（一）思維溯源

古醫(yī)籍有關(guān)本病的記載，散見于眩暈,、頭痛,、不寐等的論述中。早在《素問·至真要大論》即指出：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝,。”即各種震顫眩暈的病癥,，均與肝陽上擾,，肝風(fēng)內(nèi)動相關(guān)?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足,，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒,，目無所見,，懈怠安臥?！薄鹅`樞·口問》又云：“故邪之所在,，皆為不足。故上氣不足,，腦為之不滿,，耳為之苦鳴，頭為之苦傾,，目為之眩,?！泵鞔_提出了眩暈與髓海不足，腦失所養(yǎng)有關(guān),?！端貑枴の迮K生成論》：云“頭痛顛疾，下虛上實,，過在足少陰,、巨陽，甚至入腎,?！敝赋鲱^痛之病主要在腎，多為下虛上實,。東漢·張仲景系統(tǒng)論述了痰飲所致眩暈的證治,，以補《黃帝內(nèi)經(jīng)》之未備，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之,?！泵鞔鷱埦霸缽娬{(diào)“無虛不作眩”,。迨至宋代因血瘀致眩暈的記載,，如宋·楊仁齋《仁齋直指方論》所云：“瘀滯不行，皆能眩暈,?！泵鳌び輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先,，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者,，治宜滋陰降火為要,，而帶抑肝之劑?！敝赋鲅灥闹委熞朔謩e針對不同體質(zhì)及證候,，辨證治之。

（二）理法精要

韋師認(rèn)為,，高血壓病因復(fù)雜,，主要因先天稟賦異常、情志失調(diào),、飲食偏嗜,、勞倦過度等因素,，導(dǎo)致臟腑受損，陰陽失調(diào)所致,，其中以肝的病變?yōu)橹攸c,。隨著社會經(jīng)濟的變革和人們生活方式的變化，所承受的社會與工作壓力較重,，易致肝郁氣滯,，肝陽化風(fēng)?；蛩伢w陽盛而肝火上炎,；或肝火久亢，暗耗肝腎陰液,；或房室勞倦太過,、年高體衰、久病體虛,，耗損腎中精氣,，髓海空虛,；或水不涵木,，陰不潛陽，上擾清竅,；恣食肥甘,，或嗜酒無度，脾虛不能運化水液,，聚濕生痰,，清陽不升，濁陰不降而發(fā)病,。隨著病程的延長,，肝腎愈虛，風(fēng)陽愈盛,，凝津為痰,，滯血為瘀，從而使痰與瘀互結(jié),，凝滯絡(luò)脈,，故本病多為本虛標(biāo)實之證。本病之面赤,、口苦,、頭痛、頭暈諸癥不能專屬于肝,，亦與心之主神明,、主血脈等功能失調(diào)有關(guān),。心氣不足，不能推動血運行周身,；若心火偏亢,，火壅脈道，則心脈失常,；若心陽虛,，則陽氣不布，脈中之血行澀滯,，或痰濁阻脈而發(fā)為本病,。總之,，其病位主要在肝,，涉及腎、脾,、心等臟腑,。基本病機不外虛實兩端,。虛者為氣,、血、陰,、陽,、精之不足，髓海失養(yǎng),，實者為風(fēng),、火、痰,、瘀擾亂,，清竅失寧。在病變過程中往往虛實錯雜,，因果相干,。

在治療上，須補虛瀉實,，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)補益氣血,、滋養(yǎng)肝腎,，填精生髓；實者當(dāng)潛陽息風(fēng),，清肝瀉火,，化痰行瘀,；虛實夾雜者當(dāng)區(qū)別標(biāo)本主次，兼顧治療,。韋師認(rèn)為,，治療本病不能僅囿于“眩暈”“頭痛”，而一味重鎮(zhèn)潛陽,，而應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上靈活施治,。認(rèn)為由于本病病程較長，頑固難愈,，故在肝陽上亢的同時,，往往伴有不同程度的瘀血阻絡(luò)之象，因此,，應(yīng)重視祛瘀生新,，活血通竅法的運用。如肝腎陰虛,，肝之條達(dá)疏泄失常,，則易氣滯血瘀；肝腎虛損,，則陰虛而陽亢,，虛火灼津煉血，致陰液不足,，脈絡(luò)涸澀,，血行澀滯致血瘀。瘀血形成之后,，其作為致病因素進(jìn)一步加重肝腎之陰血,、陰液的不足，形成惡性循環(huán),。正如清代葉天士所謂“久發(fā)頻發(fā)之恙,，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所,，久病必瘀閉”,。此外，臨證用藥時應(yīng)注意,，肝陽上亢者,，勿苦寒伐肝太過而傷氣；肝腎陰虛者,，勿滋膩太過而礙脾,。

（三）辨證擷菁

高血壓病的辨證以虛實為綱。如見頭暈頭痛，心煩易怒,，面紅目赤,，口干口苦，尿黃便秘,，舌紅苔黃,，脈弦有力者，屬肝陽上亢,；頭脹頭重,，如裹如蒙，眩暈且痛,，胸膈滿悶,，嘔惡痰涎，少食多寐,，苔白膩,，脈弦滑者，屬痰濁上犯,；頭痛經(jīng)久不愈,，固定不移，偏身麻木,，心痛胸痹,，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫黯,，苔薄白,，脈弦滑者，屬血脈瘀阻,。以上三證均以邪實為主,。若見頭昏目花，頭部空痛,，腦轉(zhuǎn)耳鳴,，腰膝酸軟，精神萎靡,，舌質(zhì)淡,，脈沉細(xì)者，為腎精虧虛之象,；而頭痛目眩,，心悸氣短，肢冷麻木,，腰膝酸軟,，夜寐不寧,，舌質(zhì)淡或紅，苔少或白滑,，脈弦細(xì)無力者，為腎之陰陽兩虛,。

二,、驗案舉隅

（一）肝陽偏亢，痰熱上擾案

李某,，男,，36歲。2013年10月初診,。

主訴：頭脹痛,，心煩易怒7天。

病史：患者于7天前情緒波動后出現(xiàn)頭脹且痛,，測血壓170/110mmHg,，服用“卡托普利片”，頭痛無明顯好轉(zhuǎn),，平時嗜好煙酒及肥甘厚味,，煩勞或失眠后易出現(xiàn)頭痛，多于休息后緩解,，未曾監(jiān)測血壓,。刻診：頭脹痛以兩側(cè)為甚,，面紅目赤,，心煩易怒，失眠多夢,，口苦口干,，脘悶納差，胸悶痰多,，大便黏滯不爽,，1～2日1次，形體肥胖,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈弦有力,，血壓165/105mmHg,。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：頭痛,。證屬肝陽偏亢,，痰熱上擾,。治宜平肝潛陽，清熱化痰,。方用天麻鉤藤飲合升降散加減,。

處方：天麻12g，鉤藤12g,，石決明（先煎）25g,，夜交藤30g，制大黃12g,，姜黃12g,，僵蠶12g，蟬蛻6g,，膽南星12g,，桑寄生30g，梔子9g,，黃芩12g,，朱茯神15g。每日1劑,，水煎400mL,，分2次溫服。

二診：服上方7劑后,，情緒穩(wěn)定,，頭脹痛大為好轉(zhuǎn)，面紅目赤,，心煩易怒消失,，大便已暢，睡眠及脘悶納差,、胸悶痰多無明顯改善,，舌、脈象同前,，血壓150/95mmHg,。此乃肝陽亢逆之勢得緩，而痰熱膠著之勢難平,。治當(dāng)以滌痰清熱為主,，佐以平肝潛陽。宜半夏白術(shù)天麻湯合小陷胸湯加減,。

處方：清半夏12g,，白術(shù)15g，天麻12g,，鉤藤12g,，全瓜蔞20g,，黃連12g，膽南星12g,，白蔻仁9g,，枳實9g，炒萊菔子25g,，葛根20g,，焦山楂15g，炙甘草3g,。每日1劑，水煎400mL,，分2次溫服,。

三診：服上方15劑后，情緒穩(wěn)定,，睡眠可,，脘悶納差及胸悶痰多明顯好轉(zhuǎn)，余癥基本消失,，舌質(zhì)略紅,，苔薄白膩微黃，脈沉弦細(xì),，血壓130/85mmHg,。繼以此方加減調(diào)理，以善其后,。

按：患者肝陽上亢與痰熱錯雜,，韋師首用天麻鉤藤飲以頓挫肝陽亢逆之勢。妙在配合升降散,，取僵蠶,、蟬蛻，升陽中之清陽,，清解內(nèi)郁之熱,；姜黃、大黃,，降陰中之濁陰,，散逆濁結(jié)滯之痰，一升一降,，上下通行,，亢盛之陽，非此莫抑,。二診時頭脹痛等肝陽亢逆之勢得緩,，而睡眠及脘悶納差,、胸悶痰多等痰熱膠著之勢難平，故改用半夏白術(shù)天麻湯合小陷胸湯加減,，前方以息風(fēng)化痰為主,，后方以清熱滌痰，寬胸除痞為要,。兩方合用,，辛開苦降與息風(fēng)化痰相得益彰，故取效迅捷,。

（二）痰瘀互結(jié),，風(fēng)痰上擾案

楊某，男,，45歲,。2014年9月16日初診。

主訴：眩暈伴頭脹痛,，嗜睡2月余,。

病史：2月前不明原因而感眩暈，頭脹痛,，嗜睡,，血壓波動在150～170/95～110mmHg，經(jīng)用西藥降壓治療后,，出現(xiàn)干咳等副作用,，不能耐受，改用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等平肝潛陽之劑,，病情未減,。刻診：眩暈,，頭脹痛,，耳鳴，視物不清,，胸悶痰多,，泛惡欲嘔，食欲不振,，肢體困重,，大便溏薄，日1～2次,，多寐,，倦怠乏力，善急易怒,，平素嗜食肥甘油膩之品,，形體偏胖,，舌質(zhì)黯淡，有瘀斑瘀點,，舌體胖,，苔白膩，脈弦滑,。血壓：165/110mmHg,。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈,。證屬脾失健運,，聚濕生痰，痰阻血瘀,，土壅木郁,，引動肝風(fēng)，上擾清空,。治宜息風(fēng)化痰，健脾祛濕,，祛瘀通絡(luò),。方用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。

處方：姜半夏12g,，炒白術(shù)15g,，炒蒼術(shù)15g，天麻12g,，茯苓15g,，陳皮12g，赤芍15g,，川芎18g,，桃仁12g，紅花12g,，地龍12g,，石菖蒲15g，炙遠(yuǎn)志15g,，炙甘草3g,。每日1劑，水煎500mL,，分2次溫服,。

二診：服上方7劑后，頭痛已止,，眩暈好轉(zhuǎn),，多寐,、胸悶痰多等癥依然，舌,、脈象同前,。守方減川芎至12g，繼服,。

三診：服上方10劑后,，眩暈漸平，嗜睡亦減,，血壓：145/95mmHg,。仍感肢體倦怠、納差,、大便溏薄,。舌質(zhì)略黯淡，舌體胖,，苔白膩,，脈略弦滑。證屬風(fēng)痰漸平,，而濕困脾胃,，中陽不展。故守方減桃仁,、地龍,，加干姜15g，白蔻仁10g,，以助溫中化濕之效,。

四診：服上方10劑后，血壓：130/85mmHg,。諸恙悉平,。囑其飲食宜清淡，適度運動健身,，以防病情反復(fù),。

按：《丹溪心法·頭眩》云：“無痰則不作眩,，痰因火動,，又有濕痰者，有火痰者,?！北景富颊呦怠胺嗜硕嗵怠斌w質(zhì)，加之長期飲食不節(jié)，脾之運化功能失司,，聚濕生痰,，以致釀生風(fēng)痰，脈絡(luò)瘀阻,。治當(dāng)息風(fēng)化痰,，健脾祛濕，祛瘀通絡(luò),。方中姜半夏燥濕化痰,，和胃降逆；天麻平肝息風(fēng)而止眩暈,，兩者合用,，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。誠如《脾胃論》所云：“足太陰痰厥頭痛,，非半夏不能療,；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作,，非天麻不能除,。”白術(shù),、茯苓,、蒼術(shù)健脾燥濕，以絕生痰之源,；陳皮理氣化痰，俾氣順則痰消,；石菖蒲,、炙遠(yuǎn)志化濕開竅，養(yǎng)心安神,；赤芍,、川芎行血活血；桃仁,、紅花活血通絡(luò),；地龍息風(fēng)與通絡(luò)之能兼?zhèn)洌壬谱吒Z,；炙甘草和中調(diào)藥,。諸藥合用，風(fēng)痰瘀同治,，肝與脾并調(diào),，而竟全功。

（三）腎陰陽兩虛，沖任血瘀案

趙某,，女,，48歲。2012年12月4日初診,。

主訴：眩暈時作時止2年余,，加重3天。

病史：2年前出現(xiàn)頭暈,，于勞累或情緒波動時易于發(fā)作,，平時血壓偏高，波動在150～165/90～100mmHg,。3天前因情緒波動而眩暈加重,，枕部有疼痛感，自行服硝苯地平緩釋片治療,，并經(jīng)休息后未見好轉(zhuǎn),。刻診：眩暈,，頭枕部疼痛,，心煩易怒，面部烘熱,，汗乍出乍止,，口干口苦，疲乏無力,，腰膝酸軟,，耳鳴健忘，下肢時感酸痛不舒,，手足不溫,，納差，大便溏薄,，每天1次,，月經(jīng)前后無定期，量少,，顏色黯有塊,，舌體肥胖，舌質(zhì)淡略黯有瘀點,，邊尖略紅,，苔薄白膩微黃，脈沉弦細(xì)無力,。測血壓155/93mmHg,。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬腎陰陽兩虛,，肝脾失調(diào),，沖任血瘀，濕邪偏盛,。治宜腎陰陽雙補,，柔肝健脾，化瘀通絡(luò),。方用二仙湯合當(dāng)歸芍藥散加減,。

處方：仙茅12g，仙靈脾15g,，當(dāng)歸20g,，鹽黃柏12g，山茱萸20g,，生牡蠣30g,，桑寄生30g，葛根30g,，炒白術(shù)15g,，澤瀉12g，白芍15g,，川芎15g,，益母草30g。每日1劑,，水煎500mL,，分2次溫服。

二診：服上方10劑后,，眩暈,、頭枕部疼痛、心煩易怒,、面部烘熱皆明顯好轉(zhuǎn),，汗出已減少,，仍感疲乏無力,，腰膝酸軟，耳鳴健忘,，血壓145/85mmHg,。守方減葛根、生牡蠣,，加龜板膠（烊化）12g,，鹿角膠（烊化）12g，以填精髓，補沖任,。

三診：服上方15劑后,，血壓穩(wěn)定在125/80mmHg，疲乏無力,、腰膝酸軟,、耳鳴健忘明顯改善，守方再投,。

四診：服上方15劑后,，諸恙悉平。囑服金匱腎氣丸,，以善其后,。

按：《景岳全書》云：“眩運一證，虛者居其八九,，而兼火兼痰者,，不過十中一二耳?！北景富颊吣杲咂咧畾q,，天癸將竭，復(fù)因情緒波動而眩暈加重,，其證寒熱互見,，顯然屬于腎中陰陽兩虛，髓海不足,，不能上充于腦,，兼沖任脈絡(luò)不暢所致。故治當(dāng)標(biāo)本兼顧,，以治本為主,，予二仙湯、當(dāng)歸芍藥散合方加減,，重在陰陽雙補,，肝脾同調(diào)，化瘀與祛濕并用而獲效,。（劉愛軍等）