[關(guān)鍵詞]濕??；表里；寒熱,；虛實(shí)

《金匱要略》中濕病篇首先提出“濕家之為病,，一身盡疼，發(fā)熱,，身色如熏黃”,。濕邪所得或從外感，或從內(nèi)生,，或內(nèi)外相引,。外感濕邪為六淫邪氣之一，其為陰邪易傷陽(yáng)氣阻礙氣機(jī),，且濕性重著粘滯,，氣血津液流動(dòng)不暢，不通則痛,，故“一身盡疼”,，從濕邪性質(zhì)而言當(dāng)為重痛?！督饏T要略》中濕病治法多從汗法論治,。

1.麻黃加術(shù)湯

原文：“濕家身疼煩，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！甭辄S加術(shù)湯的組成：麻黃桂枝甘草杏仁白術(shù),。簡(jiǎn)而言之，有麻黃湯加白術(shù)一味組成,，從方劑配伍可以探知,，“濕家身疼煩”且無(wú)汗，此處濕邪部位在表,，病性為風(fēng)寒實(shí),，以寒濕為重，癥狀當(dāng)有惡寒發(fā)熱,，頭身重痛,，無(wú)汗，脈浮緊,。因麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實(shí)證,，《傷寒論》中“太陽(yáng)病，頭痛,，發(fā)熱,，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛,，惡風(fēng),，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”,。妙在白術(shù)一味,，白術(shù)甘苦溫，益氣健脾,，燥濕利水,，且止汗。用麻黃湯發(fā)散經(jīng)絡(luò)濕邪己從汗出,，但又恐發(fā)汗太過(guò),，病不出，故《金匱要略》中指出“蓋發(fā)其汗,，汗大出者,，但風(fēng)氣去濕氣在，是故不愈”,。故用白術(shù)溫燥水濕,，益氣止汗，使汗發(fā)散有度不致太過(guò),。一散一收，病邪盡去。

2.麻黃杏仁薏苡甘草湯

原文：“病者一身盡痛,，發(fā)熱,，日哺所劇者，名風(fēng)濕,。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯,?！逼浣M方為：麻黃、薏苡仁,、甘草,、杏仁。此方為麻黃湯去桂枝加薏苡仁而成,，從方劑配伍上麻黃得桂枝則發(fā)汗力強(qiáng),，不難看出此方劑重點(diǎn)不在發(fā)汗。此條論述濕邪所在部位仍在表,，病性不是單純的寒濕,，而是表寒濕郁而入里化熱，出現(xiàn)“發(fā)熱,，日哺所劇”的熱像,，這也是加薏苡仁的原因所在。薏苡仁性味甘淡涼,，清熱除濕痹,，健脾利水濕。用麻黃湯去桂微發(fā)其汗,，故原文服法后有“有微汗,，避風(fēng)”之語(yǔ)；用薏苡仁內(nèi)清郁熱,，兼燥濕健脾,。一散一清共奏去濕邪之功。

3.防己黃芪湯

原文：“風(fēng)濕,，脈浮,，身重，汗出惡風(fēng)著,，防己黃芪湯主之”,。其方劑組成防己、黃芪,、白術(shù),、甘草,。此方亦可以看成玉屏風(fēng)散去防風(fēng)加防己、甘草,，可以看出病變重點(diǎn)已經(jīng)不是“一身盡疼”,，而是濕邪典型癥狀“身重”。此條濕邪部位在表,，從“脈浮”,、“汗出惡風(fēng)”均可看出；病性為風(fēng)寒濕邪兼表虛,，而濕邪又為濕邪,，故具虛實(shí)夾雜之證。玉屏風(fēng)散源于《醫(yī)方類(lèi)聚》用于表虛證,，汗出惡風(fēng),，易感風(fēng)邪。去其防風(fēng),，意在減弱止痛之力,，如《神農(nóng)本草經(jīng)》指出防風(fēng)用于“骨節(jié)疼痹，煩滿(mǎn)”,。防己性味苦辛寒,，功效祛風(fēng)濕而利水消腫，《本草求真》認(rèn)為其乃“療風(fēng)水要藥”,；苦以燥濕,，辛以發(fā)散，寒以泄熱,，使水濕之邪得消,，郁熱得泄。全方祛邪而扶正,，邪去人安,。

4.桂枝附子湯與白術(shù)附子湯

原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏,，身體疼煩,，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴,，脈浮虛而澀者,，桂枝附子湯主治；若大便堅(jiān),，小便自利者,，去桂加白術(shù)湯主之”。前方可看成桂枝湯去芍藥加附子,，桂枝湯為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑,，當(dāng)有發(fā)熱汗出惡風(fēng),，此處去掉芍藥，故不在調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，加附子在于溫陽(yáng)而祛濕,，“濕盛則陽(yáng)微”，故溫陽(yáng)以勝陰,。此條濕邪部位在表，但內(nèi)部亦有寒邪為患,，“脈浮虛而澀”表明機(jī)體正氣虛,，“不嘔不渴”表明機(jī)體無(wú)熱邪，偏于陽(yáng)虛,，綜上故可認(rèn)為機(jī)體陽(yáng)氣虛,，在表有風(fēng)濕，在里有素虛,，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,。用桂枝加附子湯，外散風(fēng)濕,，內(nèi)助陽(yáng)氣,，濕邪得去，正氣得復(fù),。白術(shù)附子湯,，乃前方去桂加白術(shù)而成，從此方可以看出此條表證緩解,，里濕偏重,，故有“大便堅(jiān)，小便自利”,。脾虛失常引起機(jī)體精液運(yùn)行失常,，從而導(dǎo)致大腸精液不足，所以前方去掉解表的桂枝,，加入燥濕健脾的白術(shù),，配合附子溫補(bǔ)脾陽(yáng)，使脾氣恢復(fù),，精液輸布正常,，大腸得精液潤(rùn)滑而大便通，水濕分流使小便可,。

5.甘草附子湯

原文：“風(fēng)濕相搏,，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸,，近之則痛劇,，汗出短氣,，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣,，或身微腫者,，甘草附子湯主之”。方劑組成為：甘草,、附子,、白術(shù)、桂枝,。從方劑來(lái)看,，寒濕之邪表里具有，且有虛有實(shí),；從原文來(lái)看,，“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸,，近之則痛劇”為寒濕之邪困于機(jī)表,，寒濕之邪為實(shí)邪但用辛溫發(fā)散，故用桂枝,；“汗出短氣,，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣”此為機(jī)體陽(yáng)氣素虛,，衛(wèi)陽(yáng)不足以溫煦體表,。脾陽(yáng)乃至腎陽(yáng)不足不能溫化推動(dòng)水液進(jìn)行正常代謝而出現(xiàn)而出現(xiàn)“小便不利”“或身微腫”，故用白術(shù),、附子,。全方藥物量少而力專(zhuān)，是邪去不復(fù),。

總結(jié),，《金匱要略》論述的濕病范圍很窄，但是臨床應(yīng)用很廣泛,，經(jīng)方的偉大之處在于醫(yī)者的活學(xué)活用,，只要脈證相符應(yīng)手取效。本文對(duì)上述五首方劑的理解尚且膚淺,，還需要理論與臨床相結(jié)合,，才能體會(huì)出更多的奧妙。