡(jiǎn)稱
答案：
心臟再同步起搏除顫器（cardiac resynchronization therapy with defibrillator)

 
二,、請(qǐng)寫出NPAVD的中文簡(jiǎn)稱與起搏器的哪一項(xiàng)特殊功能相關(guān)？心電圖可以看到的是什么現(xiàn)象,？
答案：
NPAVD 生理性房室間期,，與心室安全起搏有關(guān)。心電圖看到的是110m房室脈沖,。
題解：
非生理性房室間期（non-physiological AV delay),，位于心室空白期與生理性房室間期結(jié)束之前的一段交叉感知窗口內(nèi)（多在心房脈沖后的110ms內(nèi)），故稱之為NPAVD,。如心室電路在NPAVD間期內(nèi)感知到任何信號(hào)（如室性早搏,、肌電干擾）后，不抑制心室脈沖的發(fā)放,，而是將在110ms左右處觸發(fā)起搏器釋放心室脈沖,，該脈沖稱為心室安全起搏。

 
三,、起搏器植入術(shù)后,，請(qǐng)確認(rèn)起搏器類型，并評(píng)判起搏器功能

答案：
AAI起搏器,，起搏器奪獲功能良好,，感知不詳，自身存在房室傳導(dǎo)阻滯,。
題解：
（一）心電圖特點(diǎn)：
在本例心電圖上所有的P波均跟隨心房起搏脈沖后,，起搏脈沖均起搏心房產(chǎn)生P波，為AAI形式起搏,，起搏器奪獲功能良好,。第3個(gè)起搏脈沖P波后無(wú)QRS波,，考慮為自身存在房室傳導(dǎo)阻滯。
（二）心電圖分析：
AAI模式的工作方式為心房起搏,，心房感知,，感知自身的心房電活動(dòng)后抑制心房脈沖的發(fā)放。此模式下,，心室信號(hào)不被感知,，且心室不會(huì)被起搏。AAI是所有起搏方式中最符合生理的起搏模式,，但當(dāng)患者今后出現(xiàn)心房顫動(dòng)或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),，AAI起搏器不能發(fā)揮功效。當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí),，起搏器只能感知但不能發(fā)放脈沖,。而當(dāng)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房被刺激脈沖激動(dòng)后,，不能通過自身房室交界向心室下傳,，此時(shí)不及時(shí)出現(xiàn)下位逸搏心律將會(huì)導(dǎo)致心臟停搏。
（三）心電圖診斷：
1. AAI起搏器,，帶動(dòng)功能良好
2. II度房室傳導(dǎo)阻滯

 
四,、寫出下圖心電圖診斷

答案：起搏文氏
（一）心電圖特點(diǎn)：
心電圖可見PV間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后無(wú)心室起搏脈沖,，形成較長(zhǎng)的間期,，呈文式型阻滯。PV間期不等及心室起搏頻率不等,。
（二）心電圖分析：
心電圖上房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象是指PR間期逐漸延長(zhǎng)直至脫落一次心室激動(dòng)的心電現(xiàn)象,。在植入起搏器的患者中同樣可見心房感知-心室起搏之間的距離逐漸延長(zhǎng)，直至只有心房感知而無(wú)后續(xù)心室起搏的現(xiàn)象,，稱為起搏器文氏現(xiàn)象,。當(dāng)自身心房率超過起搏器設(shè)定的上限跟蹤頻率但低于2:1阻滯點(diǎn)時(shí)，可出現(xiàn)起搏器文氏現(xiàn)象,，這樣可避免心室起搏頻率的突然改變（如2:1阻滯）而引起患者不適,。
（三）心電圖診斷：
1、竇性心動(dòng)過速
2,、雙腔起搏器,，呈VAT形式起搏，可見起搏文氏

五,、連續(xù)記錄的心電圖,，請(qǐng)用中文寫出起搏器在執(zhí)行哪種特殊功能

答案：心室自動(dòng)奪獲管理功能
解析：
（一）心電圖特點(diǎn)：
可發(fā)現(xiàn)以四個(gè)心動(dòng)為一組的特征性改變。AV間期呈現(xiàn)3長(zhǎng)1短的規(guī)律,， 短AV間期處有3個(gè)脈沖,，依次為心房脈沖,、心室脈沖和心室備用脈沖，心室脈沖與心室備用脈沖間隔110ms,，為心室自動(dòng)奪獲管理功能開放。
（二）心電圖分析：
心室自動(dòng)奪獲管理（Ventricular Capture Management,，VCM）,，是自動(dòng)閾值測(cè)定和調(diào)整輸出功能中常見的工作方式。其工作過程是：
1,、節(jié)律穩(wěn)定性監(jiān)測(cè),，測(cè)試開始前先檢測(cè)8個(gè)VV間期，確認(rèn)在頻率較低穩(wěn)定的情況下進(jìn)行閾值測(cè)定
2,、閾值檢測(cè),，間隔三個(gè)心動(dòng)周期，發(fā)放一次測(cè)試脈沖,，連續(xù)三次測(cè)試脈沖為同一輸出量
3,、心室備用脈沖，在測(cè)試脈沖后110ms時(shí)發(fā)放
跟蹤模式下（DDD/DDDR）VCM的心電圖特點(diǎn)：
1,、AV間期呈現(xiàn)3長(zhǎng)1短的規(guī)律,，3個(gè)長(zhǎng)的AV間期相等（可以是自主心律或心房、心室起搏）
2,、VV間期基本一致 
3,、當(dāng)心房起搏時(shí)，AA間期表現(xiàn)為3短1長(zhǎng),，短AV間期前的AA間期延長(zhǎng)
4,、當(dāng)心房感知時(shí)，短AV間期處有2個(gè)間隔110ms的脈沖,，前一個(gè)為心室測(cè)試脈沖,，后一個(gè)為心室備用脈沖 
5、當(dāng)心房起搏時(shí),，短AV間期處有3個(gè)脈沖,，依次為心房脈沖、心室測(cè)試脈沖和心室備用脈沖
（三）心電圖診斷：
DDD起搏器,，可見心室自動(dòng)奪獲管理功能開放,，起搏器感知與帶動(dòng)功能正常。

 
六,、同一個(gè)病人不同時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖記錄,，請(qǐng)問：起搏器功能是否正常，中間圖發(fā)生的機(jī)理
房率125bpm

房率125bpm

房率120bpm 

答案：
起搏器功能正常,。起搏模式的改變與心房率增快有關(guān),。中間圖的發(fā)生機(jī)制為逸搏頻率快于心室起搏頻率所致,。
解析：
（一）心電圖特點(diǎn)：
圖3 心電圖可見當(dāng)自身心房率在120bpm時(shí)，起搏器呈心室起搏跟隨心房的模式（VAT）,，而圖1 中心房率增快至125bpm時(shí),，起搏模式轉(zhuǎn)換為心室起搏完全不跟蹤心房的模式（VVI），此為起搏器的模式轉(zhuǎn)換,。圖2 心房率仍為125bpm,，但此時(shí)房室連接處逸搏頻率為55bpm，由第一條心電圖可知心室起搏頻率為50bpm,，逸搏頻率高于心室起搏頻率,，故未見心室起搏。
（二）心電圖分析：
起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換可分為兩種,，即發(fā)作心房頻率增快的快速性心律失常時(shí)發(fā)生的自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換和為了減少心室起搏而產(chǎn)生的自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換,。DDD起搏器雖可以在竇性心律時(shí)保持房室同步，但遇到心房頻率增快時(shí),，去自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能的起搏器心室通道會(huì)跟蹤快速的心房頻率,，此時(shí)起搏器會(huì)以2:1或文氏型方式起搏心室（由于上限跟蹤頻率的限制），患者會(huì)因室率過快或不規(guī)則而產(chǎn)生不適感,。自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能是當(dāng)患者出現(xiàn)房性快速性心律失常時(shí),，起搏器會(huì)從心房跟蹤方式（DDD）自動(dòng)轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤方式（VVIR會(huì)DDIR），起搏器以低限制頻率起搏心室,。當(dāng)心律失常終止后又自動(dòng)恢復(fù)到房室順序起搏模式（DDD）,，從而最大限度地發(fā)揮DDD起搏模式的益處，同時(shí)又避免心室跟蹤間歇發(fā)生的快速房率而使患者產(chǎn)生的心悸不適,。
（三）心電圖診斷：
圖1
1,、竇性心動(dòng)過速
2、DDD起搏器,，呈VVI形式起搏,，起搏器帶動(dòng)功能良好（頻率50bpm）
圖2
1、竇性心動(dòng)過速
2,、房室連接處逸搏心律（55bpm）
3,、提示III度房室傳導(dǎo)阻滯
圖3
1、竇性心動(dòng)過速
2,、DDD起搏器,，呈VAT形式起搏，可見起搏文氏,，起搏器感知帶動(dòng)功能良好

搶答題

一,、VVI起搏器，低限起搏頻率60PPm,，因VT入院,，患者心律很快,，但是仍然出現(xiàn)了起搏釘?shù)脑蚴?/p>

A、心室感知不良
B,、噪音反轉(zhuǎn)功能
C,、心室感知不良+心室起搏不良
D、心室電極脫位

答案：B
解析：
（一）心電圖特點(diǎn)：
本例心電圖為房顫伴快速心室率,，心室率187次/分,，可見五次起搏脈沖。前四次起搏脈沖之間的間期等于1000ms,。距離第五次起搏脈沖前1000ms，能發(fā)現(xiàn)一個(gè)自身QRS波,。起搏器以1000ms的間期起搏,，為起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能。
（二）心電圖分析：
起搏器的不應(yīng)期由絕對(duì)不應(yīng)期（空白期）與相對(duì)不應(yīng)期（噪聲采樣期）組成,。前者不能感知任何心電活動(dòng),，后者起搏器能感知心電活動(dòng)，但被認(rèn)為是干擾信號(hào)（噪音）,，起搏器不會(huì)因此而重整起搏間期,。若起搏器在相對(duì)不應(yīng)期中連續(xù)感知快速的噪音，將轉(zhuǎn)換工作狀態(tài),，以下限頻率起搏,，此功能稱為噪音反轉(zhuǎn)功能。噪音反轉(zhuǎn)常見于心房顫動(dòng)伴快速心室率,、快速心室率的室性心動(dòng)過速和外界電磁干擾等,。起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能，旨在使起搏器在誤感知電磁信號(hào),、肌電位等時(shí),，也能確保起搏，不致發(fā)生刺激脈沖發(fā)放受抑制和起搏喪失現(xiàn)象,。
（三）心電圖診斷：
1,、心房顫動(dòng)伴快速心室率
2、VVI起搏器,，噪音反轉(zhuǎn)功能開放,，起搏器感知和帶動(dòng)功能正常

 
二、DDD 起搏器,，對(duì)于下圖中引起RR長(zhǎng)周期的診斷是

A,、心房感知不良
B、開啟心室起搏管理功能
C,、心室 感知不良
D,、心室感知過度

答案：B
解析：
（一）心電圖特點(diǎn)：
起搏模式為AAI,，圖中可見一心房波未下傳心室，之后在心房脈沖后80ms發(fā)放備用心室起搏脈沖,，為MVP功能開放,。
（二）心電圖分析：
心室起搏管理功能（managed ventricular pacing，MVP）,，是一種起搏程序,，他能提供功能性AAI（R）起搏，同時(shí)又具有心室監(jiān)測(cè)功能,，在發(fā)生暫時(shí)或永久性AVB時(shí)能自動(dòng)將AAI(R)模式轉(zhuǎn)化為DDD(R)模式進(jìn)行工作,。其目的是減少右心室起搏，同時(shí)又能保證心室起搏安全,。與普通AAI模式不同,，在MVP功能開啟狀態(tài)下的AAI模式工作時(shí)，起搏器的心室通道是具有感知功能和備用起搏功能,。但僅在患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯使心房激動(dòng)不能下傳心室時(shí),，起搏器會(huì)發(fā)放備用的心室起搏脈沖。
（三）心電圖診斷：
1,、DDD起搏器,，呈AAI形式起搏，可見心室起搏管理功能開放,，起搏器功能良好
2,、頻發(fā)房性早搏，時(shí)未下傳心室

三,、安裝DDD起搏器后出現(xiàn)PMT,，下面哪種程控方法不能預(yù)防和中止PMT的發(fā)作

A,、放置磁鐵
B,、延長(zhǎng)A-V間期
C、延長(zhǎng)PVARP
D,、臨時(shí)程控為DVI模式

答案：B
題解：
起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速（PMT）,，是雙腔起搏器主動(dòng)持續(xù)參與引起的心動(dòng)過速,。植入雙腔起搏器的患者，在心室肌自主或被起搏除極后,，激動(dòng)可經(jīng)房室逆?zhèn)饕鹦姆考?dòng),，該心房激動(dòng)如果落在脈沖發(fā)生器時(shí)間周期的PVARP之外，則被起搏器心房感知電路感知,，此時(shí)若在啟動(dòng)的AV間期內(nèi)未感知到自生的心室除極,，則在AV間期末發(fā)放心室脈沖而引發(fā)心室激動(dòng)，后者又再次逆?zhèn)髦列姆浚绱朔磸?fù)而導(dǎo)致環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速,，即PMT,。PMT一直可持續(xù)到房室不能再發(fā)生逆?zhèn)骰蛐姆扛兄娐凡荒茉俑兄侥鎮(zhèn)鞯腜波為止。
易發(fā)生PMT情況的有：室性早搏,、心房起搏帶動(dòng)不良,、心房過感知和肌電干擾等最常見的原因，因這幾種情況下心房肌在房室逆?zhèn)髑岸嘉丛l(fā)生除極,，因此容易被心室逆?zhèn)鞯某龢O波所激動(dòng),，后者一旦被起搏器心房電路感知?jiǎng)t引發(fā)PMT。
預(yù)防PMT的方法：
1,、應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防和減少室性心律早搏的發(fā)生,。
2、提高心房輸出電壓（奪獲心房）,。
3,、適當(dāng)降低心房的感知靈敏度。
4,、程控PVARP使其延長(zhǎng),。
5,、增大SAV,，使TARP延長(zhǎng)，從而使逆?zhèn)鱌波落入TARP內(nèi)而避免發(fā)生PMT,。
6,、啟動(dòng)起搏器對(duì)PMT的自動(dòng)預(yù)防程序。
終止PMT的辦法：
1,、在起搏器上放置磁鐵,，使起搏模式變?yōu)镈OO而臨時(shí)終止PMT。
2,、延長(zhǎng)PVARP,，使逆?zhèn)鞯男姆砍龢O落在PVARP內(nèi)而終止PMT。
3,、通過臨時(shí)程控為心房無(wú)感知模式（VVI,、DOO和DVI等）或心室無(wú)跟蹤模式（如DDI）而終止PMT。
4,、降低最大跟蹤頻率,，使心室率不至于過快。
5,、啟用起搏器具有的PMT自動(dòng)識(shí)別和終止程序,。

 
四、左室側(cè)后靜脈起搏點(diǎn)心電圖特點(diǎn)，哪一項(xiàng)是對(duì)的
A,、多為無(wú)人區(qū)電軸
B,、I導(dǎo)聯(lián)主波向下，II III AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上
C,、V1導(dǎo)聯(lián)主波向上
D,、I導(dǎo)聯(lián)主波向上，II III AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下

答案：C
解析：
左室側(cè)后靜脈起搏心電圖：I導(dǎo)聯(lián)主波向下,，III導(dǎo)聯(lián)主波向上,，電軸右偏（II、aVF導(dǎo)聯(lián)主波可為正向也可為負(fù)向）,；V1導(dǎo)聯(lián)直立,。
I導(dǎo)聯(lián)

III導(dǎo)聯(lián)

V1導(dǎo)聯(lián)