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在過去30年中,，多胎妊娠逐漸增加,，已成為最常見的高危妊娠之一。除了巨大兒和過期妊娠,，幾乎每種產(chǎn)科并發(fā)癥在多胎妊娠中都更常見,；因此，加強(qiáng)雙胎妊娠的孕期規(guī)范性管理尤為重要。本文參考ACOG 2016年頒布的多胎妊娠指南[1]和《產(chǎn)科學(xué)：正常和異常妊娠》第七版[2],，并結(jié)合國內(nèi)情況,，對雙胎妊娠的管理總結(jié)如下。 預(yù)防性使用任何宮縮抑制劑對多胎妊娠都無益處,，包括長期使用β受體興奮劑(A級),。宮縮抑制劑的使用指征與單胎妊娠相同。 各種孕酮制劑都未降低雙胎或三胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)率,，故不推薦常規(guī)使用,。(A級) 單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥較高，多胎妊娠需在妊娠早期或妊娠中早期確定絨毛膜性,。（B級） 預(yù)防性宮頸環(huán)扎,、預(yù)防性宮縮抑制劑、預(yù)防性子宮托,、常規(guī)住院和臥床休息等干預(yù)措施并不降低新生兒發(fā)病率或死亡率,，因此不應(yīng)用于多胎妊娠的管理。（B級） 硫酸鎂可降低存活嬰兒腦癱的嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn),，如果在妊娠32周之前預(yù)計(jì)出生,，無論胎兒數(shù)量如何均應(yīng)該使用。（B級） 既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦有陰道試產(chǎn)的機(jī)會,。（B級） 從三胎妊娠減胎到雙胎的孕婦流產(chǎn)率下降,，產(chǎn)前并發(fā)癥、早產(chǎn),、低出生體重嬰兒,、剖腹產(chǎn)率和新生兒死亡率均較低。減胎后的雙胎妊娠與自然雙胎妊娠的并發(fā)癥相似,。（B級） 無論胎兒數(shù)量如何,，只要無用藥禁忌，所有24-34周且有7天內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受一個(gè)療程的皮質(zhì)類固醇治療,。（B級） 無并發(fā)癥的單絨毛膜-單羊膜雙胎可在32-34周之間分娩,。（C級） 對于孕32周及以上且先露為頭的雙羊膜囊雙胎，只要產(chǎn)科醫(yī)生對于骨盆內(nèi)倒轉(zhuǎn)和臀位經(jīng)陰道分娩經(jīng)驗(yàn)豐富,，不論另一胎位置如何,，均可以考慮陰道分娩。（C級） 所有多胎妊娠的婦女,，無論年齡大小,，都應(yīng)該行常規(guī)非整倍性篩查。（C級） 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有助于陰道分娩,、陰道手術(shù)助產(chǎn),、外倒轉(zhuǎn)和內(nèi)倒轉(zhuǎn),。（C級） 單羊膜囊雙胎孕婦應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。（C級） 雙胎妊娠可分為同卵雙胎（monozygotic,，MZ）或異卵雙胎（dizytotic,，DZ）。 和異卵雙胎相比,，單卵雙胎發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大,，并且單卵雙胎畸形率更高，分娩孕周更早,，新生兒體重更低,，胎兒和新生兒死亡率更高。 多項(xiàng)研究表明,，單絨毛膜是不良妊娠結(jié)局的決定因素,，并不是單卵卵型本身。因此,，妊娠早期或中早期確定絨毛膜性非常重要,。絨毛膜性是影響妊娠結(jié)局的決定性因素，也是制定孕期監(jiān)測和管理的關(guān)鍵,。密切監(jiān)測單絨毛膜雙胎妊娠可以及早發(fā)現(xiàn)其特殊并發(fā)癥,，例如雙胎輸血綜合征（TTTS）。 孕早期確定絨毛膜性簡單可靠（表1）,。在妊娠6-10周，計(jì)數(shù)妊娠囊的數(shù)量和評估分隔羊膜的厚度是確定絨毛膜性最可靠的方法,。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的超聲特征為兩個(gè)獨(dú)立的妊娠囊,，囊內(nèi)各有一胎兒，羊膜囊間隔較厚,。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的羊膜囊間隔未必清晰可見,。 在妊娠11-14周，超聲掃描雙胎之間的羊膜底蛻膜處,，檢測λ峰或雙胎峰是判斷絨毛膜性的可靠依據(jù),。有λ峰或雙胎峰者為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，而單絨毛膜雙羊膜囊雙胎多表現(xiàn)為“T”字佂,。 鑒于我國各地區(qū)診療水平參差不齊,，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人往往錯(cuò)過了判斷絨毛膜性的最佳時(shí)間。在妊娠中期之后,，確定絨毛膜性和羊膜性的準(zhǔn)確度降低,，并且需要使用多種方法來評估胎盤性質(zhì)。 孕中期和孕晚期絨毛膜性的判斷流程（圖1）： 多胎妊娠的胎盤功能不全,、IUGR和死胎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,，故需定期產(chǎn)前監(jiān)測,，監(jiān)測方法包括無應(yīng)激試驗(yàn)（NSTs）或胎兒生物物理監(jiān)測（BPPs）。 對無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎,，ACOG不推薦頻繁的產(chǎn)前超聲監(jiān)測,，可以每4-6周復(fù)查超聲。 2014年ACOG的實(shí)踐公告將單絨毛膜雙胎列為產(chǎn)前監(jiān)測的適應(yīng)癥[3],。美國大多數(shù)機(jī)構(gòu)從32-34周開始,，對單絨毛膜雙胎進(jìn)行每周1-2次的產(chǎn)前監(jiān)測。有學(xué)者認(rèn)為,，對雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎每周進(jìn)行一次NST或BPP也比較合理,。 對于有其他并發(fā)癥的復(fù)雜性雙胎，如IUGR,、生長不一致或具有母體合并癥或并發(fā)癥者（例如高血壓,、糖尿病等），應(yīng)盡早和頻繁進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)測,。 雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的管理： 一旦妊娠早期或中早期確定為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎,，應(yīng)在妊娠18周和22周之間行胎兒超聲，詳細(xì)檢查胎兒解剖,、羊水,、胎盤和胎兒生長情況。無并發(fā)癥雙胎妊娠的胎兒生長速率與單胎相似,，直到大約妊娠28-32周,，此后雙胎的生長速度減慢[4]。對于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的孕婦,，在沒有胎兒生長受限或其他并發(fā)癥的情況下,，應(yīng)每4-6周進(jìn)行超聲檢查。34周后每周行NST和BPP,，如監(jiān)測正常,，37-38周終止妊娠。 單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的管理： 雙胎輸血綜合征：單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥的較高,，包括雙胎輸血綜合征（TTTS）,。單絨毛膜妊娠的需要更為密切的隨訪。TTTS在單絨毛膜-雙羊膜囊雙胎的發(fā)生率大約為10-15％,，是由胎盤中的動(dòng)-靜脈吻合所致,。通常出現(xiàn)于妊娠中期，所以應(yīng)考慮從妊娠16周開始每2周進(jìn)行一次超聲檢查,。超聲診斷TTTS的標(biāo)準(zhǔn)是單絨毛膜-雙羊膜雙胎妊娠,，其中一個(gè)囊中的羊水過少（最大垂直直徑小于2cm），另一囊中羊水過多（最大垂直直徑大于8cm）,。一旦確診TTTS,，其預(yù)后取決于胎齡和嚴(yán)重程度,。1999年，Quinteros等提出了TTTS分期系統(tǒng)（表2）,，雖有報(bào)道約41%的I期TTTS會自行好轉(zhuǎn),，但是TTTS的變化難以預(yù)測，病情可呈跳躍式發(fā)展,，并非按I～V的順序發(fā)展,。一般而言，期別越高預(yù)后越差,。未予干預(yù)的TTTS雙胎死亡率高達(dá)90%,。 表2：Quinteros臨床分期 選擇性胎兒生長受限（selective IUGR，sIUGR）：指生長受限胎兒超聲估測體重位于該孕周第十百分位以下,，兩胎兒體重相差25%以上,。Gratacós等[5]基于UA多普勒結(jié)果提出了sIUGR分類系統(tǒng)。I型特征是小胎兒臍血流正常,；II型為小胎兒出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或倒置,；III型為小胎兒出現(xiàn)間歇性臍動(dòng)脈舒張期改變。I型sIUGR的預(yù)后通常良好,，可密切觀察,。II型和III型可考慮以下3項(xiàng)方案：（1）嚴(yán)密的期待治療，盡最大努力保護(hù)兩個(gè)胎兒,；（2）對生長受限的胎兒行臍帶阻斷（射頻消融或雙極電凝）,，犧牲IUGR胎兒以保護(hù)較大胎兒，使大胎兒免受小胎兒死亡導(dǎo)致的胎兒間急性輸血損傷,；（3）胎兒鏡下胎盤血管激光凝結(jié)以阻斷共享的胎盤循環(huán),，以幫助較大胎兒免受死亡胎兒的損傷。 單絨毛膜單羊膜囊雙胎：這種類型的雙胎風(fēng)險(xiǎn)特別高,，圍產(chǎn)期死亡率可高達(dá)80％，主要與臍帶纏繞有關(guān),。有些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該早期住院治療（從妊娠24-28周開始）,，每天進(jìn)行胎兒監(jiān)測，定期評估胎兒生長情況,，在32周至34周之間分娩,，但這些患者的最佳處理方案并不明確。 一胎無心畸形：是罕見的并發(fā)癥,，也叫雙胎反向灌注序列佂（TRAP）,。無心畸形是無心臟或只有殘存心臟組織的極度畸形胎兒，常伴其他多種發(fā)育異常,。發(fā)生于約1％的單絨毛膜雙胎,。宮內(nèi)或新生兒死亡約50%,。處理這一罕見病癥時(shí)，需要與雙胎妊娠專家合作,。 貧血-多血質(zhì)序列佂（twin anemia-polycythemia sequence,，TAPS）：指在沒有TTTS的情況下，單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)慢性嚴(yán)重血紅蛋白不一致,。TAPS的理想治療方法尚不清楚,，宮內(nèi)輸血（包括腹腔內(nèi)輸血和靜脈內(nèi)輸血）和激光治療都有良好的效果，定期隨訪也是合理的選擇,。無論哪種治療方法,，并發(fā)TAPS的復(fù)雜性雙胎存活率為75-100%。尚未證實(shí)宮內(nèi)干預(yù)與胎兒存活和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān),。 聯(lián)體雙胎：罕見,，每100,000例嬰兒中有1例，發(fā)生率為1 / 100,000,。一旦診斷,，必須全面檢查以確定共同的解剖結(jié)構(gòu)，從而確定處理方案及預(yù)后,。 雙胎妊娠在38-39周后（類似于單胎的過期妊娠）風(fēng)險(xiǎn)增加,。對于孕周準(zhǔn)確的非復(fù)雜性雙胎，在妊娠38周擇期分娩為合理方案,。不建議雙胎妊娠超過39周,。2014年ACOG指南推薦： （1）無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在38周時(shí)分娩； （2）無并發(fā)癥的單絨毛膜-雙羊膜雙胎可在34周至37+6周之間分娩,； （3）無并發(fā)癥的單絨毛膜-單羊膜雙胎可在32-34周之間分娩,。 雙胎妊娠的最佳分娩途徑取決于雙胎的類型、胎先露部位,、孕齡以及雙胎分娩的經(jīng)驗(yàn),。雙胎妊娠本身并不是剖腹產(chǎn)指征。單羊膜雙胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn),，以避免分娩時(shí)出現(xiàn)臍帶并發(fā)癥,。對于孕32周及以上且先露為頭的雙羊膜囊雙胎，只要產(chǎn)科醫(yī)生對于骨盆內(nèi)倒轉(zhuǎn)和臀位經(jīng)陰道分娩經(jīng)驗(yàn)豐富,，不論另一胎位置如何,，均可以考慮陰道分娩。如果有子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦不存在陰道分娩的禁忌癥,，可以考慮陰道試產(chǎn),。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有助于陰道分娩。 早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療可以改善雙胎妊娠的不良結(jié)局,。我國醫(yī)療水平發(fā)展不均衡,，醫(yī)護(hù)人員知識不全面，對多胎妊娠未能及時(shí)診治及轉(zhuǎn)診也是母嬰死亡的相關(guān)因素,。因此,，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診能力的培訓(xùn)、完善轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè),、保證轉(zhuǎn)診流程順暢尤為重要,。不同基層醫(yī)院判斷絨毛膜性及發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的準(zhǔn)確率存在較大差異，如果本機(jī)構(gòu)對判斷絨毛膜性,、發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常存在困難,，或者產(chǎn)前篩查提示非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)而無法進(jìn)行雙胎介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心,。 雙胎妊娠轉(zhuǎn)診指征[6]： 雙胎生長不一致,，CRL相差≥10 %，NT 相差≥20 %,，兩胎兒體重不一致( 相差25 %) 或者雙胎之一生長受限,； 臍動(dòng)脈血流異常； 羊水量異常： 羊水最大深度＞ 8 cm 為羊水過多,，羊水最大深度＜ 2 cm 為羊水過少,； 胎兒大腦中動(dòng)脈血流異常； 胎兒畸形,； 雙胎之一胎死宮內(nèi),； 單絨毛膜單羊膜囊雙胎； 依本機(jī)構(gòu)現(xiàn)有設(shè)備與條件無法處理的雙胎并發(fā)癥或其他異常情況,； 雙胎妊娠因分娩需要而轉(zhuǎn)診 參考文獻(xiàn)
 本文作者： 常穎 趙曉敏 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 |
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