2018 年 10 月 12 日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議上,，湖南省人民醫(yī)院鄭昭芬教授就「急性射血分數(shù)保留性心力衰竭的診斷及其處理」進行了精彩而深刻的講解,。

定義：急性心力衰竭指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，需要緊急處理,、危及生命的臨床狀態(tài),。而急性射血分數(shù)保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。

由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低,，導致左心室在舒張期充盈受損,，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰,。常由高血壓急癥,、心律失常、心肌缺血和膿毒血癥等引起,。

HFpEF 診斷

ESC 指南診斷 HFpEF 必要條件：

1. 心衰癥狀

• 典型癥狀：呼吸急促,、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、運動耐力下降,、易疲勞或倦怠

• 非典型癥狀：夜間咳嗽、哮喘,、食欲減退,、老年人意識障礙、抑郁,、心悸,、頭暈或暈厥

2. 心衰體征

• 特異性強：頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性,、第三心音/奔馬律,、心尖搏動移位

• 特異性弱：體重增加（>2 kg/周）、體重下降（嚴重 HF 者）,、組織損耗（惡病質）,、心臟雜音、外周水腫,、肺部啰音/叩診濁音,、心動過速/脈律不齊、肝大/腹水,、脈壓差變小

• LVEF 正?；蛘呗缘?左心室大小正常,、BNP 或 NT-proBNP 升高、相關結構性心臟病,，舒張功能障礙

3. 關鍵性結構參數(shù)

• 左房容積指數(shù) (LAVI) >34 mL/m2

• 左室質量指數(shù)（LVMI,，g/m2) : 男性 ≥ 115 ，女性 ≥ 95

4. 關鍵性功能參數(shù)

• 間隔和側壁平均 e′< 9 cm/s

• E/e′≥ 13

5. 生物標志物

（1）BNP,、NT-proBNP

• 與充血嚴重程度,、預后相關；

• 升高幅度較急性 HFrEF 低：肥胖,、室壁應力（室內壓/左室內徑正相關,，室壁厚度負相關）

（2）肌鈣蛋白：較急性 HFrEF 低

HFpEF 治療

1. 處理原則

• 穩(wěn)定血液動力學；消除水鈉潴留,、改善癥狀,；保護重要器官功能。

• 對于首次就診緊急階段,，應立即在 60-120 min 內緊急處理,。對于懷疑有心源性休克的患者，應及時給予藥物或者機械循環(huán)支持,。

• 如有呼吸衰竭,，則應及時給予通氣支持：氧療/無創(chuàng)/機械，并根據(jù)患者病情轉入 ICU/CCU 治療,。

• 對于急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合征,、高血壓急癥、心律失常,、急性機械性原因,、肺栓塞引起的急性心衰應及時給予針對病因的治療。 

2. 具體治療措施

減輕容量負荷

（1）利尿劑

ADHERE,、OPTIMIZE-HF 研究：急性 HFrEF 較急性 HFpEF 患者血管擴張劑應用更多,，急性 HFrEF 獲益很多（即使血壓不高的情況下）；主張在利尿劑效果不佳時,，增加袢利尿劑劑量或者聯(lián)合噻嗪類利尿劑。合并低鈉血癥時,，可以使用托伐普坦,。

（2）超濾

UNLOAD、CARRESS-HF 研究證實超濾對 HFpEF 患者與利尿劑組相比終點事件無差異,。

（3）擴張血管：靜脈硝普鈉,、硝酸酯、rh-BNP（新活素）

• AHF 時,，血管和左室僵硬導致液體重分布至肺靜脈床（順應性高）,；高血壓（HFpEF 高血壓更多,、水平更高）促進重分布，進而由負荷誘導的心臟收縮功能,、舒張功能減退,；

• 導管檢查時，急性 HFpEF 較急性 HFrEF 患者血壓（BP）更高,、每搏量（SV）更高,，而 PCMP、PASP 相同,；

急性 HFpEF 與 HFrEF 比較

硝普鈉相同劑量作用下,，HFpEF 患者約較 HFrEF 2.6 倍血壓下降，僅 60%SV,、CO（心輸出量）改善,；PCMP 降低相同的情況下，HFpEF 患者 4 倍 CO 降低幾率,；其主要可能機制考慮為左室收縮末期回彈率（Ese）更高,。

• ASCEND 研究：奈西立肽對急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者，癥狀改善相似,；不影響腎功能,，也不改善預后；

• 控制高血壓是治療急性心力衰竭有效措施,；擴血管治療對急性 HFrEF 患者前向血流有改善作用,，但對急性 HFpEF 患者不確定；此外,，HFpEF 患者因對容量更加敏感,，使用血管擴張劑應小心。

病因和誘因治療

（1）急性冠脈綜合征

急性 HFpEF 應考慮冠心病和心肌缺血的可能性,，臨床中確定其病理生理機制可能較難（20% 無心肌缺血的 AHF 患者,，肌鈣蛋白可達到/超過診斷 ACS 的水平；負荷試驗的特異性降低）,，即對于 ACS 與心衰的鑒別診斷較難,。

明確有缺血時，應及時給予藥物或血運重建治療,。

（2）高血壓急癥

• 是急性 HFpEF 發(fā)作/加重最常見的病因,，首選硝普鈉降壓。

• 腎動脈狹窄是急性 HFpEF 的肯定原因,，導管檢查 8% 發(fā)生率中,，其中 20% 為雙側。急性 HFpEF 要篩查腎動脈狹窄,，尤其是「曇花一現(xiàn)」的肺水腫發(fā)作,。腎動脈狹窄反復急性心力衰竭發(fā)作,，應行血運重建。

（3）治療快速型心律失常

快速心室率房顫是常見誘因,，可選用靜脈應用艾司洛爾,、地爾硫卓、維拉帕米,、西地蘭控制心室率,；用胺碘酮或者電復律糾正室性心動過速。

對于焦慮,、呼吸窘迫患者可應用嗎啡,，如伴有明顯持續(xù)性低血壓、休克,、意識障礙,、COPD 的患者禁用嗎啡。正性肌力藥物無適應證,。

預后

短期,、長期預后，稍好于急性 HFrEF 患者,，既往 Mayo Clinic 研究,、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注冊研究等均提示 HFpEF 患者臨床預后稍好,。

總結 

1. 急性 HFpEF 以高齡,、女性、肥胖,、血壓高,、房顫為特征，尤其高血壓急癥,、快速心室率的房顫會加重病情,；

2. BNP、NT-proBNP,、肌鈣蛋白水平較急性 HFrEF 低,；

3. 符合 HFpEF 的標準，癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化,，可診斷急性 HFpEF;

4. 治療目的：穩(wěn)定血液動力學,、緩解癥狀、保護重要器官功能,；

5. 減輕容量負荷措施和急性 HFrEF 相似,；應用血管擴張劑時應小心低血壓和心輸出量下降,；更加重視高血壓和快速型心動過速的治療,。