冬季氣候寒冷,，再加上沒有雨雪光顧,，空氣干燥，呼吸科的接診量日漸增多,。

“咳嗽”可以說是人類最常見的呼吸道癥狀,。在遭遇咳嗽時，大家最常聯(lián)想到的就是得了感冒或氣管炎,。但在臨床上,，咳嗽不是個簡單的問題，引起咳嗽的誘因也有很多種。不對癥,，就很難治好這看似簡單的咳嗽,。

咳嗽因持續(xù)時間長短分三類

“咳嗽多長時間了？”“什么時候咳得厲害,？”“有痰嗎,，什么顏色？”“流鼻涕打噴嚏嗎,？”“發(fā)熱嗎,？”“鼻涕往嗓子眼兒里流嗎？”……

在面對門診醫(yī)生的詢問時,，不少患者總是把敘述病情的重點集中在咳嗽多令人痛苦上,，但上面這些看似簡單的問題，才是診斷和治療的關鍵,。

首先,，患者需要確定咳嗽是主要困擾自己的問題，而不是肚子痛,、憋氣,、呼吸困難之類的其他問題。其次,，咳嗽的時長很重要,，決定了醫(yī)生對咳嗽的定性。

醫(yī)學把咳嗽分為急性咳嗽,、亞急性咳嗽和慢性咳嗽,。一般3周以內(nèi)的咳嗽是急性咳嗽，最常見的就是上呼吸道感染和氣管炎等疾病,。這期間如果有感染征象,，比如，發(fā)熱,、白細胞升高,、咯黃綠痰等，要考慮抗感染治療,；如果出現(xiàn)打噴嚏,、流鼻涕等癥狀，會考慮為急性上呼吸道感染,，給予感冒藥進行治療,。至于咳嗽本身，使用一般止咳藥就可以了?，F(xiàn)在許多止咳藥就是復方制劑,，含有某些感冒藥中的成分，對感冒也有療效。另外,，大家比較關注的急性支氣管炎其實沒那么可怕,，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生條件下，成人急性支氣管炎轉(zhuǎn)變成慢性支氣管炎的已經(jīng)越來越少見了,。

咳嗽超過3周,，但不到兩個月的，被稱為亞急性咳嗽,，最常見的原因是感染后咳嗽,。多數(shù)患者不需要治療，數(shù)周后可自愈,。咳嗽明顯的可服用止咳藥,。但老人,、兒童等抵抗力差的患者，亞急性咳嗽可能存在感染因素,，必要時需使用抗生素治療,。

咳嗽超過兩個月的，被稱為慢性咳嗽,。它的病因就相對復雜了,，可能需要一些檢查幫助診斷，比如,，X線胸片,。結(jié)核、明顯的腫瘤和支氣管擴張,、肺間質(zhì)性改變等均可通過胸片進行初步篩查,。

不過，這些疾病與上文提到的慢性支氣管炎都不是慢性咳嗽的主要病因,。

慢性咳嗽不只是“好得慢”

慢性咳嗽的主要病因有很多種,，包括咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征（上氣道咳嗽綜合征）,、嗜酸粒細胞性支氣管炎,、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽等,。相較于慢性支氣管炎和感冒等字眼兒,，大家對這些名詞可能相對陌生。

先來說說“咳嗽變異型哮喘”,，這是國人慢性咳嗽最常見的病因,，約三分之一的慢性咳嗽是由它引起的。它是哮喘的特殊類型，但和典型哮喘又有不同,。這類患者沒有典型哮喘患者常見的喘息和氣促癥狀,，主要表現(xiàn)就是咳嗽，劇烈的咳嗽,，刺激性干咳,。這些癥狀在聞到刺激性氣味或吸入冷空氣后更易出現(xiàn)，夜晚和凌晨發(fā)作最為頻繁,。

“喘”即氣道痙攣,，它所導致的呼吸困難是哮喘對人體的最大危害。但大多數(shù)咳嗽變異型哮喘是“不喘”的,，也就是說沒有氣管痙攣,，而沒有痙攣就不會阻礙呼吸。那么,，咳嗽變異型哮喘既然“不喘”,，為什么又叫“哮喘”呢？因為這類患者存在氣道高反應,，容易被過敏原,、冷空氣等刺激，只是刺激所引發(fā)的反應不是氣道痙攣,，而是咳嗽,。

值得注意的是，雖然多數(shù)患者治療后可以痊愈,，但部分患者可以發(fā)展為典型的哮喘,。另外，有些患者雖然只咳嗽,，但其實肺功能已出現(xiàn)下降,，不嚴謹?shù)卣f，就是“離喘不遠了”,。吸入激素治療可以預防典型哮喘的發(fā)生,。

“鼻后滴流綜合征”是指鼻部疾病所致的分泌物沒有從鼻孔流出，而是倒流進后鼻咽腔和咽喉,，刺激機體產(chǎn)生咳嗽反射,。這里所說的鼻部疾病既可以是鼻竇炎，也可以是“過敏性鼻炎”,?；颊呷绻械奖亲佣拢鞅翘?、打噴嚏,，鼻涕在鼻子后邊,，老想把鼻涕吸入口腔才舒服，就要警惕患上了這類疾病,。同理,，胃食道反流性咳嗽，也可以理解為胃內(nèi)容物沒有流向腸子,，而是反流進入咽喉,，因刺激產(chǎn)生咳嗽。

“嗜酸粒細胞性支氣管炎”是慢性咳嗽的主要病因之一,，也容易合并“過敏性鼻炎”,。白細胞分為嗜中性粒細胞、嗜堿性粒細胞,、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞等,。嗜酸性粒細胞升高，一般與寄生蟲感染和過敏有關,?？人宰儺愋拖部沙霈F(xiàn)痰嗜酸性粒細胞升高。但嗜酸粒細胞性支氣管炎患者的肺功能大多正常,，也不容易發(fā)展為哮喘,，激素治療效果非常好,。

最后談談“變應性咳嗽”,。和咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎不同,，變應性咳嗽患者的肺功能和痰嗜酸性粒細胞可以表現(xiàn)為正常,，也就是說患者沒有咳嗽變異型哮喘患者所表現(xiàn)的氣道高反應性，但患者可能有過敏史,，可能過敏原（變應原）皮試陽性,，也可能血IgE升高（IgE是免疫球蛋白的一種，被認為與過敏相關）,。這種疾病仍然是使用激素有效,。

因為咳嗽變異型哮喘是慢性咳嗽最常見的致病原因，有條件的醫(yī)院會讓患者做肺功能,、激發(fā)試驗,、呼出氣一氧化氮等檢查；沒有條件的醫(yī)院,，醫(yī)生會讓患者先行抗哮喘治療,，主要方法是吸入激素和支氣管擴張藥，口服孟魯司特,。

過敏與咳嗽到底有多大關系

隨著現(xiàn)在過敏疾病檢出率的增高,，許多咳嗽患者很關心自己是不是過敏了,？會不會發(fā)展為哮喘？這個問題需要分開來說,。

首先,，部分咳嗽患者的確可以發(fā)展為典型哮喘。比如,，那些病程長的,，氣道反應性高的，痰中嗜酸細胞高的患者都比較容易發(fā)展為哮喘,。醫(yī)生采取的預防方法就是吸入激素,。

其次是過敏問題。一提到哮喘,，大家就會聯(lián)想到過敏,。那么，什么是過敏呢,？可以從字面上理解為過度敏感,，原指效應細胞對變應原的過度反應。變應原也可稱為過敏原,，多數(shù)為蛋白質(zhì),，如花粉、螨蟲的蛋白,，刺激免疫細胞產(chǎn)生免疫應答,，常見的癥狀是皮疹，流鼻涕,、打噴嚏,，在呼吸道常見的癥狀則是咳嗽和哮喘。

其實,，咳嗽變異型哮喘雖然存在一定的“過敏”因素,，但卻不一定和過敏相關。因為,，有的患者可能沒有過敏史,，也可能檢測不到過敏原，而是由病毒感染或?qū)淇諝獾任锢泶碳っ舾械绕渌蛩匾稹?/p>

鼻后滴流綜合征,、嗜酸粒細胞性支氣管炎,、變應性咳嗽等引起慢性咳嗽的疾病，或多或少地與“過敏相關”,。

也許是為了解釋起來方便,，不知從何時起民間出現(xiàn)了“過敏性咳嗽”這個詞。嚴格來說,，這個詞不嚴謹,，但有一定合理性,。比如說，鼻后滴流綜合征可以是過敏性鼻炎引起,，嗜酸粒細胞性支氣管炎有三分之一的情況合并過敏性鼻炎,，而變應性咳嗽本身就可以被理解為“過敏性咳嗽”。這些“過敏性咳嗽”加上胃食管反流性咳嗽,，可占到慢性咳嗽的95%以上,。

避免慢性咳嗽先預防感冒

再回到最初醫(yī)患雙方關于咳嗽的對話。首先,，我們需要確定咳嗽是患者的主要癥狀,，其次確定是急性咳嗽、亞急性咳嗽,，還是慢性咳嗽,。

當然，所有疾病都有一個過程,，如果咳嗽患者就診得早,，醫(yī)生不用非得等到兩個月后再看是哪種類型的咳嗽。一般,，我們會經(jīng)歷這樣一個診療過程。

“發(fā)熱么,？有痰么,？痰黃么？”

如果發(fā)熱,、痰量多,，呈膿性,，病程短的考慮急性感染性疾?。徊〕涕L的,，要注意慢性感染性疾病,，如支氣管擴張、慢性支氣管炎,。這時可能需要做影像檢查,，腫瘤和肺間質(zhì)病的篩查也將同時進行。

“流鼻涕,、打噴嚏么,？”

短期的流鼻涕、打噴嚏癥狀考慮為感冒,，時間長了要考慮變應性鼻炎及與過敏相關的咳嗽,，比如鼻后滴流綜合征,。

“什么時候咳得厲害？”

如果是晚上或凌晨,，多考慮為咳嗽變異型哮喘,。

“反酸水嗎？”

反酸,、腹脹,、胸骨后燒灼感，進食油膩或酸性食物后癥狀加重,，則考慮胃食管反流性咳嗽,。

如果這些癥狀都說不清楚或不明顯，就要進行肺功能檢查,，包括常規(guī)肺功能,、激發(fā)試驗、呼出氣一氧化氮,、可逆試驗等,，用以發(fā)現(xiàn)咳嗽變異型哮喘。此外,，痰嗜酸性粒細胞檢查可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞性支氣管炎,；過敏檢查則可診斷變應性咳嗽；胃鏡或食道PH值測定,，可診斷胃食道反流性咳嗽,。確診后，開展針對性治療,。

如果說有什么方法可以預防慢行咳嗽的話,，那就是預防感冒，因為很多慢性咳嗽都可由感冒誘發(fā),?？傊人缘膶W問很大,，早點兒就診最關鍵,，因為病程長的咳嗽本身就會提高咳嗽發(fā)展為哮喘的風險。

主講：北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科醫(yī)師