《一次“不完美”的講座》

劉老師是我們急診科最優(yōu)秀的醫(yī)生之一,，也是急診規(guī)培基地的帶教老師，他四十來歲,，身材勻稱,、健碩，中等個(gè)子,，小小的眼睛,，高鼻梁，小平頭,，平時(shí)話不多,，一副樂呵呵的樣子，性格很是隨和,。

  每周四上午,，我們急診科都照例為規(guī)培學(xué)生安排教學(xué)講座，這一周，由劉老師為學(xué)生講課,。

   自從智文上次完成了《一次精彩的講座》,，把急性闌尾炎的三十多種鑒別診斷講得栩栩如生、引人入勝之后,，我一直在物色下一次精彩的講座,，于是，劉老師成了我鎖定的目標(biāo),。

周四上午九點(diǎn),，在急診示教室，講課正式開始,，我也悄悄坐在劉老師的斜對面,，認(rèn)真聽講。

“大家早上好,！”劉大夫環(huán)視大家,，首先向大家致意，語氣平靜有力,。

“今天，我和大家一起學(xué)習(xí)一下“主動脈夾層”的相關(guān)知識,?！眲⒗蠋熋看沃v課，這句話總是作為開場白,。

從我認(rèn)識劉老師,，他一直都是一副彬彬有禮的樣子，態(tài)度總是那么謙遜,，那么誠懇,，臉上也仿佛永遠(yuǎn)帶著微微的笑意。

“主動脈夾層是急診科的一種災(zāi)難性危重癥!它起病急驟,，病情極度危重,，病死率高!”他的聲音略抬高，環(huán)視大家,。

“首先,，我給大家提個(gè)問題:主動脈夾層的典型臨床表現(xiàn)有哪些?”他沒有像其他人講課那樣，首先講定義,，然后是病理生理,、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,，依次類推,，照本宣科。

“胸痛!”一個(gè)高大威猛的男同學(xué)膽子挺大，忙不迭地答到,。

“劇烈的撕裂樣胸痛!難以忍受!”旁邊一個(gè)小個(gè)子男生補(bǔ)充到,。

“還有呢？”劉老師微笑著問了一句,。

“血壓升高,，兩側(cè)上肢血壓不一樣?！逼坛良胖?，一位清秀的女同學(xué)回答道，聲音清脆悅耳,。

“相差20mmHg以上,。”她又補(bǔ)充了一句,。

“還有呢,？”劉大夫再次發(fā)問。

大家面面相覷,。

“還有什么臨床表現(xiàn)呢?”我也在絞盡腦汁地想著,。我想到了‘主動脈瓣關(guān)閉不全’，記得教課書上寫過,，接著想到了‘急性腎功能衰竭’,，因?yàn)槲以?jīng)遇到過一例這樣的病人。

教室里一片寂靜,。

“猝死!”不知誰低聲嘟囔了一句,。

“好，說得好!”劉老師贊許了一句,。

隨后,，便沒有人再發(fā)言了，大家都在迫切等待著答案,。

“大家平時(shí)看書不夠細(xì)致,，也沒有真正理解了教材的內(nèi)容，答案就在咱們的內(nèi)科書里邊,?！眲⒗蠋煴砬橛悬c(diǎn)嚴(yán)肅，語氣依然很舒緩,。

“我以前上班遇到一個(gè)病人,，三十九歲，青年男性,，身體很壯,，主因‘惡心、嘔吐、腹痛2小時(shí)’入院,，吐了五,、六次，還拉了好幾次,，都是稀便,，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，同時(shí),，伴有雙下肢無力,，既往高血壓病史，入院查體:血壓140/100mmHg,脈搏82次/分,，呼吸18次/分,，上腹正中壓痛陽性，雙下肢肌力3級,，于是開了血常規(guī),、腎功能、血糖,、血淀粉酶和尿常規(guī),，既然開了尿常規(guī)，于是又加了尿淀粉酶的檢查,，病人腹痛倒不怎么劇烈,，也能夠忍得住，于是坐等檢查結(jié)果,?！眲⒗蠋熧┵┒?，一副不急不躁的樣子,。

“一個(gè)普通的病例，急性胃腸炎嘛,！急診醫(yī)生幾乎天天遇到,，又吐又拉，電解質(zhì)丟失,，低鉀性周期性癱瘓,，所以雙下肢無力，一切都順理成章,，至于為什么上肢力量正常,，也很好解釋:個(gè)體差異嘛！”他的語氣變得抑揚(yáng)頓挫,，大家屏住呼吸,，聽得聚精會神。

“很快，化驗(yàn)出來了,，白細(xì)胞升高,，血鉀2.9mmol/L,尿常規(guī)、血尿淀粉酶未見異常,，做了個(gè)心電圖也正常,，腹部超聲未見異常，所有的結(jié)果都在正常的軌道之內(nèi),，幾乎沒有越軌的行為,。于是，我開了一步泮托拉唑,，一步左氧氟沙星,，給了10毫克654-2、20毫克平痛新肌肉注射,，另外,，口服了5克的氯化鉀注射液，再加上兩克的氯化鉀緩釋片,，開始輸液觀察……”劉老師娓娓道來,，又恢復(fù)了平緩的語氣，像在講一個(gè)故事,。

“很快,，兩個(gè)小時(shí)過去了，我信心滿滿地走過去問病人:“怎么樣,？好多了吧!”病人的回答讓我心驚膽戰(zhàn),，“雙腿依然毫無知覺，一點(diǎn)也動不了,，肚子疼的更厲害了!有點(diǎn)難以忍受了!”病人面色蒼白,，說話時(shí)有氣無力，眼見的非常難受,?！把灿悬c(diǎn)兒疼!”他又忍著疼痛補(bǔ)充了一句。我的心中頓生疑竇,，Why?''一邊敘述,，他還順口冒出一句英文。

''再一查體,，上肢肌力正常,，雙下肢肌力2級，腰4平面以下深淺感覺消失,，這不是截癱嗎,？患者疼痛越來越劇烈,，怎么辦?我一咬牙，直接給打了一只嗎啡,，下一步怎么辦呢?到底是什么病?愁煞我也!''說到緊要處,，一句京劇的腔調(diào)脫口而出。

''隨后便是神經(jīng)內(nèi)科,、消化內(nèi)科會診,，他們也說不清個(gè)子丑寅卯，讓做腹部增強(qiáng)CT,、腰椎磁共振檢查,。''

''大家考慮一下，到底是什么病在作怪?''劉大夫再次發(fā)問,。

大家是張飛抓耗子——大眼瞪小眼!

我也在搜腸刮肚地尋找答案,，是不是急性脊髓炎，還是格林-巴利綜合征,，難道是主動脈夾層,？怎么看也不可能啊,！

“這個(gè)病人恰恰就是主動脈夾層!”看到大家都默不作聲,，劉老師露出了得意的神情。

“主動脈夾層為什么會出現(xiàn)急性胃腸炎的癥狀?又為什么會出現(xiàn)截癱的癥狀呢?”劉大夫的反問正是我們大家心中的困惑,。

“主動脈夾層——一個(gè)并不復(fù)雜的疾病,，只要把主動脈的解剖學(xué)好，其余問題便迎刃而解,?！闭?dāng)我們心急火燎的時(shí)候，講者卻不急不躁,，賣了個(gè)大大的關(guān)子,。

“大家知道，正常的大動脈,，包括主動脈和肺動脈,，血管壁都是由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成,，由內(nèi)向外依次是內(nèi)膜,、中膜和外膜。內(nèi)膜包括一層薄薄的內(nèi)皮和內(nèi)彈力膜,，中層是彈力纖維,，包括多層致密的平滑肌細(xì)胞和膠原纖維，牢牢地抓住內(nèi)膜,，外膜包括外彈力膜和最外層的結(jié)締組織,。

心臟收縮,，左心室快速射血到主動脈內(nèi)，特別是主動脈起始部,，反反復(fù)復(fù)地遭受著高壓血流的沖擊,，但是，一般人不會發(fā)生主動脈夾層,，是因?yàn)樵蹅冎鲃用}中層彈力纖維的作用,，它能夠牢牢地把內(nèi)膜固定住，而不被撕裂,；對于病人而言,，由于遺傳或者代謝的因素，他們的主動脈已經(jīng)悄然發(fā)生了變質(zhì),，一些囊性變的物質(zhì)充斥于中層,，代替了原來強(qiáng)有力的膠原纖維和平滑肌細(xì)胞，最終導(dǎo)致內(nèi)膜被血流的剪切力撕開,，這就是主動脈夾層的始動過程,，而高血壓是這一過程最重要的促發(fā)因素?！眲⒗蠋熤v得很細(xì)致,，這些內(nèi)容也是內(nèi)科書上看不到的，大家聽得饒有興趣,。

“主動脈內(nèi)膜撕裂,，導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生，疼痛是最為突出而特征性的癥狀,，絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)突發(fā),、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛,，有人描述為‘平生遇到的最劇烈的疼痛’,，疼痛部位高度提示撕裂口的位置，可以在前胸部,、頸,、喉、頜,、臉和肩胛間,、腹部；部分病例疼痛不劇烈,，見于患有糖尿病的老年人,；少數(shù)病人無明顯疼痛，可能是:①發(fā)病早期便出現(xiàn)暈厥或神志嚴(yán)重改變而掩蓋疼痛癥狀,。②一發(fā)病便出現(xiàn)急性左心衰竭,。③一發(fā)病就猝死,。

“主動脈內(nèi)膜撕裂后，血流便順著裂口一路撕扯,，形成了一個(gè)獨(dú)立的假腔,，不斷侵襲主動脈的各個(gè)分支，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn),，主要是局部的壓迫癥狀,、出血癥狀和影響相應(yīng)分支血管供血所產(chǎn)生的缺血癥狀，下面咱們沿著主動脈的走行來進(jìn)行學(xué)習(xí),?！眲⒗蠋煹脑捠刮曳路鹕砼R其境，想象著進(jìn)入了主動脈內(nèi),，一路前行,。

“第一站，我們在主動脈的根部,，主動脈根部有什么重要結(jié)構(gòu)?”他不失時(shí)機(jī)地又發(fā)問了,。

正當(dāng)大家思考的時(shí)候，思維敏捷的曉芳同學(xué)發(fā)言了:“主動脈根部有主動脈瓣,，夾層可以導(dǎo)致急性主動脈瓣關(guān)閉不全,，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音?！睍苑纪瑢W(xué)是規(guī)培學(xué)生中的好學(xué)生,，回答問題也是干脆利落。

“Wonderful!繼續(xù)說,?！眲⒗蠋熀軡M意，情不自禁地抖了一句英文,。我知道,，他的英文水平不差，每當(dāng)科里遇到來就診的外國人,，總是劉老師當(dāng)仁不讓,，妥妥地把事情搞定，有時(shí),，我是既羨慕,，又嫉妒，好幾次下決心學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語,，隨后便不了了之,。

再沒有同學(xué)做聲了,，我心中知道答案,，但是,，我沒有回答，只是靜靜地等候他的解讀,。

“怎么能忘了冠狀動脈呢,？這可是主動脈的第一個(gè)分支啊,！這里有什么故事?”他沒有直接解釋,，又發(fā)出了提問，讓大家開動腦筋,，去思考,，而不是去填鴨。

“急性心肌梗死?!”男同學(xué)小劉也不甘示弱,，鼓起勇氣答了一句,，盡管有點(diǎn)言之怯怯。

“Wery good!come on,baby!”他的話語中充滿了欣賞和贊許,，但也有點(diǎn)戲謔的味道,，我們每個(gè)人都聚精會神地盯著他。

小劉同學(xué)支支吾吾,，說不下去了,。

“主動脈夾層逆向延伸，可以波及到左右冠狀動脈血管,，或者撕裂的血管內(nèi)膜遮蔽了冠狀竇口,，導(dǎo)致急性心肌梗塞的發(fā)生，這種情況多發(fā)于右冠狀動脈,，心電圖表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死,，這時(shí)候，如果不加辨別,，單純考慮急性心肌梗死,，直接給予抗凝乃至于溶栓治療，極有可能出現(xiàn)瞬間災(zāi)難性的后果,，這樣的案例臨床上就發(fā)生過,，所以，如果遇到急性心肌梗死的病例,，如果臨床的癥狀不相符合,，一定要排除主動脈夾層?！彼穆曇粼俣鹊统料氯?，一副小心翼翼的神態(tài)。

“這里,，我給大家預(yù)留第一個(gè)課后問題:主動脈夾層為什么常累及右側(cè)冠脈,？”

“剛才曉芳同學(xué)說得很好,，升主動脈夾層可以導(dǎo)致主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大或者瓣葉受累，或者是撕裂的內(nèi)膜片突入到左室流出道,，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全,，可以發(fā)生急性左心衰竭，所以,，一部分主動脈夾層的病例最初起病時(shí),，極有可能表現(xiàn)為急性左心衰，從而掩蓋了疼痛的癥狀,，特別是老年人,，對于痛覺不敏感，更要小心這種情況,?！?/p>

“劉老師的講解太透徹了!”我不禁由衷地從心里贊許道。

“主動脈根部緊鄰著心包,，夾層也可以造成心包積液,，甚至心包填塞，主要是血液經(jīng)外膜滲漏到心包,，或者假腔的外層直接破裂導(dǎo)致心包積血,，這種情況可能誤診為心包炎，心包填塞時(shí)病人瞬間猝死,，非?？膳?”

劉老師毫不停歇，一口氣講出了主動脈根部的三處關(guān)鍵點(diǎn),，而且,，大家都聽明白了。

“第二站,，也是個(gè)大站牌,，主動脈弓，再問問大家,，有什么重要結(jié)構(gòu),？這個(gè)比較簡單吧!”劉老師的表情又輕松下來。

“有右側(cè)頭臂動脈,、左頸總動脈和左鎖骨下動脈,。”男同學(xué)小馬是個(gè)急性子,，對于這個(gè)簡單問題,，搶著回答。

“當(dāng)主動脈夾層影響到這些血管時(shí)，可以出現(xiàn)類似腦卒中的臨床表現(xiàn),，如昏迷,、偏癱、截癱等癥狀,，可能誤診為腦血管的疾病,，如果影響到鎖骨下動脈的供血,，可以出現(xiàn)雙側(cè)血壓的明顯差異,，也能影響到一側(cè)的動脈搏動?！?/p>

“跨過主動脈弓,，就到了降主動脈，先是胸主動脈,，下行過程中,，分別發(fā)出數(shù)支肋間后動脈，穿過膈肌,，進(jìn)入腹腔,，首先發(fā)出腹腔干，供應(yīng)胃,、肝臟和脾臟的血液,，接著發(fā)出腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，為腸腔供血,，如果主動脈夾層累及腸系膜動脈后,，會造成腸系膜上下動脈血供受累，導(dǎo)致腸道缺血,、潰瘍,，甚至壞死而出現(xiàn)惡心、嘔吐,、腹痛,、腹瀉等癥狀，此時(shí),，極易被誤診為急性胃腸炎,。試想一下，一個(gè)“胃腸炎”的患者,，治療過程中突然猝死,，那是多么可怕的事情啊!因此，對于那些治療效果不佳,，腹痛持續(xù)不緩解的“胃腸炎”患者,，一定要刨根問底，找出其中的“真兇”，同時(shí),，今后的工作中,，大家一定不要輕視“急性胃腸炎”，這其中可能隱藏著類似于主動脈夾層,、腸系膜動脈栓塞,、急性心肌梗死等非常可怕的疾病,，作為急診醫(yī)生,，工作起來，真是如臨深淵,，如履薄冰?。　眲⒗蠋熤v到動情處,，也不禁發(fā)出一聲嘆息,。

“第二個(gè)課后思考題出來了:主動脈夾層如果累及到腹腔干及其分支，會有什么臨床表現(xiàn)?”

“繼續(xù)下行,，咱們就到了左,、右腎動脈，當(dāng)主動脈夾層波及到腎動脈時(shí),，可以引起腎臟血流灌注的急劇減少,，引起急性腰痛、血尿,、腎性高血壓,，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)急性腎功能衰竭，換個(gè)角度,，如果一個(gè)病人突然出現(xiàn)了腎功能衰竭,，咱們能不能想到主動脈夾層的診斷?確實(shí)很難呀!臨床實(shí)際工作中，大部分病例并不是像教科書上描述的那樣,，帶著典型,、全面的癥狀前來就診，由于個(gè)體差異的不同,，基礎(chǔ)疾病的差異,，病人往往是以疾病的某一部分或者某一個(gè)癥狀前來就診，這部分癥狀可能是典型的癥狀,，但有一部分是不典型的癥狀,，甚至是少見的癥狀，這時(shí)候,，就需要我們‘窺一斑而見全豹’,，但這并不容易,。咱們學(xué)習(xí)時(shí)，老師都是從某一疾病開始,，然后告訴學(xué)生疾病的癥狀,、體征以及診斷和治療，而到了醫(yī)院,，看病人時(shí),，則要根據(jù)病人的某些癥狀、體征逆向推斷出某一疾病,，發(fā)病的癥狀越不典型,、越少見，則診斷的難度就越大,，同時(shí),，醫(yī)生對該疾病的了解程度也決定著疾病的正確診斷率,。所以,，書一定要反復(fù)讀，不厭其煩,，反復(fù)理解,，直到融會貫通，“完全”掌握,?！碑?dāng)談到學(xué)習(xí)的感受時(shí)，劉老師總是循循善誘,、語重心長,。

“腹主動脈在走形過程中，發(fā)出數(shù)對腰動脈,，在胸主動脈發(fā)出數(shù)對肋間后動脈,，這些盡管都是主動脈小的分支，但是與咱們開頭所涉及病例的問題息息相關(guān),，即‘為什么主動脈夾層會引起截癱?’”劉老師開始逐步解釋他所埋下的伏筆,。

“要解釋這個(gè)問題，我們必須要了解脊髓的血液供應(yīng),，脊髓的血液供應(yīng)是由脊髓前動脈,、脊髓后動脈、肋間后動脈和腰動脈四組動脈提供的（如下圖示）,。脊髓前動脈和脊髓后動脈均源自椎動脈,，直接為脊髓供血，我們知道,，椎動脈是雙側(cè)鎖骨下動脈所發(fā)出的分支,；而肋間后動脈共有9對，由胸主動脈直接發(fā)出后,，再分出前,、后兩支，后支細(xì)小,，供應(yīng)脊髓、背深肌和背部皮膚的血液，而腰動脈則由腹主動脈發(fā)出,，共4對，供應(yīng)下段脊髓的血液,；一旦主動脈夾層波及到以上血管,，影響到相應(yīng)脊髓節(jié)段的血供，就會出現(xiàn)相應(yīng)脊髓節(jié)段缺血,，導(dǎo)致截癱的發(fā)生,。”劉老師娓娓道來,，聲音不怎么高亢,，語氣不疾不徐，我們都被他深深地吸引住了,。

等到他說完這段話,，大家才恍然大悟，“噢,，原來是這樣的!”

“夾層繼續(xù)下行,，擴(kuò)展至髂動脈可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死?！?/p>

“以上是主動脈夾層累及主動脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血表現(xiàn),，主動脈夾層也可以壓迫臨近器官，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,。如壓迫氣管引起呼吸困難,，壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞,，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)霍納綜合征,，如果壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)類似肺栓塞的體征,。主動脈夾層也可以破入心包,、胸腔、腹腔,，導(dǎo)致心包積血甚至填塞,，胸腹腔積血，如果破入氣管,、支氣管或食道可導(dǎo)致大咯血或嘔血,，這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡,。”劉老師把一系列疾病兇險(xiǎn)的景象呈現(xiàn)在我們面前,，讓我們仿佛身臨其境,，他也帶領(lǐng)著我們不斷思考，不斷疑問,，對疾病的認(rèn)識更加具體,，更加形象，更加深入,，也更加全面,。

“第三個(gè)課后問題，也是我所困惑的,，即‘主動脈夾層怎么會破入胸腔?’大家回去幫我查一查,。”

劉老師最后總結(jié)到:“主動脈夾層——一種復(fù)雜,、危重的疾病,，也是一種簡單、危重的疾病,?！?/p>

這時(shí),，我們大家只有一個(gè)想法:回去,，一定好好看看書，反復(fù)多看幾遍!

“最后,，我和大家一起分享一句話:天下大事必做于細(xì),，天下難事必做于易!”

我們都靜靜地傾聽著他的教誨，教室里鴉雀無聲,。

“我們干的是人命關(guān)天的大事,，一定要注重細(xì)節(jié)，從細(xì)節(jié)做起,，努力把細(xì)節(jié)做好,；一定不要眼高手低，要從最簡單的事情做起,，盡力把簡單的工作做好,；一句話:good good study,day day up!①”

“謝謝大家!”當(dāng)大家還在愣怔時(shí)，他向大家鞠躬致意,。

大家都笑了,，隨后是雷鳴般的掌聲。

（齊達(dá)內(nèi)2完成于2017年10月14日夜,，由于本人水平有限,，文中出現(xiàn)不實(shí)謬誤之處在所難免,，歡迎大家批評指正。

劉老師提出的三個(gè)課后問題,，希望大家暢所欲言,，共同探討一下。

1,、主動脈夾層為什么常累及右側(cè)冠脈,？

2、主動脈夾層如果累及到腹腔干及其分支,，會有什么臨床表現(xiàn)?

3,、主動脈夾層怎么會破入胸腔?）

（注釋:①good good study,day day up!:典型的中國式英語，可譯為‘好好學(xué)習(xí),，天天向上’,。）