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精讀《傷寒論》207－209條 楊思遠(yuǎn)20190220 第207條，陽明病,，不吐不下,，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯,。 甘草二兩，炙 芒消半升 大黃四兩,，清酒洗 右三味,，切，以水三升,，煮二物至一升,，去滓，內(nèi)芒消,，更上微火一二沸,。溫頓服之，以調(diào)胃氣,。 這條要與梔子豉湯證互相參照鑒別,。太陽病，發(fā)汗吐下后心煩不得眠,，那是虛煩,，是經(jīng)過吐下之后，胃里頭沒東西了,，但仍有余熱,，梔子豉湯主之。如果有陽明病的外觀,，如發(fā)熱汗出,，不惡寒只惡熱，其主證是胃家實，這類的陽明病,，未經(jīng)吐下而煩,，這種煩燥為實煩，可與調(diào)胃承氣湯,。 調(diào)謂承氣湯在承氣湯中是最輕的瀉下劑,。大黃加芒硝瀉下相當(dāng)?shù)闹兀?/span>芒硝軟堅去熱，大黃刺激湯道蠕動,。配以甘草可緩其猛下,，甘草在急迫的情況，能緩解癥情的急迫,，也能起緩藥力的作用,。調(diào)胃承氣湯用甘草使其瀉下作用緩緩發(fā)作，調(diào)和胃氣,。所以臨床上要大瀉下,，大利尿，甘草不能用,，如五苓散,、豬苓湯、大承氣,、小承氣都沒有甘草,。 調(diào)胃承氣湯不是大瀉下，方中劑量是錯的,，大黃應(yīng)為二兩,，芒硝應(yīng)為半升，不是半斤,，應(yīng)是分溫再服而不應(yīng)是頓服,，即便分二次服也是夠重的。臨床不要拘泥于此分量,。這幾個承氣湯都是“少少與之”,，雖然量大，一回只吃一點也行,。臨床用此方大黃頂多用十克即可,，芒硝12克分沖，一次6克,，甘草6克,。輕癥可少少與之，重癥可加重,。 第208條,，陽明病,，脈遲，雖汗出不惡寒者,，其身必重,，短氣，腹?jié)M而喘,，有潮熱者,，此外欲解，可攻里也,。手足濈然汗出者,，此大便已硬也，大承氣湯主之,。若汗多,，微發(fā)熱惡寒者，外未解也,，一法與桂枝湯,。其熱不潮，未可與承氣湯,。若腹大滿不通者,，可與小承氣湯，微和胃氣,，勿令至大泄下,。 大承氣湯方： 大黃四兩，酒洗 厚樸半斤,，炙，去皮 枳實五枚,，炙 芒消三合 右四味,，以水一斗，先煮二物,，取五升,，去滓，內(nèi)大黃,，更煮取二升,，去滓，內(nèi)芒消,，更上微火一兩沸,。分溫再服，得下,，余勿服,。 小承氣湯方： 大黃四兩 厚樸二兩,，炙，去皮 枳實三枚,，大者,，炙 右三味，以水四升,，煮取一升二合,，去滓。分溫二服,，初服湯當(dāng)更衣,，不爾者，盡飲之,；若更衣者,，勿服之。 脈遲是與脈數(shù)相對應(yīng)的,，數(shù)為有余之脈,，遲為不及之脈。不及的脈多主寒,、主虛等不足之病,，陽明病而遇遲脈，應(yīng)當(dāng)心其虛,。因此段主要講的是攻,，判斷錯誤可能造成誤攻。 陽明病,，雖然汗出不惡寒,，外證俱備，但脈遲,，說明里頭不會邪熱太甚,。其身必重，即有濕,，有濕則沉,。短氣是里有飲，食少飲多,，水停心下,，水氣凌心，甚者則悸,，微者則短氣,。腹?jié)M而喘，既是停飲,，里面的就不會那么實,。當(dāng)然實的厲害也喘,，而這里實的不厲害而喘，這是熱往上壅,。既有停飲,，同時熱往上壅，二者相結(jié)也能使腹?jié)M而喘,。這里所舉的證狀全是下的證候,，但是脈遲有虛，沒實到要下的程度,。前面講過“系在太陰”,，病傳入胃腸之里，假設(shè)此人平時多食多飲,，里頭有水,，如果濕勝于熱，邪熱傳入里則發(fā)生太陰病,，就腹痛下利等,。這種情況不可下。 如熱勝于濕,，則多汗,，熱盛則傷人津液，一方面出汗,，一方面小便數(shù),，有潮熱者，潮熱并不是日晡所發(fā)熱,，而是一種來勢兇猛的熱,，如潮水一般，蒸蒸發(fā)熱,。如果手足戢戢然汗出,，手足也不斷出汗，這說明大便已硬,。出現(xiàn)這種熱,，表明外已解,，可攻里,，大承氣湯主之。 大承氣湯瀉下猛峻,，要慎用,，必須有潮熱，大便也硬,。大便硬有多種證候,，手足戢然汗出也是大便硬的一種證候,。陽明病是熱甚使津液盡量往外蒸，里面沒有水,，而且全身干,，這時的陽明脈遲。不及的脈也常主有余,，不及是正氣即津液不足,，有余是邪氣即實熱有余，實熱有余到一定程度,，人的津液大傷,，脈就遲。書中遲脈多指營氣不足,，血少故也,，亡陽故也。這時的脈遲是真正的可下之脈,。按后世的說法是當(dāng)急下存陰,。這里存陰的陰是指津液血液，是正氣,，應(yīng)稱為陽氣,，但后世多稱之為陰，常引起混淆,。 此條分析大承氣湯,、小承氣湯的應(yīng)用,。《傷寒論》辨證主要在方證上,。既辨病形,，即六經(jīng)，更分析八綱,，即寒熱虛實,。六經(jīng)辨證主要是辨表里陰陽，在六經(jīng)的基礎(chǔ)上再辨寒熱虛實,，最終辨到方證上,。比如潮熱可攻，但要通過辨證選擇大承氣,，小承氣調(diào)胃承氣等,。 大承氣湯由大黃、枳實,、厚樸,、芒硝組成，厚樸,、枳實行氣消脹,，加上大黃芒硝，攻下的力量相當(dāng)猛峻,，所以大承氣湯治大實大滿大痛,，脹的厲害,，熱的厲害也疼,，所以藥量大,，藥劑猛，故要慎用,。芒硝去熱軟堅通便,，治熱，潮熱都用芒硝,，配大黃瀉下,，再用行氣消脹的厚樸、枳實瀉下力量更大,。小承氣湯把芒硝去了,，瀉下瀉熱作用就小了，主要用厚樸,、枳實消脹,。后面還要講三物厚樸湯，專門通便消脹,，把厚樸枳實加重,，治上滿為主。調(diào)胃承氣湯比小承氣湯通便作用強,，但消脹不及小承氣,。 第209條，陽明病,，潮熱,，大便微硬者，可與大承氣湯,，不硬者,，不可與之。若不大便六七日,，恐有燥屎,，欲知之法，少與小承氣湯,，湯入腹中,，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也,，乃可攻之,。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬,，后必溏,，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者,，與水則噦,。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也,，以小承氣湯和之,。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也,。小承氣湯,。 陽明病要是發(fā)潮熱，可攻,。但必須大便微硬,，這才能用大承氣湯。不大便已經(jīng)六七天了,，但大便硬不硬呢,？硬要有硬的證候，如手足戢戢然汗出等,。如果沒有證侯,，雖已六七天不大便，也只是可能有燥屎,。欲知之法,，少與小承氣湯。如果大便已硬,，與小承氣湯大便下不來,，只是轉(zhuǎn)矢氣，即放屁,，那是里頭有燥屎了,，乃可用大承氣湯。如果服小承氣湯后大便就下來了,，初頭硬后必溏,，不轉(zhuǎn)矢氣。 如果大便不硬而用大承氣湯,，攻伐太過,，虛其胃氣，就發(fā)虛脹虛滿,，而不能食,。欲飲水者，因大下后傷了津液,，想喝水,，但胃太虛了,，與水則噦。其后發(fā)熱者,，吃過小承氣湯,，已下初硬后溏的大便，潮熱也好了,，也可是不多久又發(fā)燒了，又發(fā)潮熱,，必大便變硬而少也,，一定是大便又硬了，也應(yīng)是初硬后溏,，因瀉過了,，所以大便也少，仍可以小承氣湯和之,?？傊么笮〕袣鉁髦?，臨床上疑似者從輕治,，不要從重治，無論汗吐下皆應(yīng)如此,。 |
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