1,、確診肺癌后怎么做基因檢測(cè),？

在以往的治療理念中，剛確診肺癌晚期的患者醫(yī)生一般會(huì)進(jìn)行基因檢測(cè),，首要常規(guī)檢測(cè)包括EGFR,、ALK等常見(jiàn)的靶點(diǎn)，這次指南在首要常規(guī)檢測(cè)中新納入了ROS1 和 BRAF V600 這兩個(gè)靶點(diǎn),，如果檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性也優(yōu)先選擇靶向治療,。

除此之外，指南還將PDL-1的檢測(cè)推薦力度從2A級(jí)升至1級(jí),，也就是說(shuō)患者確診以后，除了進(jìn)行更加全面的基因檢測(cè)外,，有可能的話,，還需做PDL-1表達(dá)，且PD-L1 檢測(cè)結(jié)果的分類，由「陽(yáng)性/陰性」修改為「≥ 50% 和<50%」,。

后續(xù)的治療也基于檢測(cè)結(jié)果分為3大類：

1,、基因突變的患者進(jìn)行靶向治療

2、PDL1≥50% 的患者進(jìn)行免疫治療

3,、靶向,、免疫治療均不受益的患者回歸傳統(tǒng)放化

這一更新舉措一方面肯定了免疫治療在一線中的治療地位，另一方面也使肺癌患者的治療越來(lái)越精準(zhǔn)有效,。

免疫療法占據(jù)今年腫瘤治療的C位,，不得不說(shuō)，十分受寵,。但覓友們依然要理智看待,，從最新一版的NCCN指南中，我們一起看看免疫療法到底應(yīng)該怎么用,。

2,、一被確診就能使用免疫療法嗎,？

能,，但是有前提條件,。

以往的指南規(guī)定，確診后被檢測(cè)出 PD-L1 表達(dá)≥ 50%且又沒(méi)有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者,，可以一線使用免疫療法,。但最近更新的指南又增加了新的條件--患者不能具有與免疫治療想沖突的特征，這些包括：

• 活動(dòng)性或之前記錄在案的自身免疫性疾病,，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎,、甲狀腺炎等,。

• 正在使用免疫抑制性藥物，例如糖皮質(zhì)激素類藥,、鈣調(diào)磷酸酶抑制藥等,。

• 患者具有不適合免疫治療的突變基因，也就是說(shuō)除了常見(jiàn)的EGFR/ALK突變,，其他用于靶向治療指針的突變也不行哦,。

此外，如果被確診為肺鱗癌,，又同時(shí)具有 PDL1 ≥ 50% 的條件,，不僅僅可以把 K藥單藥作為首選治療方案，還推薦K藥聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑/順鉑,，但仍然是單藥K藥治療的優(yōu)先級(jí)更高一些哦,。

那么對(duì)于非鱗非小細(xì)胞肺癌患者是否也有這樣的優(yōu)待呢？有的,。同樣具有 PDL1 ≥ 50%的表達(dá)的患者也可以將單藥K藥作為首選的治療方案,，也這也不是唯一的選擇，還推薦使用：

• K藥+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案

• 貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案

3,、接受K藥治療進(jìn)后展,，還能換成其他的免疫療法藥物嗎？

指南表明：在接受 PD-1/PD-L1 抑制劑治療期間出現(xiàn)進(jìn)展,，不推薦轉(zhuǎn)換為另一種 PD-1/PD-L1 抑制劑,。

4、III期但不可手術(shù)的患者有沒(méi)有可能用上免疫療法,？

以前就有,，但現(xiàn)在優(yōu)先推薦的級(jí)別更高了。

PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細(xì)胞肺癌同步放化療后的維持治療,，推薦力度從2A升至1級(jí)。低毒長(zhǎng)效的PD1單抗作為維持治療將成為一種新的發(fā)展趨勢(shì),，I類的推薦級(jí)別提示臨床醫(yī)生對(duì)于III期不可手術(shù)肺癌患者可充分考慮durvulumab的序貫維持,。

5、在一代/二代 EGFR-TKI 耐藥后,，能使用免疫治療嗎,？

能，但有效率低,！

指南明確指出,，對(duì)于 EGFR+/ALK+ 的非小細(xì)胞肺癌患者，無(wú)論 PD-L1 表達(dá)水平如何,，PD-1/PD-L1 單一治療的有效率都比較低,。

6,、除了PD-L1表達(dá),，還有哪些指標(biāo)可以用于免疫治療前的檢測(cè),？

TMB--腫瘤突變負(fù)荷，作為2A類推薦,。這是首次TMB與其他驅(qū)動(dòng)基因MET14,、RET、HER2一起成為有助肺癌治療的有臨床價(jià)值的標(biāo)記物,！

但不要開(kāi)心過(guò)頭了,，新增的腫瘤突變負(fù)荷只用于適合兩種免疫治療的肺癌患者：

• 「納武利尤單抗（O藥）+伊匹單抗（Y藥）」雙藥聯(lián)合免疫治療

• 「納武利尤單抗（O藥）」單藥免疫治療

可惜的是對(duì)于如何標(biāo)準(zhǔn)衡量 TMB，目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí),。

雖然免疫治療一度狂熱,，但仍然無(wú)法撼動(dòng)靶向治療在肺癌治療中不可替代的地位，這次更新的指南中,，靶向治療也給我們帶來(lái)一些最新的治療理念,。

7、晚期肺癌患者檢測(cè)出EGFR陽(yáng)性,，應(yīng)該使用哪些靶向藥,？

這次指南更新以后，EGFR陽(yáng)性患者一線可使用的靶向藥多達(dá)5種：

• 吉非替尼：易瑞沙（第一代）

• 厄洛替尼：特羅凱（第一代）

• 阿法替尼：吉泰瑞（第二代）

• 達(dá)克替尼：Vizimpro（第二代,，中國(guó)未上市）

• 奧希替尼：泰瑞沙（第三代）

其中奧希替尼成為了EGFR陽(yáng)性患者的一線首選推薦,，這意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年陳規(guī)將被打破,。但是要提一嘴的是,，這是美國(guó)的最新指南，所以這里不覆蓋中國(guó)國(guó)產(chǎn)的靶向藥,，比如第一代靶向藥鹽酸?？颂婺幔▌P美納）和國(guó)產(chǎn)吉非替尼片（伊瑞可）。

8,、第一代,、二代EGFR靶向藥耐藥了怎么辦？

如果是緩慢耐藥,，就是在接受靶向治療過(guò)程中,，出現(xiàn)一些孤立的病灶進(jìn)展時(shí)，比如局部輕微的骨轉(zhuǎn)移,，推薦繼續(xù)使用原來(lái)的靶向藥物+局部治療（手術(shù)或放療）,；一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，就不支持繼續(xù)使用原來(lái)的靶向治療方案了,；如果出現(xiàn)了進(jìn)展性的腦膜轉(zhuǎn)移，除了局部治療外,，推薦更換奧希替尼或脈沖式厄洛替尼來(lái)治療,。

如何確定患者耐藥后的治療方案呢？之前的指南建議患者進(jìn)行新的組織活檢以及基因檢測(cè),，如果不行再考慮血液基因檢測(cè),。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性,，血液基因檢測(cè)首先被建議,，在血檢陰性的情況下再推薦進(jìn)行組織基因檢測(cè)，這證實(shí)了血檢的價(jià)值。

9,、第三代EGFR藥物耐藥了怎么辦？

阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗可以考慮作為靶向藥耐藥后的治療,，此方案用于一代二代靶向藥耐藥后T790M突變陰性的患者,，以及第三代耐藥后無(wú)明確處理因素的一種用藥選擇。

10,、晚期肺癌患者檢測(cè)出ALK陽(yáng)性,，應(yīng)該使用哪些靶向藥？

這次指南更新以后,，ALK陽(yáng)性患者一線可使用的靶向藥也多達(dá)4種：

• 克唑替尼：賽可瑞（第一代）

• 色瑞替尼：贊可達(dá)（第二代,，中國(guó)上市藥品名：賽瑞替尼）

• 艾樂(lè)替尼：安圣莎（第二代，中國(guó)上市藥品名：阿來(lái)替尼）

• 布加替尼：Brigatinib （第二代,，中國(guó)未上市）

也要提一嘴的是,，在這四種一線ALK陽(yáng)性患者能使用的藥物中，安圣莎（也就是中國(guó)的阿來(lái)替尼）被優(yōu)先推薦,！

11,、在使用克唑替尼的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移了怎么辦,？

之前的指南中建議繼續(xù)克唑替尼的治療,，并聯(lián)合局部治療，例如立體定向放射外科（SRS）,。但在此次指南中,，推薦直接換成阿來(lái)替尼進(jìn)行治療，這是考慮到阿來(lái)替尼相比克唑替尼對(duì)腦轉(zhuǎn)移療效有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),。

免疫治療和靶向治療讓肺癌治療越來(lái)越精準(zhǔn),，也給肺癌患者帶來(lái)更長(zhǎng)的生存期。那么傳統(tǒng)的化療會(huì)就此消失嗎,？

不會(huì)消失,，也無(wú)法被替代，部分肺癌患者仍然需要化療,。

12,、晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤不能使用靶向和免疫治療應(yīng)該怎么辦？

以下3種情況,，推薦使用全身性化療作為一線治療：

• 無(wú)使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌癥的腺癌,、大細(xì)胞癌、病理類型不確定的非小細(xì)胞肺癌患者：將「（順鉑或卡鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗」列為首選方案,。

• 無(wú)使用帕博利珠單抗禁忌癥的肺鱗狀細(xì)胞癌患者：將「帕博利珠單抗+卡鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列為首選方案。

• 「帕博利珠單抗+順鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作為一個(gè)治療選擇,。

以上,。你有學(xué)到嗎？