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缺血性卒中占急性腦卒中的 80% ～ 85% ，而其中心源性腦栓塞( cardiogenic cerebral embolism,，CCE) 占缺血性卒中的 20% 左右,，起病急驟，癥狀重,、病情惡化快,，血管再通率低，常導致嚴重的神經(jīng)功能缺損,，死亡率及重度致殘率高,。 作者：還真 注：本文為作者授權醫(yī)生匯發(fā)布，如需轉載請聯(lián)系平臺編輯（微信號：aixiaoduner）,。 缺血性卒中占急性腦卒中的 80%～85% ,，而其中心源性腦栓塞( cardiogenic cerebral embolism，CCE) 占缺血性卒中的20%左右,，起病急驟,，癥狀重、病情惡化快,，血管再通率低,，常導致嚴重的神經(jīng)功能缺損，死亡率及重度致殘率高,。 而對于房顫病人進行卒中風險的評估極為重要,，目前常用的評分量表有HAS-BLED和 CHA2DS2-VASC評分，而對于腦梗死治療后出血的患者如何選擇用藥時機和抗凝藥物呢,？ 下面分享一份病歷： 患者60歲男性,，主因左側肢體無力40分鐘入院,。 既往無特殊病史，入院查體陽性體征：心律不齊,，心音強弱不等,，二尖瓣及三尖瓣區(qū)可聞及雜音，嗜睡,，呼之能應,，言語含糊，雙眼向右側凝視,，左側鼻唇溝稍淺,，口角右偏，伸舌左偏,，左上肢肌力1級,，左下肢肌力3級，左側Babinski征（+）,，左側指鼻試驗,、跟膝脛試驗不能配合。NIHSS評分為10分,。Barthel指數(shù)為55分,。mRS評分為3分。洼田氏飲水試驗為2級,。Glasgow評分14分,。入院后急查頭顱CT正常。 心電圖：心房纖顫,。CHA2DS2-VASc評分2分,，HAS-BLED評分1分。 診斷：急性腦梗死,、心源性栓塞,、心房纖顫。 患者無靜脈溶栓禁忌癥,，予rt-PA（0.9mg/kg）靜脈溶栓治療,過程順利,，1小時后 NIHSS評分為9分，行全腦血管造影術示右側大腦中動脈起始段閉塞,，未見明顯側支循環(huán),，經(jīng)微導絲通過閉塞段后血管開放，造影示血流通暢,。 因24小時后復查頭顱CT示右側基底節(jié)區(qū)腦出血,，暫不給予抗凝治療，僅給予強化他汀及清除氧自由基腦保護治療,，住院期間行心臟彩超示EF=65%，風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度）,、少量反流,、主動脈瓣少量反流、三尖瓣中量反流,、肺動脈高壓（中度）,、左室舒張功能減低。 頸動脈彩超：雙側頸動脈斑塊（多發(fā)）,，右側鎖骨下動脈斑塊（低回聲,，強回聲）。 頭MRI示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血（急性期）,，雙側額頂葉腔隙性梗塞灶,。頭MRA示：腦動脈硬化性改變；左側大腦中動脈M1段輕度狹窄,；左側大腦前動脈A1,、A2段輕度狹窄。 根據(jù)2016歐洲卒中學會房顫管理指南流程圖（表1） 發(fā)病6天患者左肢肌力較前好轉,，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清,，言語欠利，口角右偏,，伸舌左偏,，左肢肌力4級，左側Babinski征陽性,。NIHSS評分3分,。 頭CT示：右側基底節(jié)腦出血吸收期，給予抗凝治療,，17天后復查頭顱CT示右側基底節(jié)區(qū)腦出血完全吸收,。患者病情好轉出院,，繼續(xù)給予抗凝及強化降脂治療,，并定期監(jiān)測凝血、血系列和血生化等檢查,。 房顫可以分為瓣膜心臟病性房顫和非瓣膜病房顫,，前者有明確的抗凝指征，而非瓣膜病房顫則多通過CHA2DS2-VASc評分,，來明確是否需抗凝,。 CHA2DS2-VASc 評分0分不需要抗凝治療；男性患者≥2 分,女性患者≥3 分,建議進行抗凝治療(Ⅰ,A),；男性 = 1 分,女性 = 2 分患者可考慮進行抗凝治療(Ⅱa,B),。存在1 個卒中危險因素的房顫患者 ( 即男性≥1 分,女性≥2 分的患者),，與未接受 OAC 治療的患者相比,患者從抗凝治療中是獲益的(Ⅱa,B)。 而對于房顫患者出血風險的評估多用HAS-BLED評分 評分為0分為低危人群,，1-2分者屬于中危人群,，評分大于等于3分時提示患者出血風險增高；HAS-BLED用來確定出血風險,，増加改善風險因素的意識(例如:血壓,、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物）；不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證,；當評分增高時,，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應抗凝措施,。 《2016 年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》對房顫患者預防卒中建議（表4）強調(diào)出血高危風險并不是應用OAC 的禁忌證,；相反，應當在確定出血危險因素后,，糾正可以改善的危險因素,，需要加強監(jiān)測并及時調(diào)整OAC 的劑量。 表4 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出：對于大多數(shù)合并房顫的急性缺血性卒中患者,，在發(fā)病后的 4 到 14 天內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的,。（II-a，B-NR）,。對于合并出血性轉化的急性缺血性卒中患者,，應根據(jù)具體的臨床情況和潛在適應癥決定開始或繼續(xù)進行抗血小板或抗凝治療。（II-b,，B-NR）,。 小結： 房顫患者均應行卒中風險及出血風險評估以指導抗凝，常用CHA2DS2-VASc評分,、HAS-BLED評分,。VKA（維持INR 2 ~3 或更高）被建議用于有機械瓣或中-重度二尖瓣狹窄的患者(Ⅰ,B )；房顫使用OAC 者,如無NOAC(阿哌沙班,、達比加群酯,、依度沙班、利伐沙班)禁忌證,，應首選NOAC,，次選維生素K 拮抗劑(Ⅰ,A)。房顫合并卒中可根據(jù)表1—2016歐洲卒中學會房顫管理指南流程圖,，評估病人的NIHSS評分,，用來指導何時抗凝治療。 肺動脈栓塞的外科治療 ↓ ↓ ↓ 點擊下方觀看課程 ↓ ↓ ↓ 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院主任醫(yī)師 心血管外科 熊利華 醫(yī)生匯推薦視頻 |
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