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人群中,，每1000人就會有一人發(fā)病 10%-30%的患者在確診后一個月內發(fā)生死亡 三分之一的確診病人10年內將再次發(fā)病 這,，究竟是一種什么??？  那天值班,，我接到了這樣一個電話： “喂,，你們醫(yī)院ICU有床位嗎？我們家有一個肺栓塞病人,，去市里好幾個醫(yī)院,，都說沒床不收病人,。” 肺栓塞,，那是能死人的病,，“不收”,？為什么不收,？情況太嚴重了,？那到我們這種縣級醫(yī)院更沒有治療條件了,。 后來仔細詢問是病人已經(jīng)做了相關治療,，只是需要后續(xù)觀察,。長舒了一口氣趕緊聯(lián)系床位安排住院,。  聯(lián)想到去年這個時候，一則“痛心,！年輕女子崴腳后12天離世！”的新聞引起廣泛關注,。新聞稱，小吳在崴腳后幾天之內出現(xiàn)昏迷,，12天就離開人世。死因竟是肺栓塞,！崴了個腳，怎么會造成肺栓塞甚至喪了命,？,！ 臺灣28歲男子上班途中癱倒！醫(yī)生：久坐不動導致“肺栓塞”,！ 2月9日,，臺灣一名無特殊病史的28歲年輕男子常久坐電腦前上網(wǎng)，上班途中突然覺得身體不適,，出現(xiàn)盜汗情況,，一路硬撐到公司門口就癱倒在地，同事幫忙打119送抵醫(yī)院時,，他雖有意識,，但臉色蒼白、全身無力,、血壓低,，說不出哪里不舒服，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有動脈血液缺氧現(xiàn)象,，立即給予高濃度氧氣等緊急處置,，并心臟內科會診,，經(jīng)檢查確診為肺栓塞,，轉加護病房治療,，一周后好轉出院。 西雅圖華盛頓大學一名19歲大二女學生在校園內摔倒死亡，因早前大雪路面結冰,，死因一度被懷疑是滑倒致腦部重傷死亡,。金縣驗尸官辦公室King County Medical Examiner's Office2月7日公布驗尸結果，確認死因為肺栓塞。 2017年,，一名48歲的美國女性因頭暈,、氣短、心悸前往當?shù)卦\所就診，檢查發(fā)現(xiàn)的心率,，呼吸，血液及心電圖異常結果都提示肺栓塞可能,。然而，當?shù)蒯t(yī)院認為該女性是因為月經(jīng)出血而引起相關的癥狀，故而放走了離院,，兩天后病人死在家中。驗尸報告提示死亡的原因是肺栓塞,。家人將該診所告上了法庭,。 2016年5月,，費城陪審團裁定一名死于肺栓塞的婦女家屬獲得770萬美元賠償金。陪審團裁定她的醫(yī)生未能正確診斷問題,，并且由于他們的疏忽,，該女子發(fā)生死亡,。 2017年的一項研究發(fā)現(xiàn),，醫(yī)生并不能經(jīng)常診斷出肺栓塞,，超過7天才確診的情況很多見,。 很多醫(yī)院都會聽到這樣的案例：手術做得很成功,，術后恢復也挺順利，病人卻突然死掉了,，這樣的事情讓醫(yī)生很痛惜,，更讓患者家屬難以接受,，醫(yī)院常常是吃官司支付巨額賠償。肺栓塞就是造成這一狀況的黑手。 關于肺栓塞 你需要知道這些  肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支導致的一組疾病或臨床綜合征的總稱，說白了就是血栓堵住了肺動脈,。根據(jù)栓子的來源不同，可分為肺血栓栓塞癥(PTE),、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞,、空氣栓塞等,，其中PTE是肺栓塞最常見的類型,。 肺栓塞與心肌梗死,、卒中并列三大致死性心血管疾病之一，其30天全因死亡率高達9-11%,。在美國,，每年有6-10萬患者死于肺栓塞，據(jù)統(tǒng)計在總住院死亡率中,，高達15%的比例歸因于肺栓塞。但肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性,，起病一般急驟隱匿,，發(fā)現(xiàn)較晚，病死率和致殘率高,，易被誤診,，稱其為沉默的殺手一點不為過。如何及時,、準確的識別肺栓塞患者對醫(yī)生而言十分重要,。 肺栓塞嚴重者,，可導致肺永久性破壞 嚴重者由于沒有足夠的氧氣，還可能造成其他臟器損傷,！ 約1/4的肺栓塞病人首要表現(xiàn)為猝死,！ 約1/3的靜脈血栓栓塞/肺栓塞的病人將在10年內再次發(fā)病,！ 少數(shù)病人有遺傳血栓傾向 肺栓塞的臨床癥狀多樣,，較常見的有如下幾類表現(xiàn)： - 不明原因的呼吸困難及氣促 - 患者既往并沒有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢阻肺病史,，也沒有哮喘等肺部疾病,，突發(fā)顯著的胸悶、氣短,，活動后尤其加重,，常伴嘴唇嘴唇呈青紫色。 - 伴有壓榨性的胸痛 - 有時類似心絞痛的癥狀,，區(qū)別是心絞痛含服硝酸甘油后多可緩解,，而肺栓塞不行，出現(xiàn)這種情況就需要及時到醫(yī)院就診,。 - 咯血 - 常為小量,，少數(shù)患者也可大量咯血。 - 暈厥 - 排除腦血管疾病,、心臟疾病及低血糖等,，如突然暈倒，應考慮肺栓塞的可能,。 - 咳嗽 - 常表現(xiàn)為干咳,。 - 心悸、煩躁不安,、驚恐甚至瀕死感 - 肺栓塞病人常同時合并上述癥狀的幾種,，其中呼吸困難、胸痛及咯血是最典型的癥狀,，臨床上將其稱為肺栓塞“三聯(lián)征”,。 - 下肢深靜脈血栓病人癥狀 - 下肢深靜脈血栓病人的患肢常伴有腫脹、增粗,、疼痛或壓痛,、皮膚色素沉著，行走后患肢腫脹或疼痛加重,。下肢深靜脈彩超若發(fā)現(xiàn)靜脈血栓,，進一步提示有肺栓塞的可能。 如發(fā)生上述情況 必須及時到醫(yī)院就診 下面通過三步可以輕松明確診斷患者是否患有肺栓塞,，可以減少誤診,，發(fā)現(xiàn)隱藏較深的肺栓塞,。 第一步：動脈血氣和D—二聚體檢查 建議對所有的胸悶、氣短,、胸部不適的患者給予血氣分析和D-二聚體檢查,。正常或“陰性”D-二聚體結果（D-二聚體水平低于預定的閾值）意味著所檢測的病人最可能沒有急性病癥或引起異常凝塊形成和分解的疾病,。D-二聚體水平正常的人不太可能患有肺栓塞,。而陽性D-二聚體結果可能表明存在異常高水平的纖維蛋白降解產物，但許多其他因素可導致D-二聚體水平升高,，如近期手術,、創(chuàng)傷、感染,、心臟病發(fā)作,、一些癌癥、以及纖維蛋白未正常清除的病癥,，例如肝病等,。由于特異性較差，因此D-二聚體僅應用于排除深靜脈血栓形成,，而不是確診,。遺憾的是很多縣級醫(yī)院目前還不能行動脈血氣分析?？h市級醫(yī)院對D二聚體重視不夠,，甚至有些省級醫(yī)院也不夠重視，只檢查不包括D－二聚體在內的凝血四項,。 如果患者血氣分析示氧分壓下降,，D二聚升高，再加上患者有活動性胸悶,，伴心慌,，即患者活動耐量下降，患者多半就是肺栓塞了,。在這里給大家提醒一下,，活動性胸悶并不都是冠心病，盡管冠心病高發(fā),，活動性胸悶還有可能是肺氣腫,、貧血以及我們今天講的肺栓塞。下面進行第二步驗證診斷,。 第二步：心電圖和心臟彩超檢查 這兩項檢查可以進一步驗證是否是肺栓塞，通過這兩項檢查一是可以査看患者的胸部不適是不是心臟問題,，比如心衰,、心肌病,、瓣膜病等，二是可以間接判斷右心負荷是否過重,。如果存在右心負荷過重的情況,，這將又是診斷肺栓塞的有力證據(jù)。 心電圖在肺栓塞時的表現(xiàn)是SⅠQⅢTⅢ,，即I導聯(lián)出現(xiàn)S波,，III導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T倒置或低平。值得提醒的是如果s波和q波很小時,，很容易忽視,，不仔細辨認，會把此當成正常心電圖,。 心電圖在右心負荷過重時,，其它的表現(xiàn)有右束支傳導阻滯，肺性P波,，V1導聯(lián)小r波增高,。有些肺栓塞心電圖會表現(xiàn)為胸前導聯(lián)ST段抬高，或胸前導聯(lián)T波倒置,，這兩種情況極易診斷成冠心病,。 心臟彩超右心負荷過重的表現(xiàn)為肺動脈壓升高，肺動脈增寬,，三尖瓣返流,、右心室擴大。 如果患者氧分壓下降,，D二聚升高,，并且心電圖和心臟彩超提示右心負荷過重，患者基本可以診斷肺栓塞,，最后一步檢查將明確診斷,。
第三步：肺動脈CTA檢查 肺動脈CTA檢查可以明確血栓在肺動脈的位置，是在肺血脈主干,，還是在肺動脈分支,，可以清楚的讓我們看到血栓的位置及大小，以便指導治療,。 肺通氣檢查,、放射性核素肺灌注掃描、選擇性肺動脈造影這三項檢查也可以用來診斷肺栓塞,，但是在臨床上應用不方便,，并且通過以上三步檢查就可以輕松診斷是否存在肺栓塞，所以臨床上很少應用上訴三項檢查去診斷肺栓塞,。 對于胸部不適,，尤其是活動性氣短的患者,，如果氧分壓下降，D二聚升高,，心電圖和心臟彩超提示右心負荷過重,，考慮肺栓塞，進一步行肺動脈CTA檢查明確診斷,。 如果氧分壓下降或正常,，D二聚正常，心電圖和心臟彩超提示右心負荷過重,，可以排除急性肺栓塞,，考慮肺氣腫、肺部炎癥,、肺心病等肺疾病,，進行胸部CT檢查進一步明確診斷。 如果氧分壓正常,，D二聚正常,，心電圖和心臟彩超提示心衰、心肌病,、瓣膜病,，就可以排除肺栓塞，胸悶是由于心臟疾病引起,。 除此之外,，還可以行如下檢查排查 胸部 X 線片 大多數(shù)PTE 患者的胸部X 線會出現(xiàn)非特異性變化（肺不張、胸腔積液,、肺浸潤,、患側膈肌抬高等），主要用于排外其它診斷,。 超聲心動圖 超聲心動圖可提示診斷,、對 PTE 進行分層以及除外其他心血管疾病，并因可床旁進行檢查,，操作性強,，重要性日益受到重視。超聲心動圖表現(xiàn)包括直接征象和間接征象（圖表-超聲心動圖直接征象和間接征象）,。
加壓靜脈超聲成像 加壓靜脈超聲成像（compressionvenous ultrasonography, CUS）可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈內血栓,，故一般我們首選CUS 診斷DVT。 肺部超聲（lung ultrasound,LUS）可能會顯示典型的周圍型 PTE 表現(xiàn)：胸膜下楔形或圓形（楔形多見）,，界限清楚,，大小約 5-30 mm 的低回聲病灶，平均每名患者有 2.5 個該病灶，可伴少量胸腔積液,。該病灶的產生是由于肺表面活性物質減少,，血栓事件發(fā)生幾分鐘內，肺部充滿液體,。 任何人都有可能患肺栓塞,，有些情況會增加患肺栓塞的風險,。 （1）近期有髖部或腿部骨折、髖或膝關節(jié)置換,、大手術或創(chuàng)傷,、脊髓損傷者（3月內）屬于肺栓塞高危人群，應特別提高警惕,。 （2）患惡性腫瘤,、做過化療、應用激素治療,、癱瘓,、呼吸衰竭、口服避孕藥者為中危人群,。 （3）臥床超過3天,、久坐、吸煙,、肥胖及患有靜脈曲張等屬于低危人群,，長途旅行久坐時應活動雙腿，吸煙者應戒煙,。 （4）妊娠或產后,，可長達產后3個月。 （5）大靜脈內有留置導管者,。 有上述危險因素者,，應定期到醫(yī)院進行下肢靜脈彩超檢查，如確有深靜脈血栓,，必要時(如不能使用抗凝藥)可置入靜脈濾器,，但這種濾器不能阻止新的血栓形成。服用抗凝藥的患者通常不建議使用靜脈濾器,。
發(fā)生肺栓塞后雖然有進一步治療的方法,，但畢竟這個病很危險。因此,，做好預防很重要,。預防肺栓塞的根本，是預防靜脈血栓形成。 （1）避免長期不動 長期不動造成下肢靜脈血栓形成,。比如久坐,、久臥，坐長途汽車,、飛機等,，因下肢血流減慢，很容易形成靜脈血栓,。如果出現(xiàn)上述癥狀,，因立即想到肺栓塞的可能。 久坐者建議多活動,，也可穿加壓彈力襪,，促進靜脈循環(huán)。 （2）手術,、外傷后需警惕 手術,、外傷后，無論什么程度都要警惕,。 手術,、外傷后由于身體的出凝血平衡被打破、微血管損傷激活凝血系統(tǒng),、血液流動減慢,、身體攝入水分減少，造成血液濃縮等原因,，易造成深靜脈血栓形成,。 在醫(yī)院內，無論是手術（特別是骨骼或關節(jié)手術與癌癥手術）,，還是因為嚴重的內科疾病,，符合指證者且無禁忌癥者都可以給予抗凝劑以降低血栓的風險。在懷孕期間和懷孕后,，也可能給患有高靜脈血栓形成風險的婦女提供抗凝劑,。在所有可能的情況下，手術后盡快活動可以降低血栓的風險,。 （3）合并其他導致高凝狀態(tài)疾病的患者 合并其他導致高凝狀態(tài)疾病的患者,，最常見的有：腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病,、腎病等,。這些患者隨時都有形成靜脈血栓、血栓脫落堵塞肺動脈的可能,。 有高危因素者,，需在醫(yī)生指導下進行預防和治療,。 靜脈血栓形成最常見于腿部， 然而,，它可以發(fā)生在身體的任何部位,， 例如手臂、腹部,、骨盆及大腦周圍的靜脈,。 06 防止復發(fā) 約三分之一的患有靜脈血栓栓塞的患者將在未來10年內經(jīng)歷重復的血栓栓塞事件。凝血塊可能需要一年或更長時間才能分解或穩(wěn)定并使血流恢復正常,。如果你之前接受過血液稀釋劑(抗凝/抗血小板藥物)治療并且經(jīng)歷過重復的靜脈血栓栓塞事件,，醫(yī)生可能會建議更改藥物劑量或換成不同類型的血液稀釋劑。 為防止復發(fā)：
07 抗凝劑需使用多長時間？ 靜脈血栓栓塞主要的治療方法是抗凝治療,，其他治療還包括溶栓治療和栓子切除術,。抗凝藥物會延長血液凝集所需的時間,，可防止新的血凝塊形成及抑制現(xiàn)有的血凝塊變大,。但抗凝藥物不會溶解血凝塊，隨著時間的推移,，人體會自然地溶解血凝塊,，有時完全溶解，有時僅部分溶解,。 如果你發(fā)生了靜脈血栓栓塞,，你需要服用抗凝劑的持續(xù)時間取決于你的醫(yī)生與你一起討論的一些因素，例如： 血栓的位置（僅在小腿中,，還是在大腿或骨盆） 為什么血栓會形成（哪些風險因素促成血栓的形成） 如果停止使用抗凝劑,，評估你未來發(fā)生血栓的風險（可能導致形成另一個血栓的風險因素是什么） 如果你堅持使用抗凝血劑，你對抗凝血劑的耐受程度以及出血的風險是多少,。 你的個人偏好以及抗凝治療如何影響您的生活方式,。 一般來說，如果新的血栓的風險很低,，那么3個月的短期治療通常就足夠了,。但是，如果發(fā)生新的血栓的風險很高,，那么治療>3個月可能是合適的,，這通常意味著長期（也稱為延長）治療，其可持續(xù)數(shù)年,，并且在某些情況下可持續(xù)終生,。
總之,，對待肺栓塞，早期識別危險因素并進行預防是關鍵,。發(fā)現(xiàn)癥狀,，及時到醫(yī)院就診，以將肺栓塞的危害降到最低,。 來源：急診醫(yī)學資訊,、丁香園 |
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