不可否認(rèn),，PD-1抑制劑是這幾年腫瘤治療領(lǐng)域的帶頭兵,，不管是PD-1抑制劑中的Keytruda、Opdivo還是PD-L1抑制劑中的Tecentriq和Imfinzi,，都為腫瘤患者的治療帶來(lái)新的希望,。

PD-1免疫治療上市以來(lái)，已經(jīng)有數(shù)十萬(wàn)腫瘤患者受益,，其安全性和有效性也得到了國(guó)內(nèi)外的充分肯定,，部分患者實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。這也是中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局加速審批讓Keytruda和Opdivo上市的主要原因,。

不過(guò),，PD-1也有自己的脾氣。

有些腫瘤病人,，并不適合PD-1治療

權(quán)威《Journal of Thoracic Oncology》雜志公布一組重磅臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)(Spigel et al., 2018),，結(jié)果讓人非常震驚：13位肺癌患者使用PD-1聯(lián)合克唑替尼，5人發(fā)生嚴(yán)重的副作用,，其中2人死亡,。錯(cuò)誤將PD-1聯(lián)合某些靶向藥使用，是一件非?？膳碌氖抡?qǐng),。所以務(wù)必請(qǐng)使用靶向藥、PD-1的患者及患者家屬小心,，一定要在專業(yè)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下使用,，不可濫用神藥。

以下PD-1用法可能會(huì)有致命風(fēng)險(xiǎn)

EGFR突變/ALK融合的肺癌患者

對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō),，EGFR突變可以說(shuō)是不幸中的萬(wàn)幸了,，可以用上靶向藥，在提高生活質(zhì)量的同時(shí),，還能延長(zhǎng)生存期,，具有有效率高，副作用小的有點(diǎn),。因此,，有EGFR突變和ALK融合等驅(qū)動(dòng)基因突變的肺癌患者，應(yīng)首選靶向治療,，如易瑞沙泰瑞沙等,。

此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用PD-1，即使靶向藥耐藥,，PD-1抑制劑也不是很好的選擇,，美國(guó)麻省總院的研究人員發(fā)表了一項(xiàng)回顧性的研究數(shù)據(jù)：28位有基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者（包括22位EGFR突變和6位ALK融合，82%的患者用過(guò)靶向藥之后耐藥），使用PD-1抗體進(jìn)行治療,，只有一位患者有效,，有效率3.6%。

因此已有的研究數(shù)據(jù)和病友的實(shí)踐,，都表明PD-1藥物（K藥、O藥）在EGFR,、ALK突變患者中總體效果不佳,，甚至還有爆發(fā)性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)！

不過(guò),，美國(guó)FDA授予PD-L1抗體Tecentriq（Atezolizumab）聯(lián)合治療用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌一線治療優(yōu)先評(píng)審資格,。無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)，無(wú)論EGFR/ALK狀態(tài),?？梢猿醪浇Y(jié)論：K藥和O藥針對(duì)EGFR/ALK突變的肺癌患者療效不好，T藥卻即使有EGFR/ALK突變也效果很好,，當(dāng)然有此類突變應(yīng)首選靶向藥,，T藥可作為靶向藥耐藥后的新選擇。（詳見(jiàn)：EGFR/ALK突變的肺癌病人,，這樣從PD-1中獲益）

MDM2基因擴(kuò)增的患者：爆發(fā)進(jìn)展

爆發(fā)性進(jìn)展是最近一年才發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象,，聽起來(lái)就有些恐怖，指的是腫瘤發(fā)爆發(fā)性的長(zhǎng)大,。

難不成打了PD-1抗體,，腫瘤還會(huì)長(zhǎng)得更快？不得不說(shuō),，這是一個(gè)悲傷的事實(shí),，不過(guò)好在爆發(fā)進(jìn)展的比例很低，而且大部分出現(xiàn)爆發(fā)性進(jìn)展的患者都有MDM2的基因擴(kuò)增,。

真實(shí)病例：患者50歲,，肺腺癌，基因檢測(cè)顯示MDM2擴(kuò)增,，伴隨KIF5B-RET融合,，使用白紫化療無(wú)效，之后改用PD-1抗體Keytruda,，用藥9天之后,，患者的狀態(tài)急劇惡化，嚴(yán)重的乏力,，CT檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)月之后患者的腫瘤增大了很多（原文的描述是：9天時(shí)間增大1.3倍）,。

器官移植患者：有排斥反應(yīng)

國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有幾位肝移植的患者嘗試過(guò)PD-1抗體治療，結(jié)果幾乎都發(fā)生了排斥反應(yīng)。肝移植的患者一定非常謹(jǐn)慎或者說(shuō)最好不要使用PD-1抗體,，早期患者有血和生命的教訓(xùn),。

因此，PD-1說(shuō)明書中有說(shuō)明有過(guò)器官移植/造血干細(xì)胞移植的患者禁忌使用PD-1,。

多發(fā)性骨髓瘤患者：有效率為0

下面是2014年ASH會(huì)議公布的一組臨床數(shù)據(jù)：27位多發(fā)性骨髓瘤患者使用PD-1治療,，有效率是0。

2017年6月,，默沙東宣布：Keytruda針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的兩個(gè)大型三期臨床試驗(yàn)Keynote-183和Keynote-185停止招募新的患者,。原因是：根據(jù)目前已經(jīng)有的臨床數(shù)據(jù)，Keytruda聯(lián)合療法針對(duì)骨髓瘤患者的副作用太大了,，使用聯(lián)合療法的患者死的更多,，看不到任何Keytruda對(duì)患者的獲益，所以干脆FDA叫停了,。

所以,，對(duì)于骨髓瘤患者，無(wú)論是PD-1單獨(dú)使用還是聯(lián)合其它藥物,，都看不到明顯的療效,。

哪些腫瘤病人不適合用PD-1？

由于PD-1/PD-L1抑制劑治療原理的特殊性,，部分腫瘤患者使用后可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn),，因此不建議使用，如：

（1）曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)器官/造血干細(xì)胞移植的患者,；

（2）曾經(jīng)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等自身免疫性疾病患者,；

（3）曾經(jīng)患有間質(zhì)性肺炎等肺部疾病,、肺功能較差的患者；

（4）中度以上肝腎功能不全患者,；

（5）身體情況較差,、臥床不起的患者；

（6）目前正在急性感染期,、尚未控制的患者,；

（7）孕婦或哺乳期婦女。

即使是同樣的藥物,，同樣的成功治療方法,，也不適用于每位患者。這也是一再?gòu)?qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診以及精準(zhǔn)治療的重要性所在,。因?yàn)镻D-1并不是所有患者都適合治療,，因此，在進(jìn)行腫瘤方案選擇的時(shí)候，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)的腫瘤醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,?？勺稍儾∪说闹鞴茚t(yī)生或與香港凱利醫(yī)療中心腫瘤博士聯(lián)系