國際疼痛學會(IASP)將疼痛定義為：疼痛是具有感覺、情緒,、認知和社會層面的實際或潛在組織損傷所引起的痛苦體驗,。疼痛不僅是臨床最常見的癥狀之一,，而且慢性疼痛已被公認為一類疾病。疼痛性質常難以描述,，沒有特異性指標，主要依靠患者主訴,，尚無明確客觀的分類診斷標準，疼痛治療多樣且缺乏規(guī)范,。

IASP允許將同一疼痛劃歸到多個種類,。但ICD-10、ICD-11的分類缺乏對疼痛機制的闡釋,，臨床實用性欠佳。筆者根據(jù)多年的臨床實踐和疼痛基礎研究探索,，并與業(yè)內(nèi)同事探討提出基于病理生理學基礎進行疼痛分類是一個可以把眾多疼痛癥甚至疼痛疾病串聯(lián)起來的工具,。

基于病理生理學將疼痛分為6類：

炎性疼痛

病因包括感染和損傷,，感染和損傷具有共同的組織病理：炎癥,。炎癥又可分為組織源性、免疫源性和神經(jīng)源性炎癥,。絕大部分頭頸肩腰腿關節(jié)疼痛,、肌筋膜痛屬于炎性痛范疇,。

神經(jīng)病理性疼痛

病因包括神經(jīng)卡壓,、神經(jīng)缺血缺氧,、切斷及細菌,、病毒侵犯。具有共同的組織病理及神經(jīng)生理改變：神經(jīng)變性,、無髓鞘纖維缺失和有髓鞘纖維脫髓鞘,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化及傳導異常等。脫髓鞘原因,，其中有神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)障礙及結締組織增生,，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛,、糖尿病周圍神經(jīng)病變腦卒中后中樞痛和交感神經(jīng)病變等,。

癌性疼痛

癌性疼痛是一系列不同病理生理改變所引起的綜合癥,，包括早期炎性疼痛,，隨著病程進展出現(xiàn)感覺神經(jīng)與交感神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛,、內(nèi)臟痛,、骨損傷、細胞死亡,、骨痛等，并同時導致疼痛情緒改變引起焦慮,、恐懼、認知障礙等,。

痙攣性疼痛

又稱缺血性疼痛,，其組織病理生理改變包括血管,、骨骼肌或內(nèi)臟平滑肌等結構性或功能性變化，導致血管狹窄,、組織缺血,、功能障礙等，如大部分內(nèi)臟痛,、雷諾病、手術后平滑肌痙攣等,。

心因性疼痛

人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接受外周傷害性感受傳入過程中不僅整合了疼痛感覺的產(chǎn)生,，伴有疼痛情緒的變化與體驗,。隨著功能核磁共振對大腦功能研究進展,，在機體疼痛產(chǎn)生時人體對中度及以上疼痛產(chǎn)生明確的分析整合,，并引起控制情緒調(diào)節(jié)的腦內(nèi)核團功能增強,，從而影響情感認知和疼痛調(diào)節(jié)等生理反應。疼痛的產(chǎn)生與社會心理因素在時間及程度上保持一致,，伴隨抑郁和焦慮情緒狀態(tài),。

其他

包括特發(fā)（原發(fā)）性疼痛,、反射性疼痛（牽涉痛）以及非疼痛性疾?。ㄈ缍嗪拱Y、睡眠障礙等）,，這類疾病發(fā)病病因不明確,，病理生理改變復雜多樣，發(fā)病機制尚未探明,。

根據(jù)疼痛病理生理學基礎結合疼痛性質,、主訴,、查體、影像學資料,、實驗室檢查及患者實際情況采取治療原則

1. 總治療原則

（1）針對病因：針對病理生理變化,，確定用藥和治療方案。如炎性疼痛一線藥物使用抗感染藥,、甾體或非甾體類抗炎藥或其他免疫調(diào)節(jié)藥等，在此基礎上聯(lián)合神經(jīng)阻滯,、臭氧治療等,；神經(jīng)病理性疼痛則使用離子通道阻斷藥作為一線用藥以減少和控制中樞敏化,，或通過外源性神經(jīng)調(diào)控技術（臭氧治療,、脊髓刺激等）抑制疼痛的異常信號傳導等；而癌性疼痛根據(jù)其不同原因和階段病理生理特征,，使用抗炎鎮(zhèn)痛,、規(guī)范化阿片鎮(zhèn)痛藥、離子通道阻斷藥,、調(diào)節(jié)骨代謝等。該類疼痛最大特點是阿片類藥物使用不受限制,；痙攣性疼痛則一線應用抗痙攣藥,、非甾體抗炎藥、擴血管藥以及實施交感神經(jīng)阻滯等,；而心因性疼痛主要應用心理和行為矯正,、抗抑郁抗焦慮藥等。其他類疼痛則應根據(jù)每種疾病特點進行針對性治療,。

（2）解除癥狀：在病因治療基礎上以解除癥狀為第一要務，其次恢復細胞和組織功能,，不必強求解剖結構或組織病理的恢復,。神經(jīng)病理性疼痛的微創(chuàng)治療由原來的神經(jīng)毀損到現(xiàn)在的神經(jīng)修復和神經(jīng)調(diào)節(jié),。這些都是基于大量臨床實踐與病理生理特點深入研究的結果。

（3）恢復功能：在解除癥狀基礎上盡可能恢復生理功能。

（4）動態(tài)評估：通過動態(tài)評估,，實時調(diào)整用藥和治療方案。

（5）延緩發(fā)展：通過實時治療方案調(diào)整和預防教育達到延緩組織損傷或退變的目的,。

（6）重在預防：通過健康教育和在線管理,，普及疼痛知識讓更多的患者和醫(yī)務工作者了解疼痛、認識疼痛,，從而減少復發(fā),。

補充原則

（1）先保守,、再微創(chuàng)、綜合治療原則,。根據(jù)患者實際情況綜合考量，參考是否已在不同級別醫(yī)院就診,？癥狀輕重？是否已使用一線藥物等進行規(guī)范化,、精準化,、個體化,、合理化的診療程序,。

（2）診斷性治療需要堅持先外周,、再中樞；或先椎管外,、后椎管內(nèi)的原則。對于病因不清或進行動態(tài)評估過程中需要進行診斷性治療患者避免無的放矢,。

疼痛是臨床常見的癥狀和疾病,，其受眾之廣,、影響之大越來越引起醫(yī)務人員和大眾的重視,。但就疼痛分類和治療現(xiàn)狀國際國內(nèi)各級醫(yī)院存在多樣化,、差異化的診療模式,，診療范圍重疊,，導致患者多次重復診治，進而導致患者看病難,、看病貴,。筆者提出的疼痛分類與治療原則并不能為所有疼痛疾病提供完善的解決方案，但我們相信根據(jù)同一疾病不同病程發(fā)展及病理生理特點確定疼痛分類,，在此基礎上選擇用藥和治療方案,，在臨床過程中始終如一貫徹治療總原則和補充原則，能夠有助于疼痛的臨床思維，指導診斷與治療,。

文章摘自《中國疼痛醫(yī)學雜志 》2017, 23 (5)