5月17日,女,35歲,主訴:胃口很差,沒有饑餓感,吃飯也不香,頭痛,嘴里無味粘厚感,大便兩日一行，不順暢,，偏干,，晨起腰痛，活動后緩解,，口干欲飲,，飲不解渴，身乏力,問診小便稍微有點量少,。按診心下無不適,。

予：小柴胡湯合五苓散，三劑（柴胡12黃芩10黨參10姜半夏12炙甘草6茯苓12豬苓10澤瀉15桂枝6白術15）

今日反饋：服藥后覺肚子里有東西被清空了,，開始有饑餓感了,，不會老想喝水，喝水能止渴了,。頭痛腰痛愈,。大便仍不順暢，拉完后舒服,。囑原方再服三劑 ,。

口干欲飲，飲不解渴,，小便不利,，腰痛為五苓散證。

不欲食,，頭痛,，為脅下郁熱上沖小柴胡湯證?；騿柌窆鸾煞?？ 按診心下無不適，無微結,，且下寒不明顯,，故予小柴胡。

本案看似有兩個病機,，一個是脅下郁結,，一個是水熱結于尿道，其實應當是先有少陽郁結的小柴胡湯證,，久不得治后,，郁結的水熱欲從尿道走而不得,，發(fā)生了結滯豬苓證，表久不得津液而不足成五苓散證,。

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243.食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之,。（康平本頂格文）

吳茱萸一升 人參二兩 生姜六兩，切 大棗十二枚,，擘溫服七合,，日三服。  吳茱萸一升約75克,，相當于五兩,，日常開方當15克

食谷欲嘔，如果說因食谷而增加胃氣負擔使之“欲嘔”,，這個解釋恐怕不對,，不符合仲景的用詞。見120-123條,，食谷而增加胃氣負擔這種嘔吐是真正的嘔吐出物,，都是用詞“吐”。嘔與吐在古代是兩個不同的詞義,，各有其不同的發(fā)生機理,。這里的欲嘔是因為食谷后，增加了胃中郁結之熱,，熱氣上沖更厲害故“欲嘔”,。

屬陽明也：吳茱萸湯是個典型的厥陰病，有胃氣虛,，下寒,，肌表津虛，正邪交爭于正氣的家門口－－胃內(nèi)及胃的上方,。胃內(nèi)的水熱郁結欲實未實，故稱“屬陽明”,，也即本經(jīng)所謂“寒熱”（不實之熱）,。要解這個厥陰的胃中郁結，必須既能溫中健胃,，又能散通結滯,，吳茱萸正好適合。

厥陰病與脅下無關,，因胃氣虛弱,，正邪交爭，郁結結滯在在正氣的家門口－－胃及胃的上方,，欲結未結實,，故稱屬陽明也,。

臨床中吳茱萸的病人，符合厥陰病病人的特征：整體上胃虛下寒,，口吐清稀涎沫,，胸滿，頭眩等,；胃里有郁結的里熱,，熱上沖而口干，食谷欲嘔,，煩燥,，頭痛等等。另外還有肌表津虛少陰的表現(xiàn),，如手足逆冷等等,。

吳茱萸一升 人參二兩 生姜六兩，切 大棗十二枚,，擘溫服七合,，日三服

吳茱萸生姜大棗人參都是健胃的藥，其中吳茱萸還有特別的溫散能量熱量的作用,。那么一方面健全胃氣,，一方面加強往外通散的能力，使寒熱相融合,。大棗的功用配合吳茱萸非常契合,，故有吳茱萸的地方幾乎必定有大棗，就像甘草配桂枝一般契合,。

吳茱萸：味辛,，溫。主溫中,，下氣,，止痛，咳逆,，寒熱,，除濕、血痹,，逐風邪,，開湊理。根殺三蟲,。

吳茱萸：味辛,，溫。

溫中：同類的有干姜,，附子,，蜀椒,。溫中健胃。

下氣：同類的有半夏,，蜀椒,，陳皮。健胃去胃中腐氣腐水,。

止痛：芍藥,，白頭翁。通暢血脈而止痛,。

咳逆：細辛,，五味子，茯苓,，龍骨,，瓜蒂，干姜,，麻黃,，當歸，款冬花,，竹葉,，附子，射干,，蜀椒,，杏仁。溫中健胃去胃中胸上寒飲

寒熱：麻黃,，芍藥,，茯苓等；不足之熱,，沒有結實之熱,。

除濕：茯苓，車前子,。健胃去胃中停飲,。

血痹：地黃，芍藥,。通血脈

逐風邪：通血脈

開腠理：通血脈

像干姜附子一般溫中，像細辛五味一樣溫肺,，像半夏陳皮一樣下氣,，像茯苓一樣去濕，像芍藥生地一樣除血痹,，還能逐風邪開腠理,。為什么,，能夠做到？

歸根結底還是溫中的作用,，相比于干姜附子,，吳茱萸通散熱量能量的的作用更強，且不會有助里熱之弊病,。

干姜：味辛,，溫。主胸滿咳逆上氣,，溫中止血,，出汗，逐風濕痹,，腸澼,，下利。生者,，尤良,。久服，去臭氣,、通神明,。

附子：味辛，溫,。主風寒咳逆邪氣,，溫中，金創(chuàng),，破癥堅積聚,，血瘕，寒濕,，拘攣,，腳痛不能行。

干姜吳茱萸附子主要作用都是溫中,，均能去寒濕止咳逆,，除風濕痹痛。

干姜：出血,，出汗,，腸澼，下利,，皆太陰虛寒,，津液自脫之象，故認為干姜溫中有收，津液為何自脫,？脾胃虛寒衰敗至極,，無力受納，脫水自保,。

附子：邪氣,，金創(chuàng)，癥堅積聚,，血瘕,，寒濕，拘攣均有堅積不去,，廢而不用之象,。故認為附子溫中最能破堅積使機能自復，振奮能力,，恢復機能功效最強,。

吳茱萸：咳逆，濕著,，血痹,，風邪著，腠理閉,，皆是身不通散之象,，故認為吳茱萸最能溫中而通散。胃中有熱,，卻被這個正邪交爭的尚未結實的郁結結滯在胃中（即本經(jīng)所謂“寒熱”）,，不能達于巔頂四末。吳茱萸正是憑借強大有溫中通散能力將這個胃中的熱郁結滯解散開來,，從而解除這個寒熱錯雜的病機,。

故概言之：吳茱萸最善溫通，附子最善溫振,，干姜最善溫收,。

[309].少陰病， 吐利,， 手足逆冷,，煩，躁欲死者 吳茱萸湯 ,。（康平本頂格文）

發(fā)病時是少陰病,，里尚能聚熱，但因胃中郁結結滯而阻擋了津液和和能量的上行,，熱結滯在胃中,，津液過剩于胃而吐利,，不能旁達而手足逆冷 ，熱上沖而煩,，津虛下寒而躁欲死。吳茱萸湯主之,。也是因能看四肢雖厥但仍有里熱上沖,，才會用吳茱萸湯，否則一派虛寒之象當用四逆輩,，所以這個煩作熱上沖解,。

[351]手足厥寒，脈細欲絕者,，當歸四逆湯  主之,。[352].若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯,。（康平本頂格文）

當歸三兩 桂枝三兩,，去皮 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 大棗二十五枚,，

通草：味辛,，平。主去惡蟲,，除脾胃寒熱,，通利九竅、血脈,、關節(jié),，令人不忘。

當歸四逆湯,，手足厥寒,，用的是厥寒兩字，四逆湯,，用的是厥冷兩字,，以示程度有別。寒本義睡在草席上,，冷本義是結冰,。手足厥寒，僅是四肢較冷,，脈細欲絕只是細但不沉弱,，身上其他地方并無如太陰病般的寒象，甚至反有些熱的表現(xiàn),，這是陰陽不相順接的厥陰病表現(xiàn),。通草健胃去里熱郁結結滯（即本經(jīng)所謂“寒熱”）,，當歸、芍藥,、細辛,，桂枝、甘草,、大棗治其少陰津血虛,。若其人內(nèi)有久寒者，就是胃氣虛寒得更嚴重而持久點呢,？ 就要加上健胃通熱的吳茱萸了,。

吳茱萸用到二升，生姜用到半斤,，大棗原先方子有二十五枚,，用量都特別重，這些都是助胃氣溫通而達于四末的,。

當歸：味甘,，溫，主治咳逆上氣,，溫瘧,，寒熱，洗洗在皮膚中,，婦人漏下,，絕子，諸惡瘡瘍,，金創(chuàng),。

細辛：味辛，溫,，主治咳逆,，頭痛腦動，百節(jié)拘攣,，風濕痹痛,，死肌，久服明目,，利九竅,，輕身，長年,。

細辛的作用主要是振奮肌表,，去肌中寒濕。這個振奮是深度的振奮——腦動,、拘攣,、死肌,，正是是肌肉快要完全廢而不用的狀態(tài)。

可以聯(lián)系,，麻黃附子細辛湯,，在麻附甘的階段脈仍不沉，微發(fā)汗即可,，到麻附辛時,，因肌表深度的沉衰并有寒濕附著，胃氣輸送過來的津液雖然在能通過半表半里,，能夠到達肌表，但因寒濕停著,，津液也不能達到肌表,，故脈沉。桂枝去芍藥加麻附辛湯的心下堅正是本經(jīng)所說的死肌之類,。細辛的作用是振奮肌表并能去水濕,，它幾乎只對肌表起作用，是典型的少陰藥,。

[378].干嘔,，吐涎沫，頭痛者,，吳茱萸湯主之,。（康平本退1格文）

干嘔、頭痛是有里熱上沖,，有說法認為頭痛是寒飲所致遍查金匱傷寒,，頭痛要么是有表證，要么是里（包括半表半里）熱上沖所致,，沒有寒飲會致頭痛的,。

吐涎沫，涎指長流的口水,，沫指小水泡,，是胃氣虛身體主動將停飲排出的表現(xiàn)，因肌表虛而選擇向上排出,。是胃氣虛兼肌表虛,，口水泡沫往上冒的表現(xiàn)。一邊是里熱上沖,，一邊是停水上冒,，寒和熱分離開來了，所以仲景弟子說,，厥者,，陰陽氣不相順接也,，就是寒與熱不相融合的意思。

金匱17. 嘔而胸滿者,，吳茱萸湯主之,。

嘔為里熱上沖，胸滿為寒飲上泛,，寒與熱不相順接融合,，為厥陰病，吳茱萸湯主之,。兩者上沖的機制均有肌表津虛的因素,。

金匱21.問曰：婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止,，暮即發(fā)熱,，少腹里急，腹?jié)M,，手掌煩熱,，唇口干燥，何也,？師曰：此病屬帶下,。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn),，瘀血在少腹不去,，何以知之？其證唇口干燥,，故知之,。當以溫經(jīng)湯主之。    

溫經(jīng)湯方      吳茱萸三兩 當歸二兩 芎窮二兩 芍藥二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 生姜二兩 牡丹皮二兩（去心） 甘草二兩 半夏半斤 麥門冬一升（去心）      右十二味,，以水一斗,，煮取三升，分溫三服,，亦主婦人少腹寒,，久不受胎，兼取崩中去血,，或月水來過多,，及至期不來。

下利數(shù)十日不止,，下利,，但不清谷，無脈微欲絕,，這是胃中的津液被胃中郁阻過于充盈的表現(xiàn),。暮即發(fā)熱,、手掌煩熱，是胃里的郁結之熱在胃氣強的時候能夠通出一部分,，到達肌表,，表現(xiàn)出發(fā)上熱，手掌煩熱直接對應里有郁結之熱,，胃氣強時熱也重,。少腹里急，腹?jié)M但小便自利無飲證,，此為有淤血熱結,。唇口干燥為津虛且有熱。整體上胃氣虛寒,，這符合厥陰病的特征,。當溫中健胃，去里熱,，補津血虛，去淤血,。寒熱不相順接,，故第一味藥就是吳茱萸，溫中健胃散其郁熱結,。當歸川芎芍藥阿膠補其血虛并助去淤,。丹皮去淤血。黨參半夏麥冬健胃氣,。桂枝甘草治肌表津虛,。這是個厥陰病，因胃氣虛,，正邪交爭于胃中,。

丹皮：味辛，寒,，主治寒熱,，中風，恣縱,，痙,，驚癇，邪氣,，除癥堅,，淤血留舍腸胃，安五藏,，治癰瘡,。

川芎：味辛,，溫，主治中風入腦頭痛,，寒痹,，筋攣緩急，金瘡,。

阿膠：味甘,，平，主治心腹內(nèi)崩,，勞極灑灑如瘧狀,，腰腹痛，四肢酸疼,，女子下血,，安胎，久服輕身,，益氣,。

吳茱萸湯明明是厥陰方，卻放在陽明病篇 ,，就是警告醫(yī)者不要見到這點里熱就妄用攻伐,。