秘方，奇秘或巧妙的方法,。從嚴格意義上講,，祖?zhèn)髅胤讲粚儆卺t(yī)藥學上的名詞和概念。但是在祖國中醫(yī)醫(yī)藥史上,，有古方和驗方兩種醫(yī)藥的概念,，該兩種概念基本上是以時間的先后界定的，前者的界定時間一般為清朝以前的藥和方,，主要是指以古籍醫(yī)藥書籍記載的處方和藥方開發(fā)出來的制藥和診斷疾病的方法,，且在中成制藥上有丸劑、撒劑;后者的時間界定為清朝以后的藥和方,，主要是指從事中醫(yī)藥學者,，在臨床實踐中總結出的制藥藥方、診斷疾病的方法和處方,，且在中成制藥上不但有丸劑和撒劑,，還有膠囊。

其實我們目前《醫(yī)方集解》《中醫(yī)湯頭白話歌訣》《中醫(yī)方劑學》里面記載的方劑都是秘方,，都是中國歷代醫(yī)家或中醫(yī)世代相傳的秘方,，公布出來了供大家使用以造福社會，這就是中國中醫(yī)人的大愛,、濟世活人是中醫(yī)人的精神食糧,。

為啥好多人說這個方劑治病效果一般？這說明了一個問題,，牽扯到中醫(yī)的方劑變化問題,？

一 劑型變化：

中醫(yī)治病古代講究 丸散膏丹 根據(jù)患者情況，醫(yī)生制定患者的服用劑型改變目的是提高藥物的有效成分最大化,，從而跟患者開出水煎服的湯藥劑型,，或者是粉末散劑，水泛為丸,、蜜制藥丸等不同劑型,。諸如臨床上常用的銀翹散，是把這個方劑先打成粉末后，用適量粉末水煎,，重點是煎制的時間要短,，為啥應為這個方劑里面揮發(fā)油成分比較多，長時間的煎煮藥物有效成分揮發(fā)過多影響臨床療效,。安宮牛黃丸里面含有天然香料藥物不易加熱煎煮,，并且在自然接儲存有效成分容易流失，所以用蜂蜜提前制作成丸劑即把有效成分封存又便于臨床應用,。膏劑 咱們臨床上往往知道的就是外貼的膏藥,，其實膏劑包括外用膏劑和內(nèi)服膏劑兩大類，外用膏劑種類比較繁多,，分為局部外貼膏和臍療膏,。

《傷寒論和金匱要略》里面張仲景選劑型是很講究的，下例理中丸,、桂枝伏苓丸都是仲景方,。理中丸強調(diào)丸不及湯，丸不及湯這種是改變藥力,，這是臨床上用得最多的,。湯 劑發(fā)揮作用最快。丸者,，緩也,。發(fā)揮作用比較緩慢。在臨床上,，針對這個病人是一類慢性病,，那你當然就用丸藥，緩治,。如果,，比如中焦虛寒，腹痛喜溫喜按,，疼痛 還比較突出,，為了比較快的發(fā)揮緩解癥狀,，發(fā)揮溫中祛寒作用,，你可以用湯劑。所以從需要發(fā)揮作用的,，從程度,、速度來選擇。這一點,，理中丸改為理中湯,，從它藥 味這些都不變，充分體現(xiàn)它能夠改變藥力,。

就拿九味羌活湯改為九味羌活丸來說,，它可以改變功效主治,。九味羌活湯原方是治療外感風寒濕邪，內(nèi)有蘊熱的,，外寒內(nèi)熱,，外寒的風寒挾濕，風寒 濕邪,，內(nèi)有郁熱,。做為丸劑來講，它治療以內(nèi)傷雜病,，或者痹證這類為主,。我上次講到過，王好古的書里,，特別提出這個方,，不僅解利傷寒，治表證,，治內(nèi)科,，他說 治雜病如神，尤其提到了治痹證,，以丸藥有效,，用丸劑。從九味羌活湯改為九味羌活丸就變化了,。為什么呢,？丸藥它發(fā)散力量小，你用湯劑治外感,，外感需要發(fā)散力 大,。所以過去我們有很多藥廠，大規(guī)模生產(chǎn)九味羌活丸,，標簽還是寫的治外感風寒濕邪,，風寒濕感冒這些，這個是不符合臨床的,。當然做為服用來說,，方便，買了就 吃,，效果沒有九味羌活湯好,。湯劑治外感好。這個應該認識到,。

有的時候劑型改變了,，功效主治可以相差很大。如桂枝伏苓丸改為催生湯，催生湯是《濟陰綱目》上的,。另外像《婦人大全良方》這些上,，用桂枝伏 苓丸也有改為湯劑的。治療像死胎,，胞衣不下,，它都不是用來緩消癥塊了。桂枝伏苓丸主治,，它有化瘀,，祛痰，緩消癥塊,，活血化瘀結合消痰利水,，緩消癥塊這個作 用。針對了它是妊娠胎動不安,，此為癥故害,，現(xiàn)在臨床上用于像子宮肌瘤一類。大家公認用它都是有效的,。

用丸藥可以服用時間較長,，藥力緩和持久。我們用的時候,，很多病人取得比較好的效果,。但病程用半年、一年,，這樣用,。用湯藥不行，用湯藥有的甚 至還要出問題,。所以它用做催生方也好,，下死胎也好，或用于治療胞衣不下也好,，這個方面它不是緩消了,。它化瘀甚至破血力量，就會太過,，作為湯劑的話,。用丸藥 緩圖，這就體現(xiàn)消法,。

二 藥味加減變化：

方劑是由藥物組成的,，藥物是決定方劑功用的主要因素,。故方劑中藥味的增減,，必然使方劑的功效發(fā)生變化。

藥味增減變化是指一方劑在君藥，主證不變的情況下,，隨著次要癥狀或兼挾證的不同,，增減其次要藥物。

形式：

1．佐使藥的加減,，功效基本不變,，主治與原方基本相同。

2．臣藥的加減,，會使方劑功效,、主治發(fā)生根本變化。

二,、藥量加減變化

藥量增減變化：方中藥物不變,，只增減藥量，使方中藥物的主次關系,、主治,、功效甚者方名發(fā)生變化。由于藥量變化,，其藥力有大小之分,，配伍關系有君臣佐使之變，功用,、主治各有所異,。

形式：

1．如果藥量的增減變化沒有改變原方的配伍關系，其功用,、主治與原方基本相符,。

2．如果藥量的增減變化改變原方的配伍關系，其功用,、主治與原方隨之改變,。

比如王清任，補陽還五,，黃耆用四兩,，120克，從當時(清代后期)的秤(度量衡)來講,，還不止120克,，四兩還要多一些。那我們起動,、起用 的時候,，可以根據(jù)證、病情,、身體狀況,，從60克開始,。有的時候30克開始遞增，逐漸增,。但你要知道它可以到這個量,。但你不能記它是死的，就是這個量,。中風 后遺癥來了,，你不管他體質(zhì)狀況，年齡狀況,，性別狀況,，全是120課就開始，行嗎,？那個不行,。

所以藥量增減我們在總體，它基本的病機,，基本證候,，這個前提下，就開這個針對性的變化,。不但方子,，也要調(diào)整劑量。這個不是現(xiàn)代藥量增減變化的重點討論的范圍,。我們現(xiàn)在特論藥量增減變化里的是什么呢,？這實際上提醒中醫(yī)注意，藥量增減變化了,，會影響到功效主治,。

如小承氣湯變?yōu)楹駱闳餃Ｐ〕袣鉁緛硎且粋€熱實互結的一種輕證,。是用輕下法,。 那從大承氣湯變化來，大黃,、厚樸,、枳實，大黃用四兩,、厚樸用二兩,、枳實三枚，變成厚樸三物湯以后,，脹滿,、痞滿燥實，本來小承氣湯痞滿實而不燥,，所以它是用 這個厚樸和大黃相配,，厚樸量小,，臣佐藥的含義。那厚樸一下加了四倍,。痞滿的滿就成為突出的,。同樣有大便秘結,，病人痛苦反映,，很重要的是滿而不解。脹滿很嚴 重,。它病機里面熱實互結是一個原因,，但氣滯是證候的主要方面。所以這個引起了配伍關系的改變,。厚樸三物湯,，方名它把它變了，預示這個方君藥,、主病,、主證， 開始變化了,。藥物之間的配伍關系,，就變化了。厚樸成為力量最大的君藥了,。當然一看這個結構,，大家想這厚樸三物湯不就是大承氣湯去掉芒硝嗎？其他用量一模一 樣,。那是不是熱實互結很重呀,？它和大承氣湯一個很大的區(qū)別，(1) 氣滯很重,。也就是說,，它以脹滿、滿而不減,，這個作為一個主證,。(2) 從瀉下的力量來看，行氣力量是很大,，但攻下整體力量來說,，不如大承氣湯。別看這三個藥一樣量,，不如大承氣湯,。第一，它沒用芒硝,，沒有芒硝說明熱實互結的程 度,，沒有大承氣湯重,。第二，服用來講,，服用下去藥力,，厚樸三物湯不如大承氣湯。大承氣湯熬了以后,，分兩次服用,。厚樸三物湯煎熬以后，分三次服用,。這要注意 的,。你不是光是寫在上面的量一樣，這兩個就一樣了,。給你一斤飯,，叫你分三頓吃，作用差不多,，一定要你分兩頓吃,，這個作用不一樣。所以藥力的大小,，是不一樣的,。

所以小承氣湯，變?yōu)楹駱闳餃?，藥味是沒有變,，藥量變了。君臣配伍關系開始變了,。也就是病機和主治的主要方面,，開始變化了。治法就不同了,。方名都變了,。這類的細微變化，在東漢仲景時代,，都用到這樣了,，那是很了不起的。

四逆湯變?yōu)橥}四逆湯,，人們常用這個例子,。因這個例子比較典型。四逆湯是治療心腎陽虛的一個基礎方,。如果心腎陽虛重了,，開始到陰盛格陽，那 說明陽虛程度重,。陰寒內(nèi)盛,，格陽于外,。我們現(xiàn)在急需要做兩個工作。(1)增加溫陽力量,。(2)固攝外越的浮陽,。這時，你看通脈四逆湯配得很好,，它附子增加 用量,，變?yōu)榇笳撸窃黾拥挠昧砍潭?，并不是很大,。僅僅是一枚附子,，變成大的,。沒有用那么多。附子實際上用太大了以后,，并不是溫陽了,。太大了可以散了，有散 的作用了,。散寒,，可以溫里。治痹證這類,。你看附子用在大黃附子湯里,，是用得很大的，三枚,。張仲景很少用到這么大的,。大黃附子湯，你看功效和細辛相配,，溫 散,。在這里呢，附子干姜相配的,，四逆湯里附子干姜相配,，它是一種既是脾腎陽氣同溫，又是走而不守,，守而不走的結合,。那我們現(xiàn)在要增加它的溫陽，附子干姜量 都增加,，但側重有溫陽要固攝,。固攝使陽氣不外越。使陽氣不外越,，增加附子它量越大,，越走向溫散,，增加干姜，干姜一兩半變?nèi)齼?，加倍,。這種增加的比例，絕對 比附子一枚,，變成大者要多,。所以重在加強守而不走，這兩個藥相當于一個大運動戰(zhàn),，一個打陣地戰(zhàn),。干姜善于打陣地戰(zhàn)，固守,，那使陽氣不外越,。所以你看他選用 藥物，在量變化的時候,，是考慮到陽氣外越的因素,。不僅僅是增加溫陽力量，而且還要固攝,。

這是藥量增減變化里兩個常用的例子,。

為啥我們現(xiàn)在中醫(yī)看病療效不穩(wěn)定？不是我們的秘方不行,，而是臨床中間我們沒有掌握原方劑的運用技巧,，運用技巧的核心就是藥方劑型煎服法的變化，還有就是藥物劑量的變化,，“千古之謎在量上”是其核心之一,。

在我們老家有一家治療產(chǎn)后風是秘方，藥物簡簡單單,，但是要求就是他家熬制,，用他家的話說：“這是老祖留下的祖訓，不在劉家熬制藥無效,?！钡牡拇_確就是這樣，同樣的藥,，我們小的時候有的家把要買了自己熬著吃,，就是沒效或效果不好。關鍵學問是在熬制火候上,，他家后來幾代人都不會中醫(yī),，但是他們掌握了這個方子的辯證要點，和熬制服用方法，其實我們目前許多民間秘方就是我們常用的中藥,，世代相傳他們掌握了這個方子或這個中藥的應用指征或熬制方法,，從而取得了穩(wěn)定的療效。