寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)

寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)又稱寰樞關(guān)節(jié)半脫位,，是指寰樞向前、向后脫位,，或寰齒兩側(cè)間隙不對稱,，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，刺激或壓迫周圍的神經(jīng),、血管,，出現(xiàn)頭部活動功能障礙、頭痛,、頭暈,、耳鳴、視物模糊,、惡心等臨床癥狀,。脊髓受壓嚴(yán)重時可出現(xiàn)四肢癱瘓，呼吸肌麻痹,，甚至危及生命,。本病好發(fā)于青少年，以男性多見,。本病屬中醫(yī)“骨錯縫”“筋節(jié)傷”范疇,。

【應(yīng)用解剖】

1.寰椎 寰椎呈環(huán)形，無椎體及棘突,，分為前弓,、后弓、側(cè)塊及橫突,。前弓中央前面為前結(jié)節(jié),，有頸長肌附著；后面為一圓關(guān)節(jié)面,，與樞椎齒突構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)（寰樞中央關(guān)節(jié)）,，寰齒關(guān)節(jié)以旋轉(zhuǎn)運動為主，其旋轉(zhuǎn)范圍占頸椎活動的40%～60%,。前弓上緣有寰枕前膜附著,，下緣有寰樞前韌帶附著。后弓正中后方為后結(jié)節(jié),，有頭后小直肌附著,；后弓上緣有寰枕后膜附著，下緣有寰樞后膜附著,；后弓上面兩側(cè)近側(cè)塊處為椎動脈溝,，椎動脈進(jìn)入樞椎橫突孔后穿經(jīng)寰椎橫突孔走行至椎動脈溝內(nèi)。此段椎動脈行程中有4個連續(xù)而明顯的彎曲,，為椎動脈供血不足最易發(fā)生部位,。椎動脈溝內(nèi)還有第1頸神經(jīng)通過,；后弓下面兩側(cè)近側(cè)塊處有一淺溝，與樞椎椎弓根上緣圍成一孔隙,，內(nèi)有第2頸神經(jīng)穿過（其后支的內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)）,；前后弓兩端之間為側(cè)塊，有上,、下關(guān)節(jié)面,。上關(guān)節(jié)面為橢圓形，與枕骨髁構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié),。寰枕關(guān)節(jié)以屈伸運動為主,，其活動范圍可占頸椎屈伸的40%～50%。下關(guān)節(jié)面圓而凹,，與樞椎上關(guān)節(jié)突構(gòu)成寰樞外側(cè)關(guān)節(jié),。側(cè)塊外側(cè)為橫突，其與側(cè)塊交界處為橫突孔,，內(nèi)有椎動脈通過,。

2.樞椎 樞椎棘突較大，椎體上方有齒狀突,，其余結(jié)構(gòu)與第3～6頸椎大致相同,。齒狀突上端膨大，基底部稍窄,，尖上有齒突尖韌帶附著,，膨大部兩側(cè)有翼狀韌帶附著；齒突基底部后方有橫韌帶將其束于寰椎前弓后方,。齒狀突前面的圓形關(guān)節(jié)面與寰椎構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié),。樞椎橫突前方有交感神經(jīng)干中最大的神經(jīng)節(jié)（頸上神經(jīng)結(jié)節(jié)）。

3.寰樞關(guān)節(jié) 寰樞椎之間無椎間盤和椎間孔,。寰樞椎之間的關(guān)節(jié)有寰樞關(guān)節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)（齒狀突前,、后關(guān)節(jié)）。樞椎上關(guān)節(jié)面近于水平,，與寰椎吻合面較淺,，關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面接近水平面,，有利于寰椎圍繞齒狀突做旋轉(zhuǎn)運動,。在受外力作用或炎癥刺激條件下容易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

寰枕線與齒狀突軸線夾角＜70°

寰椎軸線與齒狀突軸線不重疊

【病因病機(jī)】

引起寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的主要原因有炎癥,、創(chuàng)傷和先天畸形,。

1.寰樞關(guān)節(jié)周圍炎癥 咽部與上呼吸道感染,、類風(fēng)濕等可使寰樞關(guān)節(jié)周圍滑膜產(chǎn)生充血水腫和滲出,，引起韌帶松弛而脫位,；炎癥又可使韌帶形成皺襞而影響旋轉(zhuǎn)后的復(fù)位，形成旋轉(zhuǎn)絞鎖,，造成關(guān)節(jié)半脫位,。

2.創(chuàng)傷 創(chuàng)傷可以直接造成橫韌帶、翼狀韌帶兩者或兩者之一發(fā)生撕裂或引起滑囊,、韌帶的充血水腫,，造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)并脫位。寰椎骨折,、樞椎齒狀突骨折可直接造成寰樞椎脫位,。青少年可由于跳水時頭部觸及游泳池底，頸部過度屈曲,，寰椎橫韌帶受到樞椎齒狀突向后的作用力而引起寰樞關(guān)節(jié)前脫位,。成年人多由于頭頸部受到屈曲性外傷而引起不同程度的寰椎前脫位，也可表現(xiàn)為向側(cè)方及旋轉(zhuǎn)等方向移位,，與外傷作用力方向有關(guān),。

3.先天畸形 主要有寰樞椎的先天變異和（或）橫、翼狀韌帶的缺陷,。發(fā)育對稱的寰樞上關(guān)節(jié)面,，受力均衡，關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定,。當(dāng)寰樞上關(guān)節(jié)面不對稱（即傾斜度不等大,、關(guān)節(jié)面不等長）時，關(guān)節(jié)面則受力不均衡,，傾斜度大的一側(cè)剪力大,，對側(cè)小，使關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài),，易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位,。

中醫(yī)認(rèn)為，稟賦不足或發(fā)育不良,，筋肌疏弛,，節(jié)竅失固；或頸部扭,、閃,、挫傷，致使脊竅錯移,，筋肌失榮,，絡(luò)筋損傷，張弛失衡，寰樞錯移而嵌頓,，氣血瘀滯則腫痛,，筋經(jīng)拘攣，樞紐不利,，發(fā)為本病,。

【診斷】

1.癥狀

（1）有明顯外傷史或局部炎癥反應(yīng)。其癥狀輕重與寰椎在樞椎上方向前,、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方等半脫位的程度有關(guān),。

（2）頸項部、頭部,、肩背部疼痛明顯,，活動時疼痛加劇，頭痛可向顳部,、耳后部放射,。

（3）頸項僵滯，頭部旋轉(zhuǎn)受限,，以前后屈伸,、左右旋轉(zhuǎn)受限明顯，或呈強(qiáng)迫性體位,。

（4）累及椎基底動脈時,，可出現(xiàn)頭暈、頭痛,、惡心,、嘔吐、耳鳴,、視力模糊等椎基底動脈供血不足癥狀,。

（5）刺激交感神經(jīng)時，則惡心明顯,，嚴(yán)重時嘔吐,。

（6）累及延髓時，則主要影響延髓外側(cè)及前內(nèi)側(cè),，出現(xiàn)四肢運動麻痹,、發(fā)音障礙及吞咽困難等。

2.體征

（1）樞椎棘突側(cè)向偏突,，有明顯壓痛,，被動活動則痛劇。

（2）寰枕段肌肉痙攣,、壓痛,，累及神經(jīng)支配區(qū)域皮膚痛覺過敏或遲鈍,。

（3）單側(cè)脫位時，頭偏向脫位側(cè),，下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè),，患者多用手托持頜部。

（4）累及脊髓時上肢肌力減弱,，握力減退，嚴(yán)重時腱反射亢進(jìn),，霍夫曼征陽性,；下肢肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn),，跟,、膝腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽性等脊髓受壓癥狀,。

（5）位置及振動覺多減退,。

3.輔助檢查

（1）X線檢查 ①頸椎側(cè)位：寰齒前距大于2mm，兒童大于3mm,；或寰齒前距呈“∨”“∧”形改變,。②張口位：兩側(cè)寰齒間隙（齒狀突與寰椎側(cè)塊距離）相差大于2mm，兒童大于3mm,；或兩側(cè)寰齒間隙之比（寬/窄）大于2,。

（2）CT檢查 寰樞椎連續(xù)橫斷面掃描可顯示寰樞椎旋轉(zhuǎn)程度。矢狀位和冠狀位圖像可顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的序列,，但大多數(shù)不能顯示齒狀突與寰椎分離,。

（3）肌電圖和神經(jīng)誘發(fā)電位檢查 可評價神經(jīng)功能受損害程度。

【鑒別診斷】

1.頸椎病 是由于頸椎間盤退行性變,、頸椎骨質(zhì)增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征,。臨床常表現(xiàn)為頸、肩臂,、肩胛上背及胸前區(qū)疼痛,，臂手麻木，肌肉萎縮,，甚至四肢癱瘓為主要癥狀,。CT、MRI檢查可明確診斷,。

2.落枕 常于晨起疼痛,，無明顯外傷史，以單側(cè)或雙側(cè)胸鎖乳突肌,、斜角肌,、斜方肌疼痛、痙攣為主，活動受限僅以某一方向為主,，X線無寰樞關(guān)節(jié)位置關(guān)系改變,。

3.齒狀突、寰椎弓骨折 有明確的頸部外傷史,，傷后即頸部活動功能完全喪失,，X線攝片、CT掃描可明確診斷,。

【治療】

1.治療原則 舒筋通絡(luò),，解痙止痛，理筋整復(fù),。

2.手法 一指禪推法,、法、拿法,、按揉法,、拔伸法、搖法及頸椎整復(fù)手法,。

3.取穴與部位 風(fēng)池,、風(fēng)府、頸夾脊,、阿是穴及頸項部,、枕后部。

4.操作

（1）患者取坐位,，醫(yī)者用法,、按揉法、一指禪推法在頸項部兩側(cè)及肩部操作,，手法宜輕柔緩和,，以患者能忍受為宜，時間約5分鐘,，以舒筋通絡(luò),，緩解肌痙攣。

（2）繼上勢,，醫(yī)者用一指禪推法,、按揉法在上頸段操作，重點在寰枕和寰樞關(guān)節(jié)部位,，左手推右側(cè),，右手推左側(cè)，手法由輕漸重,，以患者能忍受為宜,，時間約5分鐘,，以活血通絡(luò)，解痙止痛,。

（3）繼上勢,，醫(yī)者用一指禪推法、按揉法在風(fēng)池,、風(fēng)府,、頸夾脊、阿是穴操作,，手法宜輕柔緩和,，時間約5分鐘，以舒筋解痙,，通絡(luò)止痛。

（4）繼上勢,，醫(yī)者站于其側(cè)面,，以一手虎口托住其后枕部，另一手掌或前臂托住患者下頜部,，兩手同時向上提升頸椎,，形成縱向拔伸牽引，待有明顯阻力時稍停片刻,，緩慢放松,，重復(fù)拔伸牽引3～5次，為手法整復(fù)做準(zhǔn)備,。

（5）繼上勢,，醫(yī)者站于其背后，以一側(cè)拇指頂住樞椎棘突,，另一側(cè)手掌托住其下頜部向上提托,，在拔伸狀態(tài)下輕輕左右搖動頸椎，使頸部肌肉放松,，然后向寰齒間隙變窄側(cè)行旋轉(zhuǎn)提頸扳法,，可出現(xiàn)彈響。如頸部活動改善,，疼痛減輕,，表示手法整復(fù)成功。整復(fù)后用頸托固定,。對于心理緊張患者或年齡偏大者,，可采用仰臥位牽引拔伸狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)拉頸復(fù)位法操作。

（6）繼上勢,，醫(yī)者用法,、拿法,、按揉法、摩法在頸項部操作,，時間約2分鐘,，以理筋通絡(luò)。

【注意事項】

1.本病臨床表現(xiàn)是癥,，寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)是因,，臨床應(yīng)注意明確診斷，遵循“治因為先”原則,，因不去則癥難消,。

2.寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)屬脊椎高位損傷，風(fēng)險程度很高,，應(yīng)引起高度重視,。推拿治療必須在排除骨折、骨病的前提下進(jìn)行手法整復(fù),。行旋轉(zhuǎn)提頸扳法時須應(yīng)勢利導(dǎo),，注意把握“穩(wěn)、準(zhǔn),、巧,、快”原則，不可強(qiáng)求旋轉(zhuǎn)幅度,，以免造成二次傷害,。

3.手法整復(fù)后的頸部固定，有利于損傷恢復(fù),，對鞏固療效,、防止再脫位十分重要。