血流減少80%會發(fā)生腦缺血.其中心源性梗死占20~30%,動脈硬化性梗死占14~40%,腔隙性腦梗死占15~30%,其他為血液動力學(分水嶺)梗死及其他原因等.

一,診斷

1,明確是否腦梗死臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能,容易之相混淆的是腦出血,區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和/或MRI,其他臨床方法均不能作為確診方法.

2,鑒別診斷診斷腦梗死時同時要區(qū)別于腦腫瘤,暈厥,癲癇,慢性硬膜下血腫等.

3,尋找腦梗死的危險因素通過生化檢查,心電圖,超聲心動圖,頸動脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險因素,主要包括高血壓,心臟病,糖尿病,吸煙,頸動脈狹窄,高脂血癥等.

4,腦梗死的病因診斷

(1)栓塞性梗死: 心源性包括房顫,近期心肌梗死(占急性心肌梗死[AMI]的1~3%),人工瓣膜,先天性瓣膜病,心內(nèi)膜炎,附壁血栓,擴張性心肌炎.動脈源性是指血栓性,膽固醇性栓子,發(fā)展自動脈弓和顱外動脈(如頸內(nèi)動脈和椎動脈).栓塞性梗死具有突發(fā)性,神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既往梗死.

栓子主要來源于心臟附壁血栓,頸動脈及主動脈不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊.

診斷線索包括:

① 突然起病,癥狀迅速達到高峰;

② 病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史;

③ 心電圖表明有心房纖顫;

④ 頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊;

⑤ TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在.

(2)血栓形成性梗死: 血栓性病因包括內(nèi)皮細胞損傷或缺失,顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板,促發(fā)血栓生成,抑制纖溶系統(tǒng),血液凝滯.患者全身性動脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動脈粥樣硬化.

診斷線索為:

①發(fā)病年齡多較高;

②多有動脈硬化及高血壓;

③發(fā)病前可有TIA;

④安靜休息時發(fā)病較多,常在睡醒后出現(xiàn)癥狀;

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重;

⑥多數(shù)病人意識清楚,偏癱,失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯;

⑦腦脊液多正常.CT檢查早期多正常,24~48小時后出現(xiàn)低密度灶.

(3)腔隙性梗死: 腔隙(lacuuae)一詞首先由Durand-Fardel(1843)提出,意指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶.在CT問世前,腔隙性腦梗死只能依靠病理檢查才能證實.Fisher在1042例尸檢中,發(fā)現(xiàn)11%有這種局限性小軟化灶,大多數(shù)腔隙直徑在12.5px左右,最大直徑可到45px,絕大多數(shù)腔隙分布在殼核,尾狀核,丘腦,腦室旁白質(zhì),也見于橋腦,小腦,但大腦皮層少見.腔隙性梗死的病因包括繼發(fā)于高血壓,血管炎,動脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性所引起的微動脈粥樣硬化,脂質(zhì)透明變性,纖維素樣壞死;但大多數(shù)與高血壓有關(guān).在所有的梗死類型中,腔隙性梗死預后最好.

CT顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷,CT未顯示出來也不能排除腔隙性梗死的存在.CT的陽性檢出率平均為50%左右,它主要取決于3個因素:一是腔隙灶的部位,凡內(nèi)囊,丘腦區(qū)者易于顯示,而橋腦區(qū)不易顯示.二是腔隙灶的大小,有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于17.75px,而無癥狀者一般都小于15.75px.三是掃描時間,最早期軟化的腦組織對X線的吸收率與正常腦組織差別不大,CT難以分辨.過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆.以十天左右進行CT掃描其檢出的陽性率與準確率最高(超過58%).

(4)分水嶺梗死: 分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%,若有頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞,可占40%.臨床診斷線索包括:

① 病史中有全身血壓下降的佐證;

② 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩?

③ 病史中反復一過性黑朦;

④ 頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄;

⑤ 影象學上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn).

(5)其他病因: 動脈壁的炎癥,如結(jié)核性,梅毒性,化膿性,鉤端螺旋體感染,結(jié)締組織病,變態(tài)反應性動脈炎等,還可見于先天性血管畸形,真性紅細胞增多癥,血高凝狀態(tài)等.

(6)原因不明: 有些腦血管病原因不明.

二,病房輔助檢查

1,尋找頸動脈狹窄的證據(jù),須進行的檢查包括頸部B超,MRA或DSA及TCD.

2,CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查.

3,必須行危險因素檢查,如血糖,血脂,血液同型半胱氨酸檢查.

4,懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電圖檢查以明確栓子來源.

5,入院時測一次雙上肢血壓.

6,梗死面積可用CT的ASPECT評分

7,分水嶺梗死可用相應的CT和MRI模板

三,一般治療

1,保持呼吸道通暢:通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人,要給與吸氧治療,如果仍不能糾正者,輔以機械通氣.

2,合理使用降壓藥:在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥,除非出現(xiàn)下列七種情況:

(1)平均動脈壓大于130mmHg;

(2)出現(xiàn)梗死后出血;

(3)合并高血壓腦病;

(4)合并夾層動脈瘤;

(5)合并腎功能衰竭;

(6)合并心臟衰竭;

(7)需要溶栓治療.

若收縮壓高于220mmHg,舒張壓高于120mmHg,緩慢降壓.選擇藥物見急診部分.

3,抗感染出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素:

(1)出現(xiàn)感染的證據(jù),如肺部和泌尿系感染

(2)明顯的意識障礙.

4,糾正血糖:見急診控制血糖部分.

四,各類型腦梗死特殊治療方法

1,腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形能力的藥物,如己酮可可堿.

2,血栓形成性梗死治療首選溶栓治療(發(fā)病3～6小時內(nèi)).

3,分水嶺梗死治療禁用降壓藥,慎用鈣拮抗劑.首選提高灌注壓藥物,如擴容藥物和中藥.

4,栓塞性梗死首選抗凝治療.

5,其他病因:治療首選針對病因.

五,溶栓治療

(一)靜脈溶栓(梗死發(fā)作6小時內(nèi))

1,建議對于急性缺血性梗死發(fā)病3小時內(nèi), 無溶栓禁忌癥者, 推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA(A級推薦)或UK.rt-PA 0.9mg/Kg(最大用量90 mg),UK100-150萬IU.10%靜脈推注>1分鐘,其余靜脈點滴=1小時.治療后,前24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林.24小時后CT顯示無出血,可行抗血小板和/或抗凝治療.

梗死發(fā)作后3-6小時,不推薦常規(guī)rt-PA,UK靜脈給藥,若應用可在特殊影象(PWI,DWI)指導下應用.不推薦使用鏈激酶進行靜脈溶栓治療.

2,研究背景美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(The National InstituteNeurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group,NINDS)第一及第二部分研究,采用前瞻性,隨機,雙盲,安慰劑對照方案.624急性缺血性卒中病人,發(fā)病在3小時內(nèi)(其中48%1分鐘,其余靜脈點滴>1小時.結(jié)果:與對照組比較,3個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%;36小時癥狀性腦出血率,治療組6.4%,對照組0.6%;3個月死亡率,治療組17%,對照組21%,(p=0.03).基于上述研究,美國FDA于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA 0.9mg/Kg,缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi),無禁忌癥者溶栓治療方案(I 級證據(jù),A級推薦).

在3小時時間窗內(nèi)治療,靜脈點滴rt-PA溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效:動脈血栓性/動脈栓塞性卒中,心源性梗死,小血管閉塞性(腔隙性)梗死.無論患者的年齡,性別,種族,治療對于神經(jīng)系統(tǒng)輕度,中度,重度缺損都有好處.雖然rt-PA靜脈治療有3小時治療時間窗,但rt-PA在90分鐘內(nèi)使用,療效優(yōu)于3小時的兩倍.

ATLANTIS研究(the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy inIschemic Stroke )在癥狀發(fā)作后3-6小時靜脈給予rt-PA未能達到預期的良好效果.北美42個中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究,rt-PA3小時以后給藥,1天后的評估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果,但療效未持續(xù)至30天.以上兩個研究,癥狀性顱內(nèi)出血率增加.歐洲急性卒中協(xié)作研究( the European CooperativeAcute Stroke Study, ECASS I & II):ECASS I,rt-PA 1.1mg/Kg;ECASSⅡ ,rt-PA 0.9mg/Kg,均于發(fā)病6小時內(nèi)給藥,rt-PA治療效果未被肯定,有關(guān)它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問.因此,卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA.

3,影象下指導進行溶栓的原因溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在.DWI,PWI的綜合應用,在確定半暗帶是否存在,在溶栓治療時間窗的把握,治療的個體化,除外TIA方面極占優(yōu)勢,是影象下指導溶栓治療的得力工具.雖然國際公認的治療時間窗在卒中后3小時,但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分的側(cè)枝循環(huán)和代謝狀態(tài),這在不同個體,不同部位是可變的,即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同,每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗. 部分病人雖發(fā)病仍在時間窗內(nèi),但CT已顯示早期改變,PWI≈DWI,以及末端血管閉塞者,其缺血腦損傷已達最終結(jié)局,此時治療已無效,并增加出血的風險.部分超過治療時間窗的病人,仍存在可挽救的缺血半暗帶;另外需要對時間窗重新判定,因有些病人,家屬不能及時發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀. 因此對發(fā)病3-6小時者,可根據(jù)PWI,DWI重新判斷.存在下列情況時可以溶栓:① PWI>DWI;② DWI面積15sec,INR>1.4,PTT>40sec,血小板<>×109/L)

⑨ 正在應用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應用肝素者

(3)相對禁忌癥

① 意識障礙

② CT顯示早期大面積病灶(超過MCA分布區(qū)的1/3)

③ 2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)

④ 過去3個月患有卒中或頭部外傷

⑤ 前21天有消化道和泌尿系出血

⑥ 血糖22.2mmol/L(400mg%)

⑦ 卒中發(fā)作時有癲癇

⑧ 以往有腦出血史

⑨ 妊娠

⑩ 心內(nèi)膜炎,急性心包炎

⑾ 嚴重內(nèi)科疾病,包括肝腎功能衰竭

(4)治療過程

① rt-PA:0.9mg/Kg(最大量90 mg),其中10%先靜脈推注,其余加入液體連續(xù)靜脈點滴(1小時)U K:0.9%鹽水100ml + UK 100-150萬IU ,靜脈點滴1小時,或按rt-PA靜點方法進行.

② 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象

③ 測血壓q15min×2h,其后q30min×6h,其后60min×16h

④ 生命體征q1h×12h,其后q2h×12h

⑤ 神經(jīng)功能評分q1h×6h,其后q3h×72h

⑥ 24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查

⑦ 用藥后臥床24小時,其后再評價

⑧ 維持血壓低于180/105mmHg

⑨ 如果出現(xiàn)嚴重頭痛,急性高血壓,惡心和嘔吐,停止使用rt-PA或UK,即刻CT檢查

⑩ 24小時后重復CT檢查

⑾ 原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林,24小時后重復CT沒有發(fā)現(xiàn)出血,可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿ 用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫,如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥,并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素

(5)合并用藥: 治療后頭24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林.24小時后CT顯示無出血,可行抗血小板或/和抗凝治療.阿斯匹林:溶栓后24小時,口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天,維持量75-120mg(繼發(fā)腦或全身大出血者停用).輕度皮膚粘膜及胃出血,出血停止1周后繼續(xù)給予維持量.不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d.

(6)不可合并使用的藥物: 禁用普通肝素,其他抗凝劑,溶栓制劑及蛇毒制劑

(7)腦出血及嚴重全身出血并發(fā)癥的處理

① 繼發(fā)腦出血:有突然的意識障礙,血壓升高,頭痛吐,肢體障礙加重者,應考慮出血并發(fā)癥,停止使用rt-PA.

② 即刻復查CT.

③ 查血小板及凝血象

④ 可輸凍血漿;新鮮凍血漿(每袋100ml,提前通知血庫,需溶解40分鐘),使纖維蛋白原>100mg%

⑤ 可輸1單位的血小板,特別是近期使用抗血小板治療者(提前通知血庫,需找臨時獻血員,4小時以上的制備).

(8)血管再閉塞或持續(xù)加重的處理: NIH評分再惡化的判定標準是:最初改善2分后,再惡化2分;或與基線評分比較惡化4分.在排除腦出血的前提下,給予低分子肝素(速避凝),0.3~0.4ml,每日兩次,7~10天.如血小板記數(shù)22),CT有早期改變:大面積梗死的早期改變,腦溝消失,占位效應及水腫,應慎重應用rt-PA或UK治療.

(10) 監(jiān)測項目

① 治療前:常規(guī)檢查:血常規(guī),血糖,心電圖,凝血功能(PT,APTT,INR,FIB).

② 應用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數(shù),以后根據(jù)情況檢查.

發(fā)病后24小時復查CT.

NIHSS評分:治療前;治療后q1h×6h,其后q3h×72h ,24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查,治療后14,30,90天;Bathel指數(shù),改良Rankin量表:治療后14,30,90天.

(二)動脈溶栓

1,建議大腦中動脈阻塞發(fā)病3-6小時者;基底動脈阻塞≤12小時者可行動脈溶栓治療.具體方法是經(jīng)股動脈行選擇性腦血管造影,明確腦血管閉塞的部位及程度,即經(jīng)導引管放入3F導管,盡可能地前進接近血栓部位或用多側(cè)孔的顯微導管穿入栓子,在X線監(jiān)視下,從導管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt-PA,然后以每分鐘1～2 mg的速度滴注,維持20～30分鐘,總量5mg.注入完畢后,經(jīng)微導管注入少量造影劑,在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況.大腦中動脈阻塞者:發(fā)病3~6小時溶栓可能有益(Ⅱ級證據(jù)).基底動脈阻塞者,動脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA即使發(fā)病超過12小時仍可能有益.

2,研究背景尚無大樣本的隨機研究.Prolyse in Acute CerebralThromboembolism II(PROACT II)動脈內(nèi)pro-UK溶栓隨機研究提示,發(fā)病<>小時溶栓可能對大腦中動脈阻塞有益(Ⅱ級證據(jù)).動脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對基底動脈阻塞有益,即使發(fā)病超過12小時.一些個案報道也提示:嚴重后循環(huán)卒中,24小時IA溶栓有效.因此,發(fā)病15,不要治療

2,如果頭CT有任何出血征象,不要治療

3,如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象,不要治療

4,如果aPTT,INR或血小板記數(shù)超過正常范圍,不要治療

(二)給予肝素方法:

1,抗凝治療的禁忌癥(相對禁忌癥):大面積腦梗死,腦部腫瘤,腦動脈瘤,大于150px的腹主動脈瘤,發(fā)熱,新出現(xiàn)的心臟雜音(是否為膿毒性的栓子栓塞所致),血小板減少癥,SBP>210mmHg,近期手術(shù)創(chuàng)傷,腦出血或嚴重的胃腸道出血,脂肪栓塞.并發(fā)癥的預防:預防胃腸道出血,反復多次檢查全血細胞記數(shù),大便潛血.監(jiān)測相應的凝血指標(PT,PTT或抗因子Xa).

2,肝素:除以下情況下,使用肝素時,要求PTT達到60-80.注意肝素引起的血小板減少癥.

(1)劑量用法:除非腦卒中患者存在腦干缺血或神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化,否則禁用.肺栓塞,心肌梗塞可使用肝素,常用劑量為3000-5000U.

(2)初始速度:一般每小時1000U;如果患者為小兒,老人或身體虛弱的患者則每小時600-800U;對于體格健壯的年輕患者每小時給予1300-1500U.

(3)按比例增減劑量:以達到所要求的PTT指標:

表16:根據(jù)調(diào)整肝素劑量表

PT T 劑量調(diào)整

>120 停用肝素,2小時內(nèi)復查PTT以確定是否為超常狀態(tài)

100-119 維持原劑量2小時;然后每小時減量200U,4小時內(nèi)復查PTT

90-99 每小時減量200U

80-89 每小時減量100U

60-79 劑量不變

50-59 每小時增加100U

40-49 每小時增加200U

15).因此,對大部分病人來說,大的梗死(超過MCA區(qū)域50%),未被控制的高血壓,進展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥.

從理論上講,肝素可能對預防栓塞的再發(fā)生及血栓的進展有益,但可導致出血的并發(fā)癥包括腦出血,從而使作用抵消.肝素治療開始的時間,劑量,持續(xù)時間均未獲得一致的意見.急診科醫(yī)師應請教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關(guān)特殊病人的肝素應用(Ⅱ級證據(jù)).低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢,但對急性缺血性卒中的治療仍尚待評價.

七,抗血小板治療

(一)建議

1,不能進行溶栓治療者,在排除腦出血性疾病的前提下,應盡快給予阿斯匹林(300mg/d)(A級推薦),推薦劑量范圍(50～325mg).靜脈溶栓24小時后,加用阿斯匹林,氯吡格雷,抵克力得.

2,對于急性缺血性卒中,阿斯匹林是唯一經(jīng)過證實的抗血小板制劑.一旦腦梗死診斷明確,若不能rt-PA或肝素治療,應盡快給予(缺血性卒中發(fā)生后48小時內(nèi)).推薦使用阿斯匹林(50～325mg), 持續(xù)至二級預防措施制定.可以減少早期再缺血的危險,而無早期出血并發(fā)癥的大危險,并可改善長期預后.

3,阿斯匹林能增加rt-PA的出血,并抑制rt-PA的溶栓效應.盡管48小時內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療效,但最好還是在rt-PA結(jié)束后再應用.

(二)研究背景

兩個大組TheInternational Stroke Trial (IST)和Chinese Acute Stroke Trial(CAST)隨機,非盲,干預研究證明:阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后48小時內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效(有統(tǒng)計學意義).IST應用300mg/d可使梗死后14d內(nèi)的死亡率及梗死再發(fā)生率下降1.1%,而沒有大的早期出血并發(fā)癥的危險.低-中等劑量(160mg-300mg/d)可改善長期預后,可將梗死后3個月的致殘率降低1% .阿斯匹林早期應用的效果,是針對梗死自身還是預防卒中再發(fā)生的作用尚不清楚.有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影響所有的結(jié)果.

八,降纖治療

(一)建議:

降纖制劑于發(fā)病早期使用,包括類蛇毒制劑,隔日一次,共3次,劑量為10u ,5u ,5u,需在用藥前后監(jiān)測FIB.

(二)研究背景

發(fā)病3小時內(nèi)應用蛇毒并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預后.其生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白,降低纖維蛋白原的血漿濃度,使形成血栓的底物減少.STAT 500例隨機對照研究,發(fā)病3小時內(nèi)給藥,3個月時完全或接近完全恢復,治療組42%,安慰劑組34%(p=0.04).最近,歐洲蛇毒6小時內(nèi)給藥研究,已因不成熟而終止.

九,神經(jīng)保護劑

所有的神經(jīng)保護劑均處于實驗階段,目前尚無一個獨立的神經(jīng)保護劑表明影響卒中的預后.

可考慮的用藥為:胞二磷膽堿,鈣拮抗劑(低灌注梗死禁用),銀杏制劑,硫酸鎂等.

使用方法:最好聯(lián)合用藥.

十,中藥治療

目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預后,無循癥醫(yī)學依據(jù).

缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑.

十一,其它治療

若急性梗死延誤治療的時間較長,將不適合溶栓治療.對此類患者定時反復神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以確保卒中無發(fā)展.內(nèi)科疾患,如低,高血糖,低容量,低血壓,心衰,缺氧,高熱,應予以糾正.尋找危險因素,并進行相應處理.

十二,不推薦的治療

有足夠的證據(jù)證實,下列治療無效甚至有害:皮質(zhì)激素(證據(jù)確定);SK靜脈或動脈應用;巴比妥酸鹽(證據(jù)確定) 。