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NEJM教學病例并非追求病例的罕見和新奇,，而是重視其在醫(yī)學思維中的共性,，每一例病例均有詳盡的分析和針對目前最新進展討論。這些不可多得的病例資料是我們絕佳的學習參考資料,，這些來自于美國麻省總醫(yī)院的神經(jīng)科病例分析討論過程與我國神經(jīng)科目前臨床工作中盛行的定位和定性分析全然不同,。而是以臨床癥狀為載體對疾病的進一步檢查、診斷,、治療和預后進行全方位的討論,，讓我們耳目一新,，值得思考。

Cary S. Crall博士（精神病學）：一名48歲的女性因右手刺痛而被送往該醫(yī)院的急診室,。

在介紹前1小時,，當患者從自動售貨機中取出一罐汽水時，感覺右手掌上彌漫著急劇的“刺痛和麻木”感,。感覺沒有輻射到手或手臂的其他區(qū)域,，并且與運動范圍、壓痛,、關節(jié)疼痛無關,。雖然她在癥狀出現(xiàn)后1小時就送到了急診室，但是在檢查之前刺痛感就已經(jīng)消失,，這種情況在發(fā)病后約80分鐘發(fā)生,。 病人表示，她最近從紐約市前往波士頓參觀博物館,，并向醫(yī)務人員要求“住宿”,，因為她沒有住宿地點。

查體,，體溫36.9°C,，血壓為141/89 mm Hg，心率為88次/分鐘,，呼吸16次/分鐘,，氧飽和度為99％，體重70.9Kg,，身高160厘米,，體重指數(shù)27.7。該患者被描述為具有心境不穩(wěn),，強制性言語,。 其他查體，包括神經(jīng)功能檢查和右手及手臂肌肉的檢查結果均正常,。 給出了當?shù)鼐频曜∷薜攸c,，患者從急診室出院。

出院后5小時,，患者感到右側手掌反復發(fā)麻,，主要是沿橈神經(jīng)分布，她再次回到該醫(yī)院的急診室,。她說她無法找到一個住宿地點,，她擔心酒店工作人員會對她進行“不必要的睡眠研究”或“燃燒”她。一般體格檢查與幾小時前沒有明顯變化?；颊弑幻枋鰹橐鹿诓徽?，蓬頭垢面，惡臭,。測試試驗顯示思維混亂和迫害妄想,。尿液毒理學篩查示安非他明,、巴比妥類藥物,、苯二氮卓類藥物,、大麻素,、可卡因、阿片類藥物和苯環(huán)利定均為陰性,，血清毒理學篩查示水楊酸鹽,、對乙酰氨基酚,、乙醇和三環(huán)類抗抑郁藥均為陰性，人絨毛膜促性腺激素的尿檢是陰性的,，實驗室測試結果顯示在表1中,。并獲得影像學檢查,。

Brent P. Little博士：右手和腕部的X線片（圖1）顯示無急性骨折,、脫位或軟組織異常; 關節(jié)腔存在，沒有關節(jié)侵蝕,。 頭顱CT平掃（圖2）未發(fā)現(xiàn)顱內出血、腫塊或急性梗死的證據(jù),。

Crall博士：在精神科醫(yī)生的評估中,，患者錯誤地將城市分別命名為“Massatution”和“Boston”,。心理狀態(tài)檢查值得關注的是她的注意力，在5分鐘后只能回憶到五個對象中的兩個,，并且無法完成連減7和復述短語,。蒙特利爾認知評估中患者的評分為21（參考范圍,，26至30），評分為0至30,，評分越低表明認知障礙越大。她保持目光接觸，沒有異常動作，言語飛白,、發(fā)音錯誤,、滔滔不絕,，情緒興奮,，思維變換較快和混亂,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的結果,，包括顱神經(jīng)功能,，力量和輕觸感覺測試結果均正常。

患者自訴既往體健， 她說她以前是紐約市一家精神病院的“志愿者”,，但沒有接受過精神病治療或住院治療,。進行系統(tǒng)評估,，創(chuàng)傷,、厭食,、體重減輕,、精力減退,、虛弱、出血（1年前停經(jīng)）、頭痛,、共濟失調,、頭暈、癲癇發(fā)作,、暈厥,、疼痛、抑郁,、快感缺乏,、情緒失控、注意力分散,、焦慮,、記憶力下降、睡眠障礙,、聽覺和幻視,、自殺意念和殺人意念均為陰性。她沒有服用任何藥物,，也沒有藥物過敏史,。

患者報告了以下信息。 她出生在美國東南部,，在孤兒院長大,。 由于高智商，她跳過小學和高中,，然后獲得了“丹麥西北國際大學”和“中國潘氏大學”的心理學博士學位,。六年前，她搬到了紐約市,，住在市中心的一家酒店,。她被聘為科學家進行在線研究，并自愿參加紐約市醫(yī)院和美國海軍,。未婚,、未育，無能夠提供附屬信息的家人或朋友,，無飲酒,、吸煙、使用非法藥物史,。 自從她被收養(yǎng)以來,，她的家族精神病史不明,。無法律問題的歷史。

由于擔心患者無法在新環(huán)境中保護自己,，鑒于她的判斷力下降和思維混亂,，實施了一項授權臨時非自愿住院治療的命令?；颊呷胱【癫】?。 尿液分析結果和靜脈血pH均正常; 實驗室測試結果如表1所示。獲得了另外的影像學結果,。

Little博士：胸片顯示肺部清晰,。 頭顱MRI平掃（圖2）顯示鼻旁竇輕度粘膜增厚，無急性顱內異常,。 沒有梗死的證據(jù),，如顱內腫塊，腦水腫或擴散受限,，并且沒有白質病變及腦萎縮的證據(jù),。

Crall博士：在第3個住院日獲得的實驗室檢測結果如表1所示。收到了額外診斷檢測結果,。

Charlotte Hogan博士：這名48歲的女性患有右手感覺異常,，在體格檢查和影像學檢查方面取得了正常的結果，但有臨床上明顯的精神病癥狀,，包括混亂的思維過程,，迫害妄想，強制性言語,。此外,，她在認知測試中表現(xiàn)不佳，包括執(zhí)行功能,，記憶和復述測試,，但她的認知表現(xiàn)必須在注意力受損的背景下考慮，如她無法完成連減7,。最后,，實驗室測試顯示正常細胞性貧血和催乳素水平升高。鑒于她的思維混亂和缺乏家屬附屬信息,，我們對她的疾病的時間過程和她自己的病史報告的真實性沒有明確的認識,。因此，診斷必須基于全面檢查的結果,，其產(chǎn)生廣泛的鑒別診斷,，包括其精神病癥狀的可能的主要和次要原因。

該患者可能患有原發(fā)性精神病嗎？ 精神分裂癥的診斷依賴于在6個月期間發(fā)展至少兩種特征性癥狀以及相關的功能障礙,。 這名患者有妄想和混亂的言論,。 微妙的線索表明她可能患有慢性精神病; 例如，她評論說自己是一家精神病院的“志愿者”,，這表明有精神病治療的歷史,，而原因不明的催乳素水平升高可能與先前用抗精神病藥治療有關。

患者的夸大,、強制性言語表明躁狂發(fā)作,，但單獨存在這兩種癥狀并不能確定雙相情感障礙的診斷,。 我們沒有提供足夠的信息來確定她是否具有雙相情感障礙的其他特征,，例如思維奔逸，睡眠需求減少,，目標導向活動增加或危險行為史,。

精神分裂癥和情緒障礙（例如雙相情感障礙）的組合被稱為分裂情感障礙。需要進一步評估患者是否符合情緒障礙的標準,，從而滿足分裂情感障礙,。雖然她的講話的一些特征高度提示精神分裂癥,，但這種診斷本身并不能解釋其他重要特征，包括手部刺痛和貧血,。

物質使用

除精神疾病外,，各種醫(yī)學疾病最初表現(xiàn)為精神病。 使用可卡因,，安非他明和酒精等物質會導致中毒或戒斷綜合癥,，這可能導致精神病。 然而,，這個病例,，尿液和血清毒理學篩查試驗對潛在的濫用物質是陰性的，并且體格檢查和病史的結果并未提示最近攝入或物質使用障礙,。

內分泌和代謝紊亂

甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾病是可導致精神病的內分泌異常,，但這些診斷不符合這個患者，因為促甲狀腺素水平和血鈣水平正常,。 患者丙氨酸氨基轉移酶水平輕度升高可能提示威爾遜氏病,，但這是一種罕見的疾病，不太可能在48歲時發(fā)展,。 此外,，威爾森氏病典型的神經(jīng)精神癥狀是抑郁和人格改變，而不是精神病,。 急性間歇性卟啉癥的特征是反復發(fā)作的腹痛,，周圍神經(jīng)病和精神癥狀的急性發(fā)作,。 它也是一種罕見的疾病，并且在這名患者中不太可能,，因為她唯一的身體癥狀是感覺異常,。

譫妄

譫妄定義為由潛在的醫(yī)學狀況引起的注意力和意識的急性、障礙,。

幻覺很常見,，思維過程也很混亂。 盡管患者的注意力受損,，但她的精神病癥狀及其意識水平并未波動,，因此譫妄不太可能發(fā)生,。

感染

大腦感染可引起精神病癥狀。 然而,，沒有發(fā)燒，心動過速,，白細胞增多和體檢的異常發(fā)現(xiàn)使得感染不太可能導致該患者的精神狀態(tài)改變,。 鑒于抗密螺旋體抗體的陰性測試，由梅毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不太可能的,，盡管需要檢查腦脊液以明確排除神經(jīng)梅毒,。 在這個病例中也應該進行人體免疫缺陷病毒（HIV）感染的檢測。

神經(jīng)退行性疾病

與癡呆癥相關的疾病可能會導致精神病癥狀,。 額顳葉癡呆的特點是易怒,，沖動控制不良和社會解除抑制，這一特征在該患者中并不明顯,。 路易體癡呆導致認知和精神病癥狀波動,，但通常也會引起帕金森病特征，而這種特征并不存在于該患者身上,。 最后,，患有亨廷頓舞蹈病的患者可能會出現(xiàn)精神病，但在舞蹈病之前很少發(fā)生,。

炎癥性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起精神病。 然而,，該患者只有兩個提示這種診斷的臨床特征 - 神經(jīng)系統(tǒng)疾病和白細胞減少 - 這些特征既不敏感也不特異,。在極少數(shù)情況下，多發(fā)性硬化癥可引起精神病,，但該患者的MRI研究未表現(xiàn)出特征性病變,。最后，如果發(fā)現(xiàn)患者有亞急性神經(jīng)精神癥狀（發(fā)生<3個月）和至少一個額外的特征性特征（新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn),，癲癇發(fā)作,，腦脊液中的細胞增多癥或MRI結果提示）,，排除其他原因，將考慮邊緣性腦炎,。雖然我們知道該患者有一個新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn),，感覺異常，但我們不知道她的神經(jīng)精神癥狀是否是亞急性的,，我們還沒有排除更多其他原因,。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

根據(jù)頭部的CT和MRI結果,，我們可以排除占位性病變和中風作為該患者精神病的原因,。在不明原因的神經(jīng)精神癥狀的情況下，癲癇是一個考慮因素,。癲癇發(fā)作活動可在事件發(fā)生后立即引起催乳素水平升高,。三種形式的精神病與癲癇有關：發(fā)作性精神病，發(fā)作后精神病和發(fā)作間期精神病,。如果患者有不受控制的癲癇發(fā)作史,，發(fā)作間期精神病可導致慢性精神病癥狀，特別是在涉及顳葉的癲癇病例中,。該患者沒有顳葉癲癇發(fā)作的任何其他特征,，如上腹部“崛起的“感覺，似曾相識,，味覺或嗅覺的異常,，刻板的動作或發(fā)作后的迷亂。因此,，在這種情況下癲癇發(fā)作是不太可能的診斷,，盡管在其他情況下獲得腦電圖是合理的，但已經(jīng)排除了更可能的診斷,。

營養(yǎng)不足

許多維生素缺乏綜合征與神經(jīng)精神病學表現(xiàn)有關,。 然而，維生素B12（維生素B12）缺乏最有可能引起該患者出現(xiàn)的癥狀,。 除了認知功能障礙外,，維生素B12缺乏還會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，包括精神病，性格改變和情感癥狀,，它通常會引起感覺異常,。 此外，維生素B12缺乏通常會導致大紅細胞性貧血,。 該患者患有正常細胞性貧血,，這可以通過伴隨的鐵缺乏來解釋。 她的紅細胞分布寬度增加,，乳酸脫氫酶水平升高,，白細胞減少癥與惡性貧血癥一致，另外,，患者可能患有維生素B12缺乏癥以及完全不相關的貧血癥,，因為對于有神經(jīng)精神病學表現(xiàn)的患者來說，這種情況很常見,。 維生素B12缺乏具有正常的血細胞比容和平均紅細胞體積,。

總結

該患者中兩種最可能的診斷是維生素B12缺乏癥和精神分裂癥。 每種情況都可以獨立地解釋患者的精神狀態(tài),，但兩種情況都不能完全解釋她所呈現(xiàn)的所有特征,。 精神分裂癥的診斷無法解釋感覺異常或貧血,，維生素B12缺乏的診斷可能無法解釋精神疾病的可能病史,。 患者同時患有精神分裂癥和維生素B12缺乏癥并不罕見; 這種診斷組合在患有嚴重精神疾病的患者中很常見，并且可能導致精神病癥狀加劇,，為了確定這一診斷,，我建議獲得維生素B12水平，以及血漿同型半胱氨酸和血清甲基丙二酸水平,。

Charlotte Hogan博士的診斷：

維生素B12（鈷胺素）缺乏癥

可能的精神分裂癥

Jason M. Baron博士：實驗室測試顯示血漿維生素B12水平較低（每毫升67 pg;參考范圍> 231）,。 血漿同型半胱氨酸水平（93.0μmol/ L;參考范圍，0.0至14.2）和血清甲基丙二酸水平（每升13.58μmol;參考范圍,，≤0.40）顯著升高,。 血清葉酸水平正常。

維生素B12和葉酸是同型半胱氨酸代謝為蛋氨酸所必需的,，而甲基丙二酰輔酶A（與輔酶A連接的甲基丙二酸）代謝為琥珀酰輔酶A需要維生素B12而非葉酸,。因此，單純的葉酸缺乏可以使同型半胱氨酸水平升高,，但不會導致甲基丙二酸水平升高,。相反，單純的維生素B12缺乏會導致甲基丙二酸水平和同型半胱氨酸水平升高,，這種情況在該患者中可見,?？傊摶颊叩木S生素B12,，甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平與維生素B12缺乏一致,。

血清學檢測內因子抗體呈陽性，這一發(fā)現(xiàn)支持將惡性貧血診斷為維生素B12缺乏的原因,。 內源性因子抗體的存在是高度特異性的,，但對惡性貧血有些不敏感，相比之下,，壁細胞抗體的存在是高度敏感的,，但對于這種診斷是非特異性的，惡性貧血患者有時由于溶血導致間接膽紅素和乳酸脫氫酶水平升高; 該患者乳酸脫氫酶水平升高,，間接膽紅素水平正常,。

患者輕度貧血，平均紅細胞體積低,。 維生素B12缺乏經(jīng)典導致大紅細胞性貧血,，平均紅細胞體積增加，鐵研究顯示總鐵結合能力輕度升高（每分升480μg[86μmol/ L];參考范圍,，每分升230至404μg[41] 每升72μmol]和低正常鐵蛋白水平（每升16μg;參考范圍10到200）,，這些結果表明輕度并發(fā)鐵缺乏。 經(jīng)常導致小紅細胞性貧血的鐵缺乏可能正在抵消維生素B12缺乏對紅細胞體積的影響,，從而導致低正常的平均紅細胞體積,。 所有這些實驗室檢查結果,，特別是在臨床癥狀的背景下進行解釋時,，都支持惡性貧血的診斷。

Jonathan C.T.博士 卡爾森：維生素B12缺乏癥的特征性血液學和神經(jīng)精神學影響可以獨立發(fā)展,，需要臨床和診斷警惕,。 在一項研究中，在因維生素B12缺乏而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者中,，24％的患者血細胞比容正常,，18％的患者出現(xiàn)正常的紅細胞體積，但是,，不到2％的患者有平均紅細胞體積84fl或更低,，幾乎所有患者的平均紅細胞體積減少，維生素B12補充,，外周血涂片形態(tài)異常; 這些研究結果表明,，即使全血細胞計數(shù)相對正常，低維生素B12水平也可能對造血功能產(chǎn)生生理影響,。

該患者的紅細胞分布寬度增加表明大部分紅細胞明顯存在小細胞,，紅細胞體積為64fl或更低,。 雖然可以看到嚴重缺鐵的這種程度的小紅細胞癥，但患者的鐵水平是臨界的,，她的貧血是相對溫和的,。 因此，我推測她可能患有潛在的血紅蛋白病,，導致平均紅細胞體積低,，并且部分模糊了B12缺乏癥的診斷。

惡性貧血的治療包括每周胃腸外劑量的維生素B12（氰鈷胺素或羥鈷胺素）的補充階段,，然后是每月肌內注射劑量無限期持續(xù)的維持期,。 腸外給藥可以避免口服維生素B12吸收的損害，這是惡性貧血的標志,。 對于急性神經(jīng)精神病學損傷患者,，建議采用強化方案（肌肉注射劑量為每24至48小時肌肉注射1000μg，直至癥狀消退或平穩(wěn)）,，補充甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平的生化作用及對造血功能的影響（即： 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的增加應該在5到10天內明顯,。

Oliver Freudenreich博士：此病例涉及患有嚴重精神疾病的患者，這表明存在一個共同的臨床困境：是否報告了由精神病引起的軀體和精神癥狀,，或者是由于未確診的醫(yī)學疾?。吭诨加袊乐鼐窦膊〉幕颊咧?，可能有幾個因素可能導致醫(yī)學疾病的診斷變得困難,。由于偏執(zhí)，思維混亂或消極或認知癥狀,，患者可能提供不可靠的病史,。通常缺乏附屬信息。醫(yī)療保健系統(tǒng)分散,，使得急診科被用作入境點,，使問題更加復雜。此外,，一些醫(yī)生可能沒有治療嚴重精神疾病患者的經(jīng)驗,，可能對患者做出錯誤的假設。 “診斷黯然失色”是一種公認的現(xiàn)象,，其中軀體癥狀優(yōu)先歸因于精神疾病,，解決以下三個問題的系統(tǒng)方法可能有助于防止過早的癥狀歸因和診斷錯誤。

首先,，患者是否有已知的精神病診斷,？精神狀態(tài)檢查中的精神癥狀類型沒有幫助，因為沒有可用于區(qū)分醫(yī)學和精神疾病的特征性癥狀,，在這種情況下,，嚴重精神疾病的長期病史是可能,，但如果沒有關于患者病程隨時間的可靠（即獨立）信息，我們就無法進行精神病診斷,。單獨的惡性貧血可能是她精神病學表現(xiàn)的原因,。

第二，是否存在未確診的內科疾??？平衡檢查包括對器官功能障礙的廣泛篩查，補充對易治療疾病體征的特異性檢測（即檢測異常促甲狀腺素,，維生素B12和葉酸水平以及HIV抗體和抗逆轉錄病毒抗體）,，是一個很好的起點;這將導致確定該患者的潛在醫(yī)學問題，進一步的檢查以臨床情況為指導,，并且將有區(qū)別地進行,，以避免誤報結果。在這個病例中,，需要有關維生素B12治療反應的信息和患者病史的附屬信息,，以幫助我們確定維生素B12缺乏癥或嚴重精神疾病（精神分裂癥）可以完全解釋她的表現(xiàn),，也可以獨立存在,。

第三，如果存在嚴重的精神疾病,，它是否會導致醫(yī)療問題,？嚴重精神疾病患者的醫(yī)療并發(fā)癥和死亡風險很高，未經(jīng)治療或治療不良的精神疾病患者,，尤其是那些受結構性不平等和貧困影響的患者,，難以過上健康的生活并獲得及時的醫(yī)療護理。例如,，在這個病例中,，不良飲食可能導致患者的貧血。提高醫(yī)療服務提供者早期診斷醫(yī)療問題的能力,，為嚴重精神疾病患者提供標準治療，將有助于減少恥辱感并確保公平的醫(yī)療服務,。

Ana Ivkovic博士：維生素B12缺乏癥治療中最重要的組成部分是早期識別,，這種治療可以防止進展為脫髓鞘神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在這個病例中,，盡管許多臨床醫(yī)生會考慮維生素B12缺乏癥的診斷,，但有些人可能不知道診斷和治療這種疾病的復雜性。

注意風險因素是有幫助的,，這些風險因素對患者來說并不總是顯而易見或已知,。嚴重的維生素B12缺乏癥最常見于自身免疫性胃炎,，這表現(xiàn)為惡性貧血，如本例所示,。維生素B12缺乏也可能來自其他吸收不良的疾?。ㄈ缪装Y性腸病，萎縮性胃炎或胰腺功能不全）,，在某些事件（如減肥手術或回腸切除術）后發(fā)生,，伴隨著限制飲食（如素食主義）的發(fā)生或某些藥物（如質子泵抑制劑或二甲雙胍），或由代謝亢進狀態(tài)（包括妊娠）或先天性新陳代謝錯誤引起,。急性維生素B12缺乏與一氧化二氮的濫用有關（“whippets”）,。

除了測試高危人群外，我們通常會測試任何患有新發(fā)或惡化的神經(jīng)精神癥狀的人 - 如抑郁癥,，精神病,，認知功能障礙，躁狂癥,，緊張癥或視覺幻覺,，正如Charles Bonnet綜合征 - 維生素B12缺乏癥。血液學異常并不總是存在,，可能與神經(jīng)精神障礙呈負相關

由于維生素B12缺乏癥患者的表現(xiàn)可能不同,，因此進行可靠的篩查測試尤為重要。不幸的是,，沒有標準的診斷測試,。盡管許多臨床醫(yī)生進行了一項獨立的血清檢測以篩查維生素B12缺乏，但該檢測并不完善,，此外,，血清維生素B12水平并不總是與細胞內或功能性維生素B12缺乏水平相對應。

Crall博士：在該患者每天接受1周維生素B12注射后,，重復維生素B12水平超過2000 pg / ml,。出院前，重復同型半胱氨酸水平為每升14.0μmol,?；颊咄耆怂纳窠?jīng)系統(tǒng)癥狀。

開始用丙戊酸和奧氮平治療,。患者的思維過程變得越來越有組織,，失眠得到了解決。當患者看到她的家人的照片時,，她堅持認為她沒有家庭關系，并說：“即使他們是我的家人,，他們也不會想要跟我有任何關系,?！彼芙^了所有的善后服務并且已經(jīng)出院了計劃返回紐約市,。

惡性貧血（維生素B12缺乏癥）