【大綱要求】

1.掌握胸痹的基本概念,、病因病機(jī),。

2.熟悉胸痹的證候特點,、診斷與鑒別診斷。

3.掌握胸痹的辨證和治療要點以及各個證候類型的辨證施治,。

4.了解胸痹的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及研究進(jìn)展。

【重點及難點提示】

重點：內(nèi)傷胸痹的證候特點及辨證要點,。胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥為主證的一種病證，自覺胸悶如窒,，呼吸欠暢,，重者則有胸痛,，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心,。      

難點：辨證要點主要有兩方面,，一是辨標(biāo)本虛實，胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,，辨證首先辨別虛實，分清標(biāo)本,；二是辨病情輕重，疼痛持續(xù)時間短暫,，瞬息即逝者多輕；持續(xù)時間長,，反復(fù)發(fā)作者多重；若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候,。

【內(nèi)容精講】

一、概述

胸痹是指以胸部悶痛,，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病,。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢,，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背,，背痛徹心。

二,、病因病機(jī)

（一）寒邪內(nèi)侵  寒主收引,，既可抑遏陽氣，暴寒折陽,，又可使血行瘀滯，發(fā)為本病,。 

（二）飲食失節(jié)  飲食不節(jié)，如過食肥甘厚味,，或嗜煙酒成癖，以致脾胃損傷,，運化失健,，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū),，阻遏心陽，胸陽失展,，氣機(jī)不暢，心脈閉阻,，而成胸痹。如痰濁留戀日久,，痰阻血瘀，亦成本病,。

（三）情志失調(diào)  憂思傷脾，脾運失健,，津液不布,，遂聚為痰。郁怒傷肝,，肝失疏泄，肝郁氣滯,，甚則氣郁化火,，灼津成痰。無論氣滯或痰阻,，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利,，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻,，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛,，而發(fā)胸痹,。

（四）勞倦內(nèi)傷  勞倦傷脾,，脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源,，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛,。積勞傷陽，心腎陽微,，鼓動無力，胸陽失展,，陰寒內(nèi)侵,，血行澀滯,，而發(fā)胸痹。

（五）年邁體虛  本病多見于中老年人,，年過半百，正氣自半,，精血漸衰。如腎陽虛衰,，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振,，血脈失于溫運，痹阻不暢,，發(fā)為胸痹,；腎陰虧虛,，則不能濡養(yǎng)五臟之陰,，水不涵木,，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺,，心陰耗傷,，心脈失于濡養(yǎng),，而致胸痹；心陰不足,，心火燔熾,，下汲腎水,，又可進(jìn)一步耗傷腎陰；心腎陽虛,，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈,。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實,，導(dǎo)致寒凝,、血瘀,、氣滯,、痰濁，而使胸陽失運,，心脈阻滯,，發(fā)生胸痹。

綜上所述,，胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心,，涉及肝,、脾、腎等臟,。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜,。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰,；標(biāo)實有血瘀,、寒凝,、痰濁、氣滯,，且可相兼為病，如氣滯血瘀,、寒凝氣滯,、痰瘀交阻等,。

? 病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝,、脾,、腎,。

? 病性：本虛標(biāo)實，虛實夾雜,。

        本虛：氣虛、陽虛,、氣陰兩虛；

        標(biāo)實：血瘀,、寒凝、痰濁,、氣滯，且可相兼為病,。

? 病勢：輕重緩急、病機(jī)轉(zhuǎn)化

三,、診斷

（一） 膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背,、咽喉,、胃脘部及左上臂內(nèi)側(cè)等部位,，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸,、氣短、自汗,，甚則喘息不得臥,。

（二） 胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈,，持續(xù)不解,，汗出肢冷,，面色蒼白，唇甲青紫,，心跳加快，或心律失常等危候,，可發(fā)生猝死。

（三） 多見于中年以上,，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食,、感受寒冷而誘發(fā)。

四,、鑒別診斷

（一） 與懸飲相鑒別  懸飲、胸痹均有胸痛,，但胸痹為當(dāng)胸悶痛,，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射,，常因受寒、飽餐,、情緒激動,、勞累而突然發(fā)作,，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解,。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解,，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè),、呼吸時疼痛加重,，肋間飽滿,，并有咳嗽咯痰等肺系證候,。 

（二）與胃脘痛相鑒別   心在脘上，脘在心下,，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，這是以其部位相近而言,。胸痹之不典型者,，其疼痛可在胃脘部，極易混淆,。但胸痹以悶痛為主,，為時極短,，雖與飲食有關(guān)，但休息,、服藥常可緩解,。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主,，局部有壓痛，持續(xù)時間較長,，常伴有泛酸、嘈雜,、噯氣,、呃逆等胃部癥狀,。

（三）與真心痛相鑒別   真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展,，證見心痛劇烈，唇紫,、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重急癥,。

五、辨證及治療

（一）辨證要點

1．辨標(biāo)本虛實  胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,，辨證首先辨別虛實，分清標(biāo)本,。標(biāo)實應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁,、血瘀,、寒凝的不同,，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。標(biāo)實者分以下四種證候,，其中悶重而痛輕,，兼見胸脅脹滿，善太息,，憋氣，苔薄白,，脈弦者,，多屬氣滯,；胸部窒悶而痛,，伴唾吐痰涎，苔膩,，脈弦滑或弦數(shù)者,，多屬痰濁；胸痛如絞,，遇寒則發(fā),，或得冷加劇，伴畏寒肢冷,，舌淡苔白,，脈細(xì)，為寒凝心脈所致,；刺痛固定不移,，痛有定處,，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑,，脈結(jié)代或澀，由心脈瘀滯所致,。本虛者有三種證候,，其中心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌,，氣短,、乏力,，舌淡胖嫩,，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者,，多屬心氣不足,；若絞痛兼見胸悶氣短,，四肢厥冷，神倦自汗,，脈沉細(xì)，則為心陽不振,；隱痛時作時止，纏綿不休,，動則多發(fā),，伴口干,，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù),，則屬氣陰兩虛表現(xiàn),。   

2．辨病情輕重  疼痛持續(xù)時間短暫,，瞬息即逝者多輕,；持續(xù)時間長,，反復(fù)發(fā)作者多重,；若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作,，休息或服藥后能緩解者為輕癥,；服藥后難以緩解者常為危候,。一般疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比,，但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況,，尤其在安靜或睡眠時發(fā)作疼痛者病情較重，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體分析判斷。

（二）治療原則

基于本病病機(jī)為本虛標(biāo)實,，虛實夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實為主,，緩解期以本虛為主的特點,，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo),，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正,，必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次,，兼顧同治,。標(biāo)實當(dāng)瀉,，針對氣滯,、血瘀,、寒凝,、痰濁而疏理氣機(jī),、活血化瘀,、辛溫通陽和泄?jié)峄硖担戎鼗钛}治則,；本虛宜補(bǔ),，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,，有無兼見肺,、肝、脾,、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽,，滋陰益腎,，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。在胸痹的治療中,，尤其對真心痛的診治,，必須辨清證候之重危順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆,，必須盡早投用益氣固脫之品,。

（三）分證論治

1．心血瘀阻 

【癥狀】心胸疼痛，如刺如絞,，痛有定處,，入夜為甚，甚則心痛徹背,，背痛徹心,，或痛引肩背伴有胸悶，日久不愈,，可因暴怒,、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗,，有瘀斑,，苔薄，脈弦澀,。

【證機(jī)】血行瘀滯,，胸陽痹阻，心脈不暢

【治法】活血化瘀,，通脈止痛

【方藥】血府逐瘀湯加減,。本方袪瘀通脈，行氣止痛,，用于胸中瘀阻,，血行不暢，心胸疼痛,，痛有定處,，胸悶心悸之胸痹。

2．氣滯心胸 

【癥狀】心胸滿悶,，隱痛陣發(fā),，痛有定處，時欲太息,，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,，兼見氣滯的證候表現(xiàn),，苔薄或薄膩,，脈細(xì)弦。

【證機(jī)】肝失疏瀉,，氣機(jī)瘀滯,，心脈不和

【治法】疏肝理氣,，活血通絡(luò)

【方藥】柴胡疏肝散加減。本方疏肝理氣,，適用于肝氣抑郁,，氣滯中焦，胸陽失展,，血脈失和之胸脅疼痛等,。

3．痰濁閉阻 

【癥狀】胸悶重而心痛微，痰多氣短,，肢體沉重,，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重,，伴有脾虛濕困的證候表現(xiàn),，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑,，脈滑

【證機(jī)】痰濁盤踞,，胸陽失展，氣機(jī)痹阻,，脈絡(luò)阻滯 ,。

【治法】通陽泄?jié)幔硖敌?,。

【方藥】栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 ,。

【用藥】瓜蔞、薤白,；半夏,、膽星、竹茹,；人參,、茯苓、甘草,；菖蒲,、陳皮、枳實,。

【加減】黃連溫膽湯加郁金,；海浮石、海蛤殼,、山梔,、天竺黃、竹瀝；桃仁,、大黃,。

4．寒凝心脈

【癥狀】卒然心痛如絞，心痛徹背,，喘不得臥,，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴血虛寒凝的證候表現(xiàn),。

【證機(jī)】素體陽虛,，陰寒凝滯，氣血痹阻,，心陽不振,。

【治法】辛溫散寒，宣通心陽

【方藥】枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減,。兩方皆能辛溫散寒,，助陽通脈，,。前方重在通陽理氣,，用于胸痹陰寒證，見心中痞滿,，胸悶氣短者,；后方以溫經(jīng)散寒為主，用于血虛寒厥證,，見胸痛如絞,，手足不溫，冷汗自出,，脈沉細(xì)者,。

5．氣陰兩虛 

【癥狀】心胸隱痛，時作時休,，心悸氣短,，動則益甚，伴倦怠乏力,，聲息低微,，面色白，易汗出,，舌質(zhì)淡紅,，舌體胖，邊有齒痕,，苔薄白,，脈虛細(xì)或結(jié)代,。

【證機(jī)】心氣不足，陰血虧耗,，血行瘀滯

【治法】益氣養(yǎng)陰，活血通脈,。

【方藥】生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減,。兩者皆能補(bǔ)益心氣。生脈散長于益心氣,，斂心陰,，適用于心氣不足，心陰虧耗者,；人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)氣養(yǎng)血,，安神寧心，適用于胸悶氣短,，頭昏神疲等證,。

6．心腎陰虛

【癥狀】心痛憋悶，心悸盜汗,，虛煩不寐,，腰酸膝軟，頭暈耳鳴,，口干便秘,，舌紅少津，苔薄或剝,，脈細(xì)數(shù)或促代,。

【證機(jī)】水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼,，心失所養(yǎng),，血脈不暢。

【治法】滋陰清火,，養(yǎng)心活絡(luò),。

【方藥】天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑,。天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)心安神為主,，治療心腎兩虛，陰虛血少者,；炙甘草湯以養(yǎng)陰復(fù)脈見長,，主要用于氣陰兩虛，心動悸,，脈結(jié)代者,。

7.    心腎陽虛 

【癥狀】心悸而痛,，胸悶氣短，動則更甚,，自汗,，面色白，神倦怯寒,，四肢欠溫或腫脹,，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕,，苔白或膩,，脈沉細(xì)遲。

【證機(jī)】陽氣虛衰,，氣機(jī)痹阻,，血行瘀滯 。

【治法】溫補(bǔ)陽氣,，振奮心陽 ,。

【方藥】參附湯合右歸飲加減 。

附： 真心痛

真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證,，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛,，伴心悸、水腫,、肢冷,、喘促、汗出,、面色蒼白等癥狀,，甚至危及生命。如《靈樞·厥病》謂：“真心痛,，手足青至節(jié),，心痛甚，旦發(fā)夕死,，夕發(fā)旦死,。”其病因病機(jī)和“胸痹”一樣,，與年老體衰,、陽氣不足、七情內(nèi)傷,、氣滯血瘀,、過食肥甘或勞倦傷脾、痰濁內(nèi)生,、寒邪侵襲,、血脈凝滯等因素有關(guān),。其發(fā)病基礎(chǔ)是本虛，標(biāo)實是發(fā)病條件,。如寒凝氣滯,，血瘀痰濁，閉阻心脈,，心脈不通,，出現(xiàn)胸痹，嚴(yán)重者部分心脈突然閉塞,，氣血運行中斷，可見心胸猝然大痛,，而發(fā)為真心痛,；若心氣不足，運血無力,，心脈瘀阻,，心血虧虛，氣血運行不利,，可見心動悸,，脈結(jié)代；若心腎陽虛,，水邪泛濫,，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)心悸,、水腫,、喘促，或亡陽厥脫,，亡陰厥脫,，或陰陽俱脫，最后導(dǎo)致陰陽離決,?？傊静∑湮辉谛?，其本在腎,，總的病機(jī)為本虛標(biāo)實，而在急性期則以標(biāo)實為主,。

心痛是真心痛最早出現(xiàn),、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈,，難以忍受,，且范圍廣泛,，持續(xù)時間長久，患者常有恐懼,、瀕死感,。因此，在發(fā)作期必須選用有速效止痛作用之藥物,，以迅速緩解心痛癥狀,。疼痛緩解后予以辨證施治，常以補(bǔ)氣活血,、溫陽通脈為法,，可與胸痹辨證互參。

（一）氣虛血瘀 

【癥狀】心胸刺痛,，胸部悶窒,，動則加重，伴短氣乏力,，汗出心悸,，舌體胖大，邊有齒痕,，舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑,，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力,。

【治法】益氣活血,，通脈止痛。

【方藥】保元湯合血府逐瘀湯加減,。

（二）寒凝心脈

 【癥狀】胸痛徹背,，胸悶氣短，心悸不寧,，神疲乏力,，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯,，舌苔白膩,，脈沉無力，遲緩或結(jié)代,。

【治法】溫補(bǔ)心陽,，散寒通脈。

【方藥】當(dāng)歸四逆湯加味,。

（三）正虛陽脫 

【癥狀】心胸絞痛,，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧,，心慌,，面色蒼白,，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠,，重則神識昏迷,，四肢厥冷，口開目合,，手撒尿遺,，脈疾數(shù)無力或脈微欲絕。

【治法】回陽救逆,，益氣固脫,。

【方藥】四逆加人參湯加減。

【臨證備要】

（一）,、胸痹治療應(yīng)以通為補(bǔ),，通補(bǔ)結(jié)合。

胸痹患者臨床以胸悶,、心痛,、氣短為其特征,，兼有心悸,、眩暈、肢麻,，疲乏等不舒,；其病機(jī)為本虛標(biāo)實。臨床治療應(yīng)以通為補(bǔ),，其“通”法包括芳香溫通法,，如蘇合香丸、冠心蘇合丸,、速效救心丸,、心痛丸、寬胸丸,、麝香保心丸等,，但不宜過用久服，以免耗傷心氣和心陰,；宣痹通陽法,、如瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯,、瓜蔞片等,；活血化瘀法，如血府逐瘀湯,、失笑散,、三七粉,、復(fù)方丹參滴丸、心可舒,、地奧心血康及川芎嗪,、香丹、葛根素,、脈絡(luò)寧,、冠心Ⅱ號等注射液。臨證可加用養(yǎng)血活血藥,，如雞血藤,、益母草、當(dāng)歸等,，活血而不傷正,。“補(bǔ)”法包括補(bǔ)氣血,，選用八珍湯,，當(dāng)歸補(bǔ)血湯等；溫腎陽選加仙靈脾,、仙茅,、補(bǔ)骨脂；補(bǔ)腎陰選加首烏延壽丹,、左歸丸等,。有助于療效的鞏固，臨床證明,；通法與補(bǔ)法是治療胸痹的不可分割的兩大原則,，應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，交替應(yīng)用為妥,。

（二）,、活血化瘀法的應(yīng)用。

活血化瘀法治療胸痹不失為一個重要途徑,，但切不可不辨證施治,，一味地活血化瘀，若將胸痹的治療思路,，僅僅局限于活血化瘀治法,，勢必影響療效的提高和鞏固。胸痹的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實,，其瘀血的形成,，多由正氣虧損，氣虛陽虛或氣陰兩虛而致，亦可因寒凝,、痰濁,、氣滯而誘發(fā)。加之本病具有反復(fù)發(fā)作,，病程日久的特點屬單純血瘀實證者較少,，多表現(xiàn)為氣虛血瘀或痰瘀交阻，氣滯血瘀等夾雜證候,，故臨床治療應(yīng)注意在活血化瘀中伍以益氣,、養(yǎng)陰、化瘀,、理氣之品,，辨證用藥，加強(qiáng)祛瘀療效,?；钛鏊幬锱R床上主要選用養(yǎng)血活血之品，如丹參,、雞血騰,、當(dāng)歸、赤芍,、郁金,、川芎、紅花,、澤蘭,、牛膝,、桃仁,、三七、水蛭,、地龍,、益母草、山楂,、琥珀粉等,，但對破血攻伐之品，雖有止痛作用,，但易傷及正氣,，應(yīng)慎用，若必用,，且不可久用,、多用，痛止后須扶正養(yǎng)營，方可鞏固療效,。同時必須注意有無出血傾向或征象,，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用,，并予相應(yīng)處理,。

（三）、芳香溫通藥的應(yīng)用,。

寒邪內(nèi)閉是導(dǎo)致胸痹發(fā)作的重要病機(jī)之一,，臨床以芳香走竄。溫通行氣類中藥治療胸痹源遠(yuǎn)流長,，如桂心,、干姜、吳茱萸,、麝香,、細(xì)辛、蜀椒,、丁香,、木香、安息香,、蘇合香油等芳香溫通之品,。近幾年來，在此基礎(chǔ)上各地研制的,，心痛舒噴霧劑,，蘇合香丸、麝香保心丸,、麝香蘇合丸,、速效救心丸等速效、高效,、無毒,、無副作用的芳香溫通制劑，較好地滿足于臨床需要,，顯示出良好的效果,。實驗研究證實，芳香溫通類藥大多含有揮發(fā)油,，具有解除冠脈痙攣,，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量,，改善心肌供血,，同時對血液流變性，心肌收縮力均有良好的影響。

然而,，寒邪容易侵襲陽虛之人,，同時耗傷陽氣，而陽虛又易感受外寒,，產(chǎn)生陰寒之邪,，導(dǎo)致陰寒凝滯心脈而發(fā)胸痹，臨床常伴有陽虛之象,，芳香溫通藥物宜配合溫補(bǔ)陽氣之劑,，以取溫陽散寒之功。但芳香溫通藥物具有辛散走竄之弊,，不可一味辛散寒邪,，中病而止，以防耗傷陽氣之虞,。

（四）,、注意益氣化痰。

痰濁不僅與胸痹的發(fā)病直接有關(guān),，而且與其若干易患因素（如肥胖,、高脂血癥）相關(guān)，痰阻心胸證多見于肥胖患者,，每因過食肥甘,、貪杯好飲、傷及脾胃,、健運失司,，濕郁痰滯，留踞心胸,。痰性粘膩,，易窒陽氣，阻滯血運,，造成氣虛濕濁痰阻為患,。治療應(yīng)著重健運脾胃入手,，在祛痰的同時,，適時應(yīng)用健脾益氣，以取脾健生痰乏源,，痰化氣行,，則血亦行。臨床選溫膽湯為基本方,，痰濁阻滯明顯者可酌加全瓜蔞,、膽南星、石菖蒲、郁金等,；氣虛明顯可酌加黨參,、黃芪、黃精或西洋參另蒸兌服,，注意補(bǔ)氣之品用量不宜太大,，多用反而補(bǔ)滯，不利于豁痰通脈,。

（五）,、治本以補(bǔ)腎為主。

胸痹屬本虛標(biāo)實之病證,，本虛指心,、肝、脾,、腎等臟腑功能失調(diào),，氣血陰陽虧虛。然臟腑虧虛,，根本在于腎虛,。腎為先天之本，水火之宅,，內(nèi)藏真陰,，“五臟之陰，非此不能滋”,，心血依賴腎精而化生,。腎又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源,，“五臟之充陽,，非此不能發(fā)”。腎陽隆盛,，則心陽振奮,，鼓動有力，血行暢通,。臨床胸痹好發(fā)于中老年人,，此時人體腎氣逐漸衰退，可見該病的發(fā)生與腎虛有著必然的內(nèi)在關(guān)系,。年老腎虧,，腎陽不能蒸騰，可致心陽虛衰,，行血無力,，久而致氣滯血瘀,。亦可致脾土失溫、氣血化源不足,，營虧血少,，脈道不充，血行不暢,，皆可發(fā)為胸痹,。因此在臨證治療中，應(yīng)重視補(bǔ)腎固本,，尤其在胸痹緩解期的治療中尤為重要,。常以何首烏、枸杞子,、女貞子,、旱蓮草、生地,、當(dāng)歸,、白芍等滋腎陰；用黃精,、菟絲子,、山萸肉、杜仲,、桑寄生等補(bǔ)腎氣,；桂枝、仙靈脾,、仙茅,、補(bǔ)骨脂等溫腎陽。

【典型例題分析】

例題：試論述胸痹的辨證要點,。

分析：針對此題首先要明確什么是胸痹,，胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥為主證的一種疾病,。其次要從其病性入手進(jìn)行闡述，胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,，辨證首先辨別虛實,，分清標(biāo)本。標(biāo)實應(yīng)區(qū)別氣滯,、痰濁,、血瘀、寒凝的不同,，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同,。最后要明確其病情輕重，疼痛持續(xù)時間短暫,，瞬息即逝者多輕,；持續(xù)時間長，反復(fù)發(fā)作者多重,；若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候,。

綜合練習(xí)

一、名詞解釋

1．胸痹

2．真心痛

二,、填空

1．胸痹實證多由     凝,、     滯、      瘀,、     阻,、胸陽     。

2．胸痹的發(fā)生多與     ,、     ,、     、     ,、年邁體虛等因素有關(guān),。

3．胸痹的主要病機(jī)為      ，其病位以      為主,，然其發(fā)病多與      ,、      、

        三臟功能失調(diào)有關(guān),。

三,、簡答題

1．胸痹的證候特征是什么？

2．簡述胸痹與懸飲的鑒別要點,。

3．簡述胸痹的診斷要點,。

四、單項選擇題

1．痰濁閉阻型胸痹的代表方為：（  ）

A.瓜蔞薤白白酒湯   B.瓜蔞薤白半夏湯   C.烏頭赤石脂丸   D.溫膽湯

2．氣滯心胸型胸痹的主證是：（  ）

A. 心胸疼痛,，如刺如絞,，痛有定處   B. 心胸滿悶，遇情志不遂時易誘發(fā)

C. 心胸隱痛,，時作時休   D. 胸悶重而心痛微,，痰多氣短

3．心悸而痛，胸悶氣短,，動更甚,，自汗，面色白,，神倦怯寒,，四肢欠溫,，證屬：（  ）

A. 心腎陽虛   B. 寒凝心脈   C. 心腎陰虛   D. 氣陰兩虛

4．胸痹本虛宜補(bǔ)，尤應(yīng)重視：（  ）

A.補(bǔ)益心氣   B.滋補(bǔ)心陰   C.溫補(bǔ)陽氣   D.養(yǎng)心補(bǔ)血

五,、論述題

1．試論述心血瘀阻型胸痹的證候,、治法及方劑。

2．談?wù)勑乇缘闹委熢瓌t,。

六,、病例分析

譚某，女,，57歲,，反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛3年,，多于勞累或惱怒后發(fā)作,，現(xiàn)該患心胸隱痛，時作時休,，心悸氣短,，動則益甚，伴倦怠乏力,，聲息低微,，面色白，易汗出,。舌質(zhì)淡紅,，舌體胖，邊有齒痕,，苔薄白,，脈虛細(xì)。

寫出證候分析,、診斷,、證型、治法和方劑,。

【參考答案】

一,、名詞解釋

1． 胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥為主證的一種疾病,，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢,，重者則有胸痛,，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心,。

2． 真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證,，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛,，伴心悸、水腫,、肢冷,、喘促,、汗出,、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命,。

二,、填空

1．寒  氣  血  痰  痹阻

2．寒邪內(nèi)侵  飲食失調(diào)  情志失節(jié)  勞倦內(nèi)傷

3．心脈痹阻  心  肝  脾  腎

三、簡答題

1． 胸痹是指以胸部悶痛,，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒,，呼吸欠暢,，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背,，背痛徹心,。常伴有心悸、氣短,、自汗,，甚則喘息不得臥。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈,，持續(xù)不解,，汗出肢冷,，面色蒼白,，唇甲青紫，心跳加快,，或心律失常等危候,，可發(fā)生猝死,。常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食,、感受寒冷而誘發(fā),。

2．懸飲、胸痹均有胸痛,，但胸痹為當(dāng)胸悶痛,，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒,、飽餐,、情緒激動,、勞累而突然發(fā)作，歷時短暫,，休息或用藥后得以緩解,。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解,，多伴有咳唾,、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重,，肋間飽滿,，并有咳嗽、咯痰等肺系證候,。

3．（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛,，甚則痛徹左肩背、咽喉,、胃脘部及左上臂內(nèi)側(cè)等部位,，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸,、氣短,、自汗，甚則喘息不得臥,。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解,。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解,，汗出肢冷,，面色蒼白，唇甲青紫,，心跳加快,，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死,。（3）多見于中年以上,，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食,、感受寒冷而誘發(fā),。

四、單項選擇題

1． B    2． B     3． A      4． A

五,、論述題

1． 心胸疼痛,，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚,，甚則心痛徹背,，背痛徹心，或痛引肩背伴有胸悶,，日久不愈,，可因暴怒、勞累而加重,，舌質(zhì)紫暗有瘀斑,，苔薄，脈弦澀,。治宜活血化瘀,，通脈止痛,。方用血府逐瘀湯,。

2． 基于胸痹病機(jī)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜,，發(fā)作期以標(biāo)實為主,，緩解期以本虛為主的特點，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo),，后治其本,，先從祛邪入手，然后再予扶正,，必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次,，兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉,，針對氣滯,、血瘀、寒凝,、痰濁而疏理氣機(jī),、活血化瘀、辛溫通陽和泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治則,；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,，有無兼見肺,、肝、脾,、腎等臟之虧虛,，補(bǔ)氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰,，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足,。在胸痹的治療中，尤其對真心痛的診治,，必須辨清證候之重危順逆,，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品,。

六,、病例分析

證候分析：氣虛無以運血，陰虛則絡(luò)脈不利,，均可使血行不暢,，氣血瘀滯，而胸悶隱痛,，時作時止,。因氣虛則疲乏，動則益甚,，伴倦怠乏力,，聲息低微，面色白,，易汗出,。舌質(zhì)淡紅，舌體胖,，邊有齒痕,，苔薄白，脈虛細(xì),，均為氣陰兩虛之變化,。

診斷：胸痹。

證型：氣陰兩虛,。

治法：治宜益氣養(yǎng)陰,，活血通脈。

方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯,。