董劉佳 天津市南開區(qū)安仁中醫(yī)醫(yī)院 袁紅霞名中醫(yī)工作室 袁紅霞,，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,，注重“讀經(jīng)典,，做臨床”，尤其擅長經(jīng)方的臨床應(yīng)用,，形成了經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)疑難雜癥的特色與優(yōu)勢?，F(xiàn)將其用經(jīng)方治療奔豚病的經(jīng)驗介紹如下。

何為奔豚

奔豚乃古病名,，首見于《靈樞》,，《難經(jīng)》將其歸為五積之一，屬腎之積,?！澳I之積，名曰賁豚,，發(fā)于少腹,，上至心下，若豚狀,，或上或下無時（《難經(jīng)·五十六難》）,。至東漢張仲景《金匱要略》明確提出了“奔豚氣病”的概念并列專篇對其病因病機和證治進行了詳細的論述。其臨床特點為發(fā)作性下腹氣上沖胸,，直達咽喉,，腹部絞痛，胸悶氣急,，頭昏目眩,，心悸易涼，煩躁不安,，發(fā)作過后如常,，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。豚即小豬,，因其發(fā)作時胸腹如有小豚奔闖,，故名奔豚。

奔豚辨治三法

張仲景對于奔豚的辨治有三,，一者因肝氣內(nèi)郁上沖偏于熱者,，責之于肝，屬肝郁化熱型,，治以奔豚湯,，“奔豚，氣上沖胸,，腹痛,，往來寒熱,，奔豚湯主之?！狈街写蠛世罡灼で甯螣?、降逆氣、止奔豚,，配伍苦寒之黃芩,，下肝氣清郁熱；當歸,、川芎,、芍藥養(yǎng)血調(diào)肝，益肝體以制肝用,；葛根,、半夏、生姜升清降濁,，和胃降逆,；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥,，且與芍藥相伍可緩急止痛,。

二者因外部傷陽，下焦寒氣失制上逆沖心,，偏于寒者,，責之于腎，屬陽虛寒逆型,，“燒針令其汗,，針處被寒，核起而赤者,，必發(fā)奔豚,。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯,，與桂枝加桂湯主之” 燒針即溫針,，燒針取汗屬峻發(fā)汗法，針處宜當避寒,，若調(diào)護失宜,，外被寒襲，火郁脈中,，血不流行,，成結(jié)核腫赤之患也,。汗出傷陽,，外受寒氣,，引動下焦內(nèi)寒，故腎水陰邪,，上凌心陽而發(fā)奔豚,。治法宜內(nèi)外合治，外灸核上,，以溫經(jīng)散寒,，內(nèi)服桂枝加桂湯，解肌散寒,，助陽平?jīng)_,。

三者因心陽虛而水飲內(nèi)動者，責之于心,，以溫陽化氣,，平?jīng)_蠲飲，屬陽虛飲動型,?！鞍l(fā)汗后，臍下悸者,，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?汗為心液,，發(fā)汗過多則心內(nèi)空虛，腎水易沖,，臍下動悸為腎水欲上干心火之預(yù)兆,。奔豚者，臍下氣動而上沖也,。欲作奔豚者,，有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯,，所以補火土而伐水邪也,。方中茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣,，甘草,、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者,，揚之無力,，全無水性，取其不助腎邪也,。

奔豚病驗案

韓某,，男,，47歲，以“間斷惡心嘔吐,、汗出2年余,，加重2月余”為主訴于2018年3月23日就診于當?shù)蒯t(yī)院?；颊咦栽V2年前大量飲酒后出現(xiàn)惡心嘔吐,，伴大汗出，臥立難安,，癥狀持續(xù)3~5天可緩解,，于2月前上述癥狀發(fā)作程度加重，次數(shù)增加,，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院,，各項檢查均未見明顯異常，診斷為神經(jīng)官能癥,，予抗焦慮,、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等對癥支持治療后癥狀未見減輕，遂請袁紅霞教授協(xié)助會診,?；颊甙Y狀呈間斷性發(fā)作，發(fā)作頻率約1日1次,，每次持續(xù)約8小時左右,，不發(fā)作時如常人，發(fā)作時癥見：臍下脹滿,，自覺有氣上沖,，伴呃逆、噯氣,，惡心欲吐,，口干口苦，不思飲食,，大汗淋漓（可濕透衣被）,，畏寒，四肢厥冷,，心煩,，二便減少。舌象：舌體胖大,，齒痕明顯,，舌苔滿布，苔白稍膩，脈象：雙脈沉弦無力稍滑,，尺脈尤甚,。袁紅霞辨證為心腎陽虛，陰寒上乘,，兼有少陽不和。治法：溫通心陽,，平?jīng)_降逆,，兼以調(diào)和少陽。予以桂枝加桂湯合小柴胡湯,。

處方：桂枝25g,，白芍15g，炙甘草10g,，柴胡15g,，黃芩10g，半夏10g,，黨參10g,，生姜10g，大棗10g,。3劑（顆粒劑）,，每次200ml。

二診時患者自訴服一劑后即自覺舌上生津,，氣向下行,，癥狀幾無，此后二天未再發(fā)作,，第三天因貪涼飲冷后發(fā)作一次,，但程度也較前明顯減輕。追問病情,，患者出生于1971年3月7日,，平素腰酸，偶有呃逆,、噯氣,，余無明顯不適，二便可,，舌體胖大齒痕多,，舌苔白膩稍黃，脈沉弦無力稍滑,。

處方：上方加五苓散：茯苓15g,，豬苓15g，生白術(shù)15g，澤瀉25g,。7劑（顆粒劑）,，每次200ml。

三診：患者服藥后癥狀平穩(wěn),，未再發(fā)作,，自訴體位改變時頭暈，偶有口苦,，左側(cè)腰酸（無外傷）,，未發(fā)病時貪涼飲冷，舌淡胖,，邊齒痕,，苔薄白，脈弦,，予以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯,、腎氣丸加減，隨訪半年至今未再復(fù)發(fā),。

按：本案患者發(fā)作時臍下脹滿,，自覺有氣上沖，伴呃逆,、噯氣,，為奔豚氣病的典型癥狀，其兼見癥狀有大汗淋漓,，“汗為心之液”,，過汗則傷心陽，心陽受傷,，則不能下溫腎水,，腎水則寒，心腎水火既濟的功能失調(diào),，下焦水寒之氣趁機上犯,，則發(fā)為奔豚，為奔豚氣病陽虛寒逆型,，符合“發(fā)汗后,，燒針令其汗，針處被寒,，核起而赤者,，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,，灸其核上各一壯,，與桂枝加桂湯主之”所論述的病機，然筆者對于其病機仍有疑惑之處，縱觀《傷寒論》中關(guān)于誤汗后傷心陽的條文,，并非都發(fā)為奔豚,。如64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之”,；112條：“傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫之，亡陽,，必驚狂，臥起不安者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”,；118條：“火逆下之，因燒針煩躁者,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”,，以上三條都有心陽被傷，甚至亡陽的病因,，但其都未發(fā)為奔豚,，可見單純心陽損傷，并不直接導(dǎo)致奔豚發(fā)病,。結(jié)合患者就診以來的四診癥狀：腰酸,、貪涼飲冷，發(fā)作時畏寒,，四肢厥冷,，以及舌脈象，可以判斷其下焦陽虛且素有寒飲,?！秱摗て矫}法》有云：“少陰脈不至，腎氣微,，少精血,，奔氣促迫，上入胸膈”,，下焦陽虛且素有寒飲為奔豚氣病發(fā)病的另一條件,。故陽虛寒逆型病機應(yīng)為患者受寒氣日久或素體腎陽不足，陰寒聚于下,，過汗損傷心陽,，陽虛于上，或陰寒過剩隨沖脈上逆，或外寒引動內(nèi)寒則發(fā)為奔豚,。

縱觀袁紅霞治病的整個過程,，一診時，患者證處于頻繁發(fā)作期,，此時以“急則治其標”為主,，處方以桂枝加桂湯合小柴胡湯，加用小柴胡湯,，是因為患者平素飲酒較多,，發(fā)作時又見惡心欲吐，口干口苦,，不思飲食,，脈弦等癥狀，有少陽不和的病機,。張仲景云：“傷寒中風,，有柴胡證，但見一證便是,，不必悉具”,，加用小柴胡湯共湊溫通心陽，平?jīng)_降逆,，調(diào)和少陽之功,。此處少陽癥狀易使醫(yī)生判斷此病為奔豚湯證。奔豚湯證的主要病機為肝郁化熱,，少陽不和,，但仔細分析患者發(fā)病時汗出過多、畏寒,，四肢厥冷等癥狀,，判斷病機以心腎陽虛為主，兼有少陽不和,。袁紅霞辨證準確,，故患者訴服一劑后即自覺效如桴鼓。二診時了解到患者出生于辛亥年,，水運不及,，厥陰風木司天，少陽相火在泉,，水屬腎,，腎水不及，且患者一直脈見滑象,。故在原方基礎(chǔ)上加用五苓散調(diào)節(jié)全身水液代謝,。三診時患者癥狀已平穩(wěn),，故“緩則治其本”，改為腎氣丸補腎助陽,，治其根本,。又見水飲作眩，故合苓桂術(shù)甘湯溫化水飲,，標本兼治,。本案不僅明示了奔豚病的辨證論治，更體現(xiàn)出臨證遣方時的章法策略,，使筆者獲益良多,。（董劉佳）