結(jié)腸癌手術(shù)的范圍取決于淋巴結(jié)清掃范圍，淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)被處理的主干動脈的數(shù)目決定了腸管切除的長度,，也就決定了手術(shù)的術(shù)式,。

（一）局部切除術(shù)

指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除,，適應于早期結(jié)腸癌,，Dukes’A及部分A1期，基本要求為：①切除腸壁的全層,，②切緣距腫瘤不應小于2.0cm,。對于息肉樣隆起型早期結(jié)腸癌可采用高頻電疑電切圈套法切除，微小癌可用高頻電熱活鉗術(shù)切除,；對于平坦,，凹陷型病變，可采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）,。

（二）腫瘤腸段切除

指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長度的腸管,，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm,，適用于限于淺肌層的腫瘤,，即Dukes’A及部分A2期。

（三）根治術(shù)

結(jié)腸癌的根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除原發(fā)腫瘤并清除達X站淋巴結(jié),，而組織學檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于X-1站以下者,。結(jié)腸癌根治淋巴結(jié)廓清范圍達1、2,、3站而分別稱之為D1,、D2、D3術(shù),。而根據(jù)切除主干血管的支數(shù)又可分為：沿1支主干血管的手術(shù)稱為區(qū)域切除,，如回盲部切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù),，乙狀結(jié)腸切除術(shù),；將切除2支主干血管的手術(shù)稱為半切除如右半結(jié)腸切除術(shù),，左半結(jié)腸切除術(shù)；將切除3支主干血管的手術(shù)稱為擴大半切除術(shù),，如擴大右半結(jié)腸切除術(shù),。一般經(jīng)典式的半結(jié)腸切除可為D2半切除。而擴大的半結(jié)腸切除即指D3擴大切除,。D2的適應證為Dukes,B期及C1期,，D3術(shù)限于Dukes,C1期及C2期。

（四）聯(lián)合臟器切除術(shù)

結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)多為根治性切除術(shù),，但在某些情況下，允許為姑息性手術(shù),。通常聯(lián)合切除的臟器和組織為腹壁,、一側(cè)腎、部分肝,、脾,、胰腺、十二指腸,、小腸,、胃、膽囊,、子宮及附件,、膀胱、輸尿管等,?；孛げ亢蜕Y(jié)腸腫瘤侵犯右輸尿管有時要求腎切除，有時受損的輸尿管可以修復并且該側(cè)的腎功能可以保存,。受累的小腸整塊切除一般沒問題,，但如果是十二指腸受累就不一樣了，受累廣泛者則無法根治切除,，雖然Whipple術(shù)有時可行,。十二指腸受累中等者可以隨同結(jié)腸一并切除，但修補是個問題,，端端吻合由于張力的問題,，一般不可取，所以多采用Ronx-Y吻合或空腸修補,。肝曲或脾曲向外侵犯如肝臟等,，一般可以鍥形切除相應受累的部分。膽囊受累可以一并切除，但如果是膽管或胰頭受累根治的可能性較小,。橫結(jié)腸腫瘤一般很少侵犯胃大彎,，但如果侵犯幽門可行遠端胃大部切除，脾曲腫瘤受累脾可以一并切除,，胰尾受累也可一并切除胰尾,。降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸比右半結(jié)腸更易侵犯輸尿管和腎臟,，可采取同右側(cè)的方法處理,。如果后腰肌肉群受累一般要求受累肌肉一并廣泛切除。乙狀結(jié)腸有時易侵犯卵巢,、膀胱等,，卵巢可以一并切除，受累膀胱可以部分切除,。

（五）姑息性腫瘤切除術(shù)

1）絕對姑息性腫瘤切除術(shù),，指有肉眼腫瘤殘留者，如已存在腹膜,，肝及非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法行全部轉(zhuǎn)移灶的切除者,。

2）相對姑息性腫瘤除術(shù)（或相對根治術(shù)），雖為根治性術(shù)式,，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦似切除盡,，但術(shù)后組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者,。

由于結(jié)腸癌發(fā)展相對緩慢,，積極的姑息性腫瘤切除是有肯定意義的。姑息性手術(shù)切除者其3年生存率仍可達30-50%,。且可避免或減少因梗阻,，穿孔、出血等并發(fā)癥而致死,。

（六）全結(jié)腸、次全結(jié)直腸及全結(jié)直腸切除術(shù)

全結(jié)腸切除指切除直腸以上的全部結(jié)腸行回腸直腸吻合術(shù),。次全結(jié)直腸切除則包括結(jié)腸及一定長度的直腸切除,，行低位或超低位的回腸直腸吻合術(shù)。全結(jié)直腸切除則指切除全部結(jié)直腸的回腸腹壁造口或回腸肛門吻合術(shù),。這些術(shù)式多應用于結(jié)直腸良性病變或多發(fā)的良性腫痛（如家族性結(jié)腸息肉病等）,。在結(jié)腸癌病例的應用中，限于結(jié)直腸的多原發(fā)癌,，結(jié)腸息肉病合并局部惡變者,。

（七）結(jié)腸癌擴大根治術(shù)

結(jié)腸不同部位的癌，由于淋巴引流的連續(xù)性以及相對分隔的區(qū)域性，形成了相對固定的幾種術(shù)式來適用于不同部位的結(jié)腸癌根治性手術(shù),。

1．右半結(jié)腸癌擴大根治術(shù) 對于盲腸,、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲的癌,，應在根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸動脈,，右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈之右側(cè)分支，并清除這些部位的淋巴結(jié),。同時還應該清除腸系膜上動脈根部,、腸系膜下動脈根部、腹主動脈與下腔靜脈周圍,，右髂總動脈及髂外動脈周圍的淋巴結(jié),。對于肝曲的癌還應清除胃大彎胰頭后肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)。

2．左半結(jié)腸癌擴大根治術(shù) 對于以橫結(jié)腸脾曲到乙狀結(jié)腸起始部的癌,，多在根部結(jié)扎切斷中結(jié)腸動脈的左側(cè)分支及降結(jié)腸動脈,，同時還應該清除這些部位以及腸系膜上動脈根部，腸系膜下動脈根部,、腹主動脈周圍,、左髂總動脈旁、左髂外動脈旁淋巴結(jié),，對于脾曲的癌還應該清除胃大彎淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié),。

3．橫結(jié)腸癌擴大治術(shù) 對于橫結(jié)腸中部的癌應在根部結(jié)扎切斷中結(jié)腸動脈，清除該部淋巴結(jié),，同時還應清除胃大彎淋巴結(jié),，腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)，肝動脈旁淋巴結(jié),，脾動脈旁淋巴結(jié)及胰腺下緣部的淋巴結(jié),。

4．乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 對于乙狀結(jié)腸癌應在根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈并清除其根部淋巴結(jié)、痔上動脈旁淋巴結(jié),，同時,，還應清除腹主動脈旁淋巴結(jié)以及左側(cè)髂內(nèi)、髂外動脈旁淋巴結(jié),。

結(jié)直腸癌的人群分布情況

1．性別與年齡

世界范圍內(nèi)男女結(jié)直腸癌發(fā)率接近,，男性略高于女姓。結(jié)直腸癌發(fā)病率隨年齡增長而逐步上升,，85歲以上年齡組發(fā)病率略有降低,。近年來青年人結(jié)直腸癌頗受關注，一些研究表明青年人結(jié)直腸癌可能與遺傳因素關系密切,。我國結(jié)直腸癌患者發(fā)病中位年齡為45歲,，較歐美國家報道的55歲提前了10歲,，可見結(jié)直腸癌在我國雖然發(fā)病率較歐美低但危害對象則較歐美年輕。

2．種族與遺傳

有資料表明,，世界結(jié)直腸癌高發(fā)人群為白人，其次為黑人,，亞洲人及美國印第安人發(fā)病率最低,，故有人提出出結(jié)直腸癌的發(fā)病率高低與人類的種族有關。但IARC的資料表明,，美國舊金山地區(qū)中國人的結(jié)直腸癌年發(fā)病率為25/10萬,，日本人為30.8/10萬，均比美國土人的年發(fā)病率明顯增高,。生活在莫桑比克的黑人結(jié)直腸癌發(fā)病率為世界最低,，但移居美國的黑人后裔其結(jié)直腸癌發(fā)病率卻接近美國白人，而遠遠超過日本本國土人,。波蘭結(jié)腸癌發(fā)病率低于美國。而遷居美國的波蘭移民發(fā)病率與美國人相近似,，遷居澳大利亞的波蘭移民結(jié)腸癌發(fā)病率也高于波蘭本土人,。上述移民流行病學資料強烈提示結(jié)直腸癌是一個典型的環(huán)境生活方式癌，其病因中種族遺傳的作用是很小的,，而生活方式,、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素才可能是其主要病因,。

3．其它社會群體

有研究表明結(jié)直腸癌的發(fā)病率與經(jīng)濟收入和受教育程度呈正相關。肉食的宗教人群結(jié)直腸發(fā)病率較素食高,。美國加洲和哥倫比亞統(tǒng)計,，在各年齡組中高社會階層的人群患結(jié)直腸癌的危險性是低社會階層的4倍。我國的一些資料顯示,，城市的結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村,，城市越大死亡率越高。

王錫山 主任醫(yī)師 教授

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科