摘要：探討從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用,。認(rèn)為膽虛體質(zhì)為神經(jīng)癥的病理基礎(chǔ)，不良情志刺激為其誘發(fā)因素,，兩者互為因果,。益氣鎮(zhèn)驚、安神定志是從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的治療大法,。同時(shí)心膽氣虛常與心脾兩虛,、心腎陰虛復(fù)合為證，亦可與痰熱擾神,、肝郁傷神兼夾,，故以安神定志丸為主方進(jìn)行辨證加減治療神經(jīng)癥。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)癥,心膽氣虛,益氣鎮(zhèn)驚,安神定志,安神定志丸

神經(jīng)癥,，即通常所說(shuō)的神經(jīng)官能癥,，是一組精神神經(jīng)障礙疾病的總稱，因大腦功能失調(diào)所致,，表現(xiàn)為情緒癥狀,、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀及各種軀體不適感,，自覺痛苦感明顯但社會(huì)功能相對(duì)完好,，病程大多持續(xù)遷延。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將神經(jīng)癥分為焦慮癥,、恐懼癥,、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙及神經(jīng)衰弱等[1],，治療采用抗焦慮,、抗抑a郁、鎮(zhèn)靜安眠藥物及心理行為干預(yù)等,，多數(shù)藥物能較好地制病情，但長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致困倦嗜睡,、乏力,、頭暈,，以及過(guò)度鎮(zhèn)靜、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)[2]和耐藥性,、成癮性,、依賴性等，大劑量可引起共濟(jì)失調(diào),，從而限制了藥物的使用,。

神經(jīng)癥屬中醫(yī)“情志病”范疇，臨床表現(xiàn)廣泛而多樣,，根據(jù)其主癥特點(diǎn),，可分屬于郁證、不寐,、臟躁,、奔豚、梅核氣,、百合病,、健忘等病證。臨床觀察發(fā)現(xiàn),，各種神經(jīng)癥病程中均可出現(xiàn)心情緊張,、焦慮不安、心慌不寧,，甚則膽怯害怕,、恐懼驚惕等表現(xiàn)，其病機(jī)可歸屬心膽氣虛,、心神失寧,，臨床采用益氣鎮(zhèn)驚、安神定志法治療,，往往效如桴鼓,。以下探討從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的理論依據(jù)及立法用藥經(jīng)驗(yàn)。

1從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的理論依據(jù)

1. 1“膽虛”體質(zhì)是神經(jīng)癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)神經(jīng)癥的發(fā)生是多種致病因素相互影響,、相互作用的結(jié)果,，通常是由患者的神經(jīng)活動(dòng)受到急性或慢性的刺激而處于持續(xù)、過(guò)度的緊張狀態(tài)所引起[3],。此外,，還與患者的神經(jīng)活動(dòng)類型及當(dāng)時(shí)患者身體的功能狀態(tài)有關(guān)。體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為,，疾病發(fā)生與否多取決于體質(zhì)與致病因素兩個(gè)方面[4],，由此可見，在易感體質(zhì)基礎(chǔ)上,，復(fù)加誘發(fā)因素刺激是神經(jīng)癥發(fā)病的主要原因,。

易感體質(zhì)是指?jìng)€(gè)體具有發(fā)生某種情緒反應(yīng)的特殊性身體素質(zhì),，主要指人格特征。人格是遺傳素質(zhì),、智能天賦,、后天環(huán)境、教養(yǎng),、主觀努力等多種因素相結(jié)合的產(chǎn)物,，軀體健康狀況亦為易感素質(zhì)的重要方面。巴甫洛夫[5]認(rèn)為,，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)類型屬于弱型和中間型的個(gè)體易患神經(jīng)癥,，這類個(gè)體表現(xiàn)為孤僻、膽怯,、敏感,、多疑、急躁或遇事容易緊張,。臨床觀察還發(fā)現(xiàn),，許多神經(jīng)癥患者體質(zhì)羸弱，骨骼單薄,，自主神經(jīng)易興奮,；性格多不開朗，缺乏抱負(fù)和自信,，欲念過(guò)高,，這與中醫(yī)學(xué)的“膽虛”臨床特征相符合。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膽者,，中正之官,，決斷出焉?！蹦懺诰袼季S活動(dòng)中,，具有判斷事物、做出決定的作用,，這一功能的正常發(fā)揮對(duì)防御和消除精神刺激的不良影響具有重要意義,。膽氣豪壯之人，勇于決斷,，受不良精神刺激的影響較小,，恢復(fù)也較快。膽氣虛怯之人,，則決斷無(wú)權(quán),，優(yōu)柔寡斷，遇事善驚，受到不良精神刺激時(shí),，易出現(xiàn)驚惕恐懼,、心慌不寧、失眠等癥,。如《千金要方》言：“膽虛寒，則恐畏頭眩不能獨(dú)臥,?！薄短绞セ莘健ぶ涡呐K風(fēng)虛驚悸諸方》云：“心虛則多驚，膽虛則多恐,，此皆氣血不實(shí),，臟腑虛傷?！笨梢?，膽虛體質(zhì)是神經(jīng)癥發(fā)病的基礎(chǔ)，膽虛者易罹患神經(jīng)癥,。

1. 2不良情志刺激是神經(jīng)癥發(fā)病的主要誘因,，也是變生相關(guān)病理因素的始動(dòng)因素神經(jīng)癥發(fā)病的誘發(fā)因素是指與發(fā)病有緊密時(shí)間關(guān)聯(lián)的各種因素，包括受到超強(qiáng)度的,、突發(fā)性的,、互相矛盾的、不規(guī)律的,，或單調(diào)刻板的,、持續(xù)過(guò)度的刺激，以及使大腦神經(jīng)過(guò)度緊張的因素,。

《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣上,，喜則氣緩，悲則氣消,，恐則氣下,，驚則氣亂，思則氣結(jié),?！笨梢姡鈦?lái)劇烈或持久的情志刺激,，可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,。肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī),。抑郁,、惱怒等不良情緒最易傷肝，令肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá),，氣機(jī)不暢,，神傷失寧。肝氣郁結(jié)作為神經(jīng)癥發(fā)病的始發(fā)因素,，進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)槎喾N病理因素,，如氣機(jī)郁滯，氣不布津,，津液停聚,，變生痰濁，蒙蔽心神,；肝郁日久化火,，郁火擾亂心神；郁火煎熬津液,，津凝成痰,，痰郁化熱，而變生痰熱,。脾為后天之本,，氣血生化之源，其在志為思,，焦慮,、憂思等不良情緒最易傷脾，脾虛化源不足,，氣血兩虛,，心神失養(yǎng)；脾虛失運(yùn),，水谷不化精微亦可變生痰濁,，釀生痰熱，擾亂心神,。

驚嚇等不良情緒最易傷心膽之氣,，使心虛膽怯，神魂不安,。如《醫(yī)學(xué)正傳》言：“因怒氣傷肝,，或因驚氣入膽，母能令子虛,，……則心君亦為之不寧,，故神明不安?！倍绑@則氣亂,，郁而生火生痰”（《類證治裁·驚癥》）,，痰與火結(jié)，變生痰火,，擾亂心神,。

可見，不良情緒既是神經(jīng)癥發(fā)病的直接致病因素,，也是變生痰濁,、痰熱、郁火等病理因素的始動(dòng)因素,，從而加重病情,。膽虛體質(zhì)與不良情志刺激互為因果：膽虛體質(zhì)明顯者稍遇精神刺激即可發(fā)病,；膽虛體質(zhì)不明顯者，必須遭遇較強(qiáng)精神刺激才會(huì)發(fā)病,。

1. 3心膽神合,，病理相因，是神經(jīng)癥從心膽氣虛論治的立論依據(jù)神經(jīng)癥雖涉及多種疾病,，臨床表現(xiàn)繁雜多樣,，但膽虛作為神經(jīng)癥發(fā)病的易感因素和病理基礎(chǔ)，在其病程中均可出現(xiàn)心情緊張,、焦慮不安,、心慌不寧，甚則膽怯害怕,、恐懼驚惕等膽氣虛怯表現(xiàn),。

心膽神合，生理相通,，病理相因,。從心、膽的經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看,，《靈樞·經(jīng)別》謂：“足少陽(yáng)之正,，繞髀入毛際，合于厥陰,；別者,，入季肋之間，循胸里屬陽(yáng),，散之上肝貫心,。”可見心膽經(jīng)絡(luò)相聯(lián),，心之氣血輸布至膽,，維持膽的生理功能,；膽氣亦能循經(jīng)上行至心以安心神，故心膽神合,。清·李梴《醫(yī)學(xué)入門》提出“心膽相通”理論,，認(rèn)為膽主決斷要在心主神明的統(tǒng)領(lǐng)下才能進(jìn)行，而心主神明的功能又需要膽的決斷才能正常行使[6],。若心氣虛弱,，必然影響膽主決斷功能，令膽失中正,，而見焦慮,、緊張恐懼、膽小害怕,；而膽氣虛怯,，則心氣不足，無(wú)法行使“藏神”功能,，令心神失養(yǎng)則虛煩難寐,，多夢(mèng)易醒，終日惕惕而心悸,。此外,，因心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力可見氣短懶言,；氣虛衛(wèi)表不固而見形寒,，自汗；甚至氣虛血少而見面白,，舌淡,。

《辨證錄·怔忡門》云：“心與膽為子母，補(bǔ)膽而兼補(bǔ)心者,，子強(qiáng)而母自不弱也,。”由于心膽神合,，膽虛者實(shí)為心氣虛而膽怯,，故膽虛之治，必從心膽同治,，益心氣而壯膽氣,。

2益氣鎮(zhèn)驚、安神定志是從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的治療大法

神經(jīng)癥心膽氣虛證以心膽氣虛為基本病機(jī),，以心神不寧為臨床特征,，故應(yīng)以益氣鎮(zhèn)驚、安神定志為治療大法,。常用方劑如安神定志丸,、安神定志湯,、寧志丸、啟陽(yáng)娛心丹等,，尤以安神定志丸最具代表性而被推崇應(yīng)用,。安神定志丸用人參補(bǔ)五臟，益心氣,，安神志,，臨床常用黨參代替?！侗静菡x》：黨參“與人參不甚相遠(yuǎn),。……振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊”,。茯苓入心脾,，補(bǔ)中益氣，寧心安神,，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為其可使“心脾實(shí)則憂恚驚邪自止”,。茯神為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核中帶有松根的部分，與人參合用,，加強(qiáng)寧心安神之力。石菖蒲,、遠(yuǎn)志滌痰開竅,，安神定志?！睹t(yī)別錄》謂遠(yuǎn)志“定心氣,，止驚悸”。龍齒鎮(zhèn)心神,，安魂魄,。原方用朱砂清心鎮(zhèn)驚，因其有毒而不再使用,。諸藥相輔相成,，共奏益氣安神、定志鎮(zhèn)驚之效,。

3從心膽氣虛論治神經(jīng)癥的辨證加減用藥

臟腑之間相生相克,，相乘相侮，心膽氣虛可累及多個(gè)臟腑,，他臟之病亦可累及心膽,。神經(jīng)癥心膽氣虛常與心脾兩虛、心腎陰虛交叉復(fù)合,，亦可與痰熱擾心,、肝郁傷神相互兼夾,，故臨床用藥需根據(jù)其復(fù)合證及兼夾癥進(jìn)行辨證加減用藥。

3.1兼有心脾兩虛者,，治以益氣補(bǔ)血,，養(yǎng)心安神素體心膽氣虛，復(fù)因思慮勞倦過(guò)度,，損傷心脾,，可致心脾兩虛，氣血不足,?；颊叱娊箲]緊張、心慌恐懼等心膽氣虛主癥外,，尚見神疲乏力,，少氣懶言，面色萎黃,，納差便溏等,。方選安神定志丸合歸脾湯加減。重用黨參益氣壯膽,，配黃芪,、白術(shù)、茯苓健脾益氣,；遠(yuǎn)志,、酸棗仁、茯神,、龍眼肉養(yǎng)心安神,，龍齒鎮(zhèn)驚安神；當(dāng)歸養(yǎng)血榮心,，以氣血雙補(bǔ),，血虛甚者加熟地黃、阿膠,；酌加木香等行氣舒脾,，以防補(bǔ)藥之滯。益氣為主兼以補(bǔ)血,，養(yǎng)心安神為主且兼以鎮(zhèn)驚安神,，是本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng)。

3.2兼有心腎陰虛者,，治以益氣養(yǎng)陰,，鎮(zhèn)養(yǎng)心神素體心膽氣虛，復(fù)加憂愁思慮,，暗耗陰血,；或七情傷肝,，氣郁化火，灼傷陰津,；或房室不節(jié),，腎精虧損，導(dǎo)致心腎陰虛,，陰不制陽(yáng),，心陽(yáng)獨(dú)亢，心腎不交,。臨證可見陰虛精虧,，心神失養(yǎng)之心慌、健忘,、不寐,，伴有焦慮緊張、恐懼不安,。尚可見清竅失養(yǎng)之頭暈眼花,，腎府失充之腰酸腿軟；若陰虛火擾,，則見虛煩不寐,、五心煩熱、口干,，甚則盜汗潮熱,。治以益氣補(bǔ)陰，養(yǎng)心安神,，交通心腎，方選天王補(bǔ)心丹合安神定志丸加減,。藥用生地黃,、天冬、麥冬,、玄參上養(yǎng)心血,，下滋腎陰，兼以清熱,；酸棗仁合柏子仁,、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神,；丹參除煩安神,，配當(dāng)歸活血調(diào)血；黨參,、茯苓補(bǔ)益心氣,，火旺者,，黨參易太子參，以免甘溫傷陰,；龍齒鎮(zhèn)驚安神,，遠(yuǎn)志、石菖蒲安神定志,。本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng)為氣陰雙補(bǔ),，心腎同治；滋陰養(yǎng)心為主,，輔以益氣鎮(zhèn)驚,。

3.3兼有痰熱者，治以化痰清熱,，益氣鎮(zhèn)驚,，安神定志素體心膽氣虛，或突受驚恐令膽氣虛怯,，氣虛則脾失運(yùn)化,，水液內(nèi)停而釀生痰濕；或因情志不遂,，氣機(jī)郁滯,，水濕失運(yùn)而內(nèi)停，久郁生痰化熱,，痰熱擾亂心神,。除見焦慮不安、緊張恐懼等心膽氣虛主癥外,，兼有睡眠不安,，心煩懊憹，胸悶脘痞,，痰多,，頭暈?zāi)垦＃诳?，舌苔黃膩,，脈滑數(shù)等痰熱擾神表現(xiàn)。方選安神定志丸合黃連溫膽湯加減,。藥用黨參益氣壯膽,，痰火旺盛者易之以太子參以免甘溫傷陰；龍齒鎮(zhèn)驚安神,；遠(yuǎn)志,、石菖蒲化痰定志；半夏燥濕化痰，輔以竹茹,、枳實(shí)清熱化痰,，除煩下氣；陳皮理氣燥濕,，配茯苓健脾化濕,；黃連瀉火燥濕，清心除煩,。權(quán)衡虛實(shí)主次,，補(bǔ)瀉兼施，是本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng),。

3.4兼有肝郁者,，治以益氣鎮(zhèn)驚，解郁安神肝膽互為表里,，膽氣虛弱,，則肝失疏泄，氣機(jī)易于郁滯,；或因郁怒傷肝,，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯,，肝郁而神傷,。除心膽氣虛主證外，可見抑郁不歡,，悲傷欲哭,，胸脅脹痛，或急躁易怒,，甚至面紅目赤,，頭痛頭脹。治以益氣鎮(zhèn)驚,，解郁安神,。方選安神定志丸合逍遙散加減，藥用黨參益氣壯膽,，龍齒鎮(zhèn)驚安神，遠(yuǎn)志,、石菖蒲安神定志,，醋柴胡、香附,、綠梅花,、郁金等疏肝解郁。肝郁化火者,，加龍膽草,、夏枯草,、山梔子、牡丹皮等清肝瀉火,，黨參易太子參,。

疏補(bǔ)合治，是本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng)

4驗(yàn)案舉隅

患者周某,，女,，37歲，2016年11月5日初診,。焦慮病史4年,，驚恐發(fā)作3次，精神萎靡不振,，時(shí)有頭暈,，胸悶心慌，間斷中藥治療有所好轉(zhuǎn),。1周來(lái)癥狀加重,，頭昏頭暈，嚴(yán)重時(shí)站立不穩(wěn),，胸悶,，心慌不安，心情緊張,，膽小害怕,，疲勞乏力，情緒急躁,，舌尖紅,，苔薄黃，脈弦滑,。證屬心膽氣虛,，以安神定志丸加減：黨參10g，石菖蒲6g,，遠(yuǎn)志6g,，酸棗仁10g，茯神10g,，生龍骨30g,，白蒺藜10g，鉤藤20g,，琥珀粉3g,，天麻6g，廣郁金10g。共處方14劑,，每日1劑,，水煎，分2次服用,。

2016年11月19日二診,，患者服藥2周后，頭暈欲倒未作,，頭昏,、緊張害怕、急躁明顯減輕,，但心情緊張時(shí)仍有胸悶氣短,，舌脈如前。原方去琥珀粉,，加龍齒15g,，膽南星6g，娑羅子6g,。再進(jìn)14劑以鞏固療效,。

按：患者以頭昏暈為主訴就診，兼見胸悶心慌,，心情緊張,，膽小害怕，疲勞乏力,，綜合其既往焦慮,、驚恐病史，考慮日久傷及膽氣,，膽氣虛弱,，氣機(jī)疏泄不暢，則心氣不足,，“氣為血之帥”,，氣虛運(yùn)血無(wú)力，可見神萎頭昏頭暈,。故本案例從心膽氣虛論治,，以安神定志丸為主方，益氣鎮(zhèn)驚,、安神定志,，加以琥珀入心肝二經(jīng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之功效,；情緒急躁，舌尖紅,，苔薄黃，脈弦滑乃肝郁氣滯化火所致,，加用天麻,、鉤藤、白蒺藜平肝潛陽(yáng)熄風(fēng),，郁金行氣解郁,。二診時(shí)患者頭昏暈、緊張害怕,、急躁明顯減輕,，心膽之氣較前充實(shí)，正如清代程杏軒《醫(yī)述》云：“氣以壯膽,，邪不可干”,，改琥珀為龍齒以鎮(zhèn)驚安神；患者胸悶氣短,，考慮為氣機(jī)不暢,，痰氣交阻，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)不利所致,，故加膽南星,、娑羅子以化痰理氣。

本案雖以頭昏頭暈為主訴,，但觀其全身癥狀表現(xiàn)為心慌,，心情緊張，膽小害怕,，疲勞乏力,，且有焦慮抑郁病史多年，故從心膽氣虛論治,，癥藥契合,，效果顯著。

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