心血管疾病是全球首位威脅生命的急危重癥，患者和醫(yī)務(wù)人員都十分重視,。與心血管疾病相比,，風(fēng)濕免疫疾病的發(fā)現(xiàn)發(fā)展歷史顯得短暫，由于屬于疑難重癥很難被確診,，影響到許多患者的生活質(zhì)量,，同樣不應(yīng)該忽視。在風(fēng)濕免疫科學(xué)習(xí)的我,，對(duì)此深有體會(huì),。

風(fēng)濕病指的是不同原因引起骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病,，免疫指的是機(jī)體通過(guò)免疫系統(tǒng)執(zhí)行對(duì)抗原的應(yīng)答，風(fēng)濕免疫病就是機(jī)體通過(guò)免疫系統(tǒng)執(zhí)行以自身組織為抗原的反應(yīng),。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是風(fēng)濕免疫科的第一常見(jiàn)病,，呈全球性分布，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一,。

我國(guó)RA的患病率為0.32%~0.36%,。患者往往因?yàn)榈貌坏秸?guī)的診斷而耽誤了治療的時(shí)間,，或診斷后沒(méi)有接受規(guī)律治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,。以下是我接診的一位56歲男性RA患者，他來(lái)到病房時(shí)由家屬攙扶著跳著進(jìn)門(mén),，右腿彎曲，臉上帶著痛苦的表情,。

一,、病例資料

1、病史介紹

患者男性,，57歲，多關(guān)節(jié)腫痛14年,，加重半年,。

2004年出現(xiàn)左側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)腫脹,，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)壓痛,，無(wú)晨僵，無(wú)積液,，無(wú)活動(dòng)受限,，未診療。

2006年出現(xiàn)右側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)腫脹,，余同前,，未接受正規(guī)診療，期間予藥熏,、電烤等民間方法治療,。

2009年出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)晨僵，每次持續(xù)4-5小時(shí),，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)腫脹，無(wú)壓痛,，無(wú)積液,，就診于洛陽(yáng)某醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，遵醫(yī)囑服用甲氨蝶呤 一片 每周一次,，1月后自行停藥后繼續(xù)使用上述民間方法治療,。

2012年出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛,，就診于北京某三甲醫(yī)院，予口服硫酸羥氯喹0.2g 一日兩次,，柳氮磺吡啶0.5g 一日兩次,，白芍1.2g 一日兩次治療，1月后感癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥,。

2015年因多處關(guān)節(jié)疼痛于北京另一三甲醫(yī)院住院,，再次服用上述三種藥物，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)加用雙氫芬酸鈉緩釋片,。出院后不規(guī)律服藥,，半年前雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)疼痛加重,，伴腫脹,，伸直受限。

10余天前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，伴右下肢輕度水腫,。病程中無(wú)口干,、眼干，無(wú)皮疹,，無(wú)腮腺腫大,，無(wú)潰瘍，無(wú)咳嗽,、咳痰,，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)腰背疼痛,，夜尿0-1次,，飲食可，睡眠質(zhì)量較差,，二便正常,。

既往無(wú)高血壓，糖尿病,，高脂血癥史,。2015年在外院診斷結(jié)腸息肉、淺表糜爛性胃竇炎,、前列腺增生,，行結(jié)腸息肉切除術(shù)。

有吸煙史10年,，約每天1包,。無(wú)飲酒史。

家族無(wú)相關(guān)遺傳病史,。

查體：體溫36.2℃,，心率78次/分，呼吸18次/分,，血壓126/77mmHg,。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、淋巴結(jié)腫大,，口腔黏膜光滑,，舌面無(wú)干裂，無(wú)牙齒殘根,，無(wú)腮腺腫大,。雙側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙側(cè)手腕可見(jiàn)紅色燒傷瘢痕,，雙肘關(guān)節(jié)伸直受限,，右膝關(guān)節(jié)壓痛,、腫脹、伸直受限,，伴骨摩擦音,。余關(guān)節(jié)無(wú)腫脹,、壓痛,、畸形及活動(dòng)受限。

2,、輔助檢查

血,、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。

血生化：ALT40U/L,，AST26U/L,，CREA61.5μmol/L，eGFR107.68,，UA403.1μmol/L,，TG1.39mmol/L,，TC3.13 mmol/L,，HDL-C0.73 mmol/L，LDL-C2.02 mmol/L,，K3.72 mmol/L,，hs-CRP1.32mg/L，C1q134.90mg/L,。

血沉：4mm/h,。

C反應(yīng)蛋白：2.12mg/L。

補(bǔ)體C3：0.85g/L,。

補(bǔ)體C4：0.16g/L,。

免疫球蛋白三項(xiàng)：IgA 2.76g/L，IgG 10.77 g/L,，IgM 0.61g/L,。

免疫球蛋白IgE：2.3IU/ml。

類風(fēng)濕因子：79.9IU/ml,。

關(guān)節(jié)炎篩查3項(xiàng)：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽(yáng)性,，APF（抗核周因子）陽(yáng)性，CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml,。

淋巴細(xì)胞亞群：CD3+/CD4+ 467個(gè)/ul,。

甲功及抗體、凝血,、腫標(biāo),、傳染,、抗核抗體譜16項(xiàng)、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn),、腫瘤壞死因子-α,、白細(xì)胞介素-6、結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ干擾素未見(jiàn)異常,。

胸片：未見(jiàn)明顯異常,。

心臟超聲：LVDM47mm，EF66%,，左室舒張功能減低,。

肝膽胰脾腎腎上腺超聲：輕度脂肪肝。

甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié),。

雙手正位：右手中指,、環(huán)指近節(jié)之間關(guān)節(jié)及左手食指、中指近節(jié)之間關(guān)節(jié)軟組織密度影,。

雙肘正側(cè)位：雙肘關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞,，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

雙膝正側(cè)位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì),、關(guān)節(jié)間隙,、周圍軟組織未見(jiàn)明顯異常；右膝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)增生,，關(guān)節(jié)面毛糙部規(guī)則,，骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,，周圍軟組織腫脹,。

雙髖關(guān)節(jié)：左、右髖關(guān)節(jié)退行性變,。

胸部CT：未見(jiàn)異常,。

右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位

雙肘關(guān)節(jié)正位

雙手關(guān)節(jié)正位

3、入院診斷

關(guān)節(jié)痛原因待查

二,、病例分析

1,、病情總結(jié)

經(jīng)過(guò)詳細(xì)地尋問(wèn)病史，患者主要表現(xiàn)為14年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛,，先后累及左側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié),，右側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)腕關(guān)節(jié),、肘關(guān)節(jié),，右膝關(guān)節(jié)，雙髖關(guān)節(jié),，伴雙腕關(guān)節(jié)晨僵超過(guò)1小時(shí),。

根據(jù)輔助檢查結(jié)果得知,，患者類風(fēng)濕因子：79.9IU/ml，關(guān)節(jié)炎篩查3項(xiàng)：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽(yáng)性,，APF（抗核周因子）陽(yáng)性,，CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml，病變關(guān)節(jié)X線片提示Ⅳ期,。

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修正版：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí),。②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液。③腕,、掌指,、近端指間關(guān)節(jié)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫,。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié),。⑥血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,。⑦X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

符合七項(xiàng)條件中至少4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。該患者符合①②③④⑥⑦,，故診斷。目前首選1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷,，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診,，2009年由ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2,、錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)

患者在最初發(fā)病的時(shí)候沒(méi)有到醫(yī)院接受正規(guī)的診療,，反而使用藥熏、電烤等民間偏方治療,，病情不但沒(méi)有好轉(zhuǎn),，還在累及關(guān)節(jié)處留下了燒傷的瘢痕。

后來(lái)到醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后接受藥物治療,，藥物還未起作用便自行停藥,，未按醫(yī)囑規(guī)律服藥。

患者10余年來(lái)關(guān)節(jié)的炎癥沒(méi)有得到控制,，現(xiàn)在雙肘關(guān)節(jié)已不能外展,，右膝關(guān)節(jié)重度伸直受限，嚴(yán)重影響了自己的生活,。

3,、關(guān)節(jié)痛的診斷流程

關(guān)節(jié)痛的疾病主要包括兩大類。一是軟組織風(fēng)濕病,，包括滑囊炎,、肌腱炎和纖維肌痛癥,。二是關(guān)節(jié)炎，分為骨關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎,，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎的疾病包括以下三組：

a,、結(jié)締組織病（與自身抗體有關(guān),，如RA或狼瘡）,，

b、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄅcHLA-B27相關(guān),，如銀屑病關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎），

c,、代謝性關(guān)節(jié)炎（與晶體相關(guān),，如痛風(fēng)或假性痛風(fēng)）。

面對(duì)一個(gè)患有關(guān)節(jié)疼痛的患者,，首選從以下四方面著手詳細(xì)地采集病史,。

第一，關(guān)節(jié)癥狀的類型：軟組織風(fēng)濕病極少累及掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)這些小關(guān)節(jié),；多關(guān)節(jié)炎常提示炎癥性關(guān)節(jié)炎,；單關(guān)節(jié)炎提示骨關(guān)節(jié)炎；腕,、掌指,、近端指間或?qū)ΨQ性關(guān)節(jié)炎常提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但單關(guān)節(jié)炎并非是骨關(guān)節(jié)炎的代表,。

第二,，是否有關(guān)節(jié)腫脹史，關(guān)節(jié)腫脹史跟炎癥性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切,。

第三,，晨僵的持續(xù)時(shí)間。晨僵持續(xù)時(shí)間如果超過(guò)1小時(shí)則提示有炎癥性病變,。

第四,，是否有伴隨癥狀。其他伴隨有特征的癥狀可以考慮到其相關(guān)的疾病,。再通過(guò)查體和實(shí)驗(yàn)室檢查,，基本就可以診斷了。

這位患者有特異性的近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累,，對(duì)稱性的肘關(guān)節(jié)炎癥和腫脹史,，超過(guò)1小時(shí)的晨僵史，右膝雖然單關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛,，但也不能排除RA,，加上實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，基本可以診斷為第二大類中炎癥性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了,。

4,、關(guān)節(jié)炎治療要規(guī)范

RA治療常包括藥物治療和手術(shù)治療，治療往往根據(jù)滑膜炎的活動(dòng)程度決定：

（1）輕度炎癥的患者,，如無(wú)危險(xiǎn)因素僅需對(duì)癥處理,。

（2）對(duì)于明確滑膜炎的患者，主要以改變病程抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療為主,，糖皮質(zhì)激素可作為重要的輔助治療藥物,，以沖擊的方式關(guān)節(jié)腔注射、皮下注射和口服,，用來(lái)填補(bǔ)DMARDs給藥初期藥效未起作用時(shí)控制炎癥,、控制病情復(fù)發(fā)，或長(zhǎng)期小劑量口服治療全身癥狀,。

（3）多數(shù)處在疾病活動(dòng)期的患者仍需服用止痛劑,、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、理療和功能鍛煉來(lái)鎮(zhèn)痛抗炎和保護(hù)關(guān)節(jié)治療,。

   治療RA的核心藥物是DMARDs中的甲氨蝶呤，DMARDs特點(diǎn)是起效慢,，一般在服用1個(gè)月后才起作用,。傳統(tǒng)DMARDs不良反應(yīng)較多，可多種藥物聯(lián)用增加正性作用且平衡不良反應(yīng),。值得注意的是,，甲氨蝶呤具有肺部毒性，可導(dǎo)致肺炎和肺纖維化,。RA是最容易合并肺間質(zhì)纖維化的一種風(fēng)濕免疫疾病,，使用甲氨蝶呤前必須排除患者的肺間質(zhì)病變。

這位患者入院后完善了胸片和胸部CT檢查,，排除肺部疾病后使用上甲氨蝶呤抗炎治療,，關(guān)于右膝關(guān)節(jié)間隙融合、強(qiáng)直,，不能伸直,，出現(xiàn)畸形，錯(cuò)過(guò)藥物緩解病情的時(shí)機(jī),，只能使用外科手術(shù)治療改變患者的生活質(zhì)量,。

手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié),，后者用于緩解疾病病情,，易復(fù)發(fā),。

關(guān)節(jié)痛要能早期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的檢查、診斷和治療,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者需要終生服藥,，不要相信民間所謂的偏方治病，就能避免走向致殘的后果,，還是能跟正常人一樣地生活,。

貴州省高血壓診療中心

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科醫(yī)生

龍青青