作者：楊婭，李宜嘉

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動圖一部

【現(xiàn)病史】

患者女性,，58歲,。發(fā)作性胸痛8年,，加重伴胸悶,、氣短1個(gè)月。

患者8年前因受涼,、情緒激動出現(xiàn)胸痛,，伴胸悶，舌下含服硝酸甘油癥狀可較快緩解,。6年前癥狀加重,，以“重度主動脈瓣關(guān)閉不全,、二尖瓣關(guān)閉不全,、左心擴(kuò)大、NYHAII~Ⅲ級”于我院住院,。癥狀緩解后因紅細(xì)胞沉降率較高（88 mm/h）未行手術(shù),。出院后予強(qiáng)心、利尿治療,。近5年患者受涼后反復(fù)出現(xiàn)胸痛,，舌下含服硝酸甘油后1 min內(nèi)癥狀可緩解?；颊吣芡瓿扇粘,；顒拥土匡@著受限，無夜間陣發(fā)性呼吸困難,。1個(gè)月前，患者感上述癥狀加重,，出現(xiàn)夜間不能平臥，服用硝酸甘油癥狀不緩解,，為進(jìn)一步診治入院,。

【既往史】

13年前診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，長期服用來弗米特片治療。曾行人工流產(chǎn),。否認(rèn)高血壓、糖尿病,、冠心病史。

【個(gè)人史】

生活規(guī)律,，無煙、酒嗜好,。

【體格檢查】

體溫36℃，脈搏90次/min,，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg,。神志清楚，精神可,。胸廓無畸形。雙肺呼吸音清,，未聞及干、濕啰音,。心尖搏動正常，未觸及震顫,，心界向左擴(kuò)大，心率90次/min,，律不齊,，胸骨左緣第二肋間聞及舒張期嘆氣樣雜音，心尖區(qū)聞及收縮期2/6級高調(diào)吹風(fēng)樣雜音,。腹軟,，無壓痛,、反跳痛，肝脾未觸及,。雙下肢無水腫。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查：平均紅細(xì)胞體積,、平均血紅蛋白含量,、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶,、總膽紅素、直接膽紅素,、尿酸、凝血酶原時(shí)間,、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子增高,，凝血酶原活動度降低。

【超聲心動圖】

入院第二天,，經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)：

①  二維圖像顯示左心增大，左心房大小為36 mm×49 mm×54 mm,，左心室舒張末期內(nèi)徑83 mm、收縮末期內(nèi)徑67 mm,，左心室壁運(yùn)動普遍減低，左心功能減低,，二維法測射血分?jǐn)?shù)28%,；主動脈瓣三瓣緣增厚,、回聲增強(qiáng),、交界粘連,，舒張期見關(guān)閉裂隙。②連續(xù)波多普勒顯示主動脈瓣上流速增快,，最大流速3.14 m/s，最大跨瓣壓差39 mm Hg,，平均跨瓣壓差20 mm Hg。③彩色多普勒顯示舒張期主動脈瓣下見大量反流信號,，反流面積12.3cm²；收縮期二尖瓣房側(cè)見大量反流信號,、反流面積9.1cm²,；少量三尖瓣反流信號，TI法估測肺動脈壓43 mm Hg,；升主動脈增寬、內(nèi)徑38 mm（圖1）,。

超聲心動圖提示：輕度主動脈瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全，重度二尖瓣反流,，左心增大，左心功能減低,。

小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖：

基線時(shí),，左心室舒張末期容量290 ml，收縮末期容量209 ml,，二維法測射血分?jǐn)?shù)28%,；

靜脈予多巴酚丁胺20 μg·kg^-1·min^-1,，左心室壁運(yùn)動增強(qiáng),，左心室舒張末期容量237 ml，收縮末期容量132 ml,，射血分?jǐn)?shù)44%,，左心室射血分?jǐn)?shù)提高16%（圖2）,。

負(fù)荷超聲心動圖提示：心臟具有收縮功能儲備。

【臨床診斷】

重度主動脈瓣關(guān)閉不全,、輕度主動脈瓣狹窄,、重度二尖瓣關(guān)閉不全、左心擴(kuò)大,、NYHAII~Ⅲ級,。

圖1主動脈瓣反流

A：彩色多普勒超聲心動圖顯示左心室擴(kuò)大,，舒張期大量主動脈瓣反流,；

B：連續(xù)多普勒超聲心動圖可見主動脈瓣上血流頻譜及反流頻譜

LA：左心房,；LV：左心室,；RV：右心室,；Ao：主動脈,；AR：主動脈瓣反流

圖2小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖（多巴酚丁胺劑量為20ug/kg/min）:

A：左心室舒張末期

B：左心室收縮末期,，Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)44%

【病例分析】

1. 本例患者反復(fù)胸悶,、胸痛發(fā)作,，主因是冠狀動脈病變還是心臟瓣膜病變,？

本例患者為中年女性，存在反復(fù)胸悶,、胸痛、氣短,，舌下含服硝酸甘油癥狀可緩解，活動耐量減低,、夜間不能平臥等臨床癥狀以及超聲心動圖均提示心功能明顯減低，臨床需判斷癥狀是冠狀動脈病變或單純心臟瓣膜病變,、心功能減低所致，遂進(jìn)一步行冠狀動脈CTA,，結(jié)果示左、右冠狀動脈分別起自左,、右冠狀竇，左主干,、前降支,、回旋支及右冠狀動脈管壁規(guī)則,，管腔未見明顯狹窄。由此證實(shí)該患者臨床癥狀主要與嚴(yán)重心臟瓣膜病致心功能改變相關(guān),。

2.重度心臟瓣膜病變優(yōu)選藥物保守還是手術(shù)干預(yù)？

本例患者入院后經(jīng)胸超聲心動圖顯示重度主動脈瓣,、二尖瓣病變，具備相應(yīng)臨床癥狀,、體征，無并存疾病,，由于左心室舒張末期內(nèi)徑>70mm、收縮末期內(nèi)徑>50mm,，內(nèi)科治療困難而外科手術(shù)獲得持久修復(fù)可能性大，符合2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會指南關(guān)于主動脈瓣,、二尖瓣外科手術(shù)指征。但患者出現(xiàn)左心室收縮功能嚴(yán)重障礙,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前行小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖評價(jià)心功能儲備：基線時(shí),，左心室舒張末期容量290ml，收縮末期容量209ml,，二維法測射血分?jǐn)?shù)28%；靜脈予多巴酚丁胺20 μg·kg^-1·min^-1,，左心室舒張末期容量237 ml,，收縮末期容量132 ml,，射血分?jǐn)?shù)44%（圖2）,。Nishimura等研究表明，藥物負(fù)荷試驗(yàn)中如心搏出量增幅＞20%,，提示心臟收縮功能儲備。本例患者負(fù)荷試驗(yàn)后左心室射血分?jǐn)?shù)提高16%,，左心室壁運(yùn)動增強(qiáng)，左心室舒張末期,、收縮末期容積顯著減小，證明左心室收縮功能改善,，存在一定心肌收縮儲備，行外科瓣膜置換手術(shù)預(yù)后優(yōu)于內(nèi)科治療。

據(jù)此,，臨床醫(yī)生決定經(jīng)藥物保守治療改善患者心功能后，行外科主動脈瓣置換 二尖瓣成形手術(shù),。經(jīng)予患者強(qiáng)心、利尿,、降壓、改善心功能等藥物治療,，同時(shí)維持水、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài),，7天后復(fù)查超聲心動圖：左心室舒張末期內(nèi)徑87mm，左心室收縮末期內(nèi)徑67mm,，左心室下后壁、前壁基底段運(yùn)動減低,，射血分?jǐn)?shù)46%,；主動脈瓣下大量反流信號,，反流面積11.6 cm²；收縮期二尖瓣房側(cè)大量反流信號,，反流面積9.0cm²；三尖瓣房側(cè)少量反流信號,，無明顯肺動脈高壓。結(jié)果顯示患者心臟瓣膜病變,、左心室內(nèi)徑無明顯變化，左心室局部室壁運(yùn)動,、射血分?jǐn)?shù)有所改善。

入院第十七天行外科心臟瓣膜手術(shù),，術(shù)中可見二尖瓣后葉腱索冗長、主動瓣交界粘連伴重度關(guān)閉不全,，注水試驗(yàn)顯示重度二尖瓣關(guān)閉不全，予主動脈瓣置換 二尖瓣成形術(shù),。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖顯示二尖瓣關(guān)閉良好、輕度二尖瓣反流,、反流面積1.4cm²。術(shù)后第六天,，復(fù)查超聲心動圖：主動脈瓣位人工機(jī)械瓣,，瓣口流速1.98m/s,，壓差16mm Hg,；二尖瓣環(huán)處見成形環(huán)強(qiáng)回聲,；左心室舒張末期內(nèi)徑68mm,，左心室收縮末期內(nèi)徑59mm,，較術(shù)前明顯減?。痪植孔笮氖冶谶\(yùn)動減低,，左心功能減低，二維法測射血分?jǐn)?shù)24%,；收縮期二尖瓣房側(cè)少量反流信號；結(jié)論：主動脈瓣機(jī)械瓣置換 二尖瓣成形術(shù)后,，左心室增大，局部左心室壁運(yùn)動減低,，左心功能減低。主動脈瓣置換術(shù)后無主動脈瓣反流,、左心室前負(fù)荷減小,、左心室明顯縮小,，符合Frank-Starling定律,，亦說明左心室心肌收縮處于代償期，與負(fù)荷試驗(yàn)提示左心收縮功能存在一定儲備相符,。患者一般狀況良好,，病情穩(wěn)定，術(shù)后第八天出院，繼續(xù)予抗凝,、降壓、強(qiáng)心等藥物治療,，囑定期隨訪。

3.重度主動脈瓣,、二尖瓣病變，超聲心動圖是否高估左心室射血分?jǐn)?shù),？

本例患者存在重度主動脈瓣、二尖瓣反流,，即右心室流出血液經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入左心房，舒張期血液進(jìn)入左心室,，同時(shí)主動脈瓣反流血液亦進(jìn)入左心室,，隨后收縮期部分左心室血液進(jìn)入體循環(huán)，另部分回流入左心房,，隨下一個(gè)心動周期再次進(jìn)入左心室,，而下一個(gè)心動周期舒張期中回流入左心房的血液、上一心動周期中泵入主動脈,，這一心動周期中主動脈瓣反流的血液,、肺循環(huán)回流的血液均進(jìn)入左心室，使有效心排血量減少,。

因此,，當(dāng)患者存在重度聯(lián)合心臟瓣膜病變時(shí)，僅計(jì)算左心室舒張末期容積,、左心室收縮末期容積所得射血分?jǐn)?shù),，較實(shí)際左心室有效射血偏高。

4.負(fù)荷超聲心動圖的臨床治療指導(dǎo)與預(yù)后評估價(jià)值,？

目前,，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖被廣泛用于協(xié)診有癥狀且可疑冠心病患者，其可預(yù)測心肌梗死預(yù)后,，評估不明原因胸痛,、氣急或心臟瓣膜病變等,。最新歐美指南均推薦應(yīng)用負(fù)荷超聲心動圖評估心臟瓣膜病變程度,。

本例患者并存重度二尖瓣關(guān)閉不全,，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖有助判別二尖瓣反流類型,，即功能性或器質(zhì)性二尖瓣反流：器質(zhì)性二尖瓣反流患者可見二尖瓣反流加重,、肺動脈壓力顯著升高,，伴相應(yīng)臨床癥狀,；功能性二尖瓣反流患者多見二尖瓣反流明顯減少。本例患者負(fù)荷試驗(yàn)過程未出現(xiàn)二尖瓣反流明顯減少,，即二尖瓣反流保持重度水平,，提示為器質(zhì)性二尖瓣病變繼發(fā)重度反流。

總體來說,，小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖對嚴(yán)重瓣膜病變患者較安全，可早期評估心功能儲備,，后者對評估病情進(jìn)展、明確外科手術(shù)可行性,、選定手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)測手術(shù)預(yù)后均有指導(dǎo)作用。本例患者負(fù)荷試驗(yàn)過程中左心室射血分?jǐn)?shù)從28%（基線存在高估）升至44%（最大負(fù)荷劑量為20 μg·kg^-1·min^-1）,，增幅達(dá)16%，表明患者存在心功能儲備,，可對手術(shù)治療提供一定支持作用,。術(shù)后第六天,，左心室射血分?jǐn)?shù)為24%，術(shù)后3個(gè)月升至33%,，較術(shù)前有所提高,，繼續(xù)予抗凝,、控壓等藥物治療，術(shù)后6個(gè)月,、1年,、2年持續(xù)復(fù)查患者心功能改善情況,。

5.重度心臟瓣膜病變外科手術(shù)指征與超聲心動圖評估價(jià)值,？

主動脈瓣反流患者行主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)指征包括主動脈瓣反流達(dá)3~4級,，并存臨床癥狀,，以及任何左心室功能不全、左心室擴(kuò)張或左心室舒張末壓顯著升高,。嚴(yán)重主動脈瓣反流患者常有心功能減低，NYHAII/Ⅲ級患者尤其新發(fā)臨床癥狀和左心室功能障礙,，應(yīng)短期予擴(kuò)血管、利尿劑,、正性肌力等藥物治療后行主動脈瓣置換術(shù),。

上述適應(yīng)證均在本例患者得以體現(xiàn),，患者術(shù)前超聲心動圖顯示重度主動脈瓣、二尖瓣反流,，左心室擴(kuò)大,，左心室射血分?jǐn)?shù)僅28%,。小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖提示左心室收縮功能儲備,?；颊呓?jīng)強(qiáng)心、利尿,、降壓等藥物治療后射血分?jǐn)?shù)升至46%,，血液流動力學(xué)與心功能均相應(yīng)改善，遂行主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù),。術(shù)后主動脈瓣機(jī)械瓣功能正常,、位置固定，少量二尖瓣反流,，左心室舒張末期,、收縮末期內(nèi)徑均較術(shù)前明顯減小,，左心功能改善,，提示患者術(shù)后恢復(fù)較好。

本例患者行主動脈瓣置換術(shù)同時(shí)完成二尖瓣成形術(shù),。外科二尖瓣成形術(shù)主要目的包括：減輕瓣環(huán)擴(kuò)張,、縮小瓣葉,，增加瓣葉對合,，對切除部分瓣葉后的瓣環(huán)進(jìn)行加強(qiáng),，防止術(shù)后瓣環(huán)擴(kuò)張,，修復(fù),、去除鈣化斑后瓣環(huán),。術(shù)中,、術(shù)后超聲心動圖提示二尖瓣口輕度收縮期反流。

術(shù)后3個(gè)月,，患者自述胸悶,、胸痛、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn),，日?；顒邮芟廾黠@減輕，NYHAⅡ級,。復(fù)查超聲心動圖：左心室增大,，左心室舒張末期內(nèi)徑67.8mm、左心室收縮末期內(nèi)徑57mm（圖3）,，局部左心室壁運(yùn)動減低,，左心功能減低，射血分?jǐn)?shù)33%,；主動脈瓣機(jī)械瓣功能正常，少量二尖瓣反流,。表明患者術(shù)后癥狀緩解,，左心室擴(kuò)大、心功能均較術(shù)前改善,，人工瓣膜功能正常,，與術(shù)前超聲心動圖的手術(shù)預(yù)后的評估基本相符，證明超聲心動圖對外科手術(shù)指征,、手術(shù)預(yù)后具提示與預(yù)測價(jià)值。

圖3 患者超聲心動圖左室大小術(shù)前和術(shù)后的比較

A：術(shù)前,，M型超聲心動圖顯示左心室舒張末期（83 mm）,、收縮末期內(nèi)徑（67 mm）明顯擴(kuò)大；B：術(shù)后3個(gè)月,，M型超聲心動圖顯示左心室舒張末期（67.8 mm）,、收縮末期內(nèi)徑（57 mm）增大，但較術(shù)前明顯減小

ESD：收縮末期內(nèi)徑,；EDD：舒張末期內(nèi)徑

【病例啟示】

對于中老年患者出現(xiàn)胸悶,、胸痛等臨床癥狀時(shí)，需要臨床鑒別為冠狀動脈病變亦或心臟結(jié)構(gòu)功能改變所致,，建議臨床針對此類患者必要時(shí)進(jìn)行冠脈造影檢查,。如確診為瓣膜病變需要進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi),、外科治療的患者，超聲科醫(yī)生應(yīng)盡可能詳盡的給出相應(yīng)的超聲數(shù)據(jù),，協(xié)助臨床醫(yī)生制定治療方案,，如左心室舒張、收縮末期內(nèi)徑,、左心室射血分?jǐn)?shù)等左心室結(jié)構(gòu)及功能學(xué)參數(shù),，瓣膜病變情況、瓣環(huán)徑線等瓣膜相關(guān)參數(shù)等,。若瓣膜病患者滿足行外科手術(shù)治療指征,，而左心室EF值小于55%，建議為患者行小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖,，對患者心功能儲備進(jìn)行評估,，并為患者手術(shù)預(yù)后及恢復(fù)進(jìn)行預(yù)測。