30.五苓散

五苓散方

豬苓十八銖（去皮）,，澤瀉一兩六銖,，白術(shù)十八銖,，茯苓十八銖，桂枝半兩（去皮）,。

上五味,，搗為散，以白飲和服方寸匕,，日三服,。多飲暖水，汗出愈,。如法將息,。

由于方后有“汗出愈”三字，多少醫(yī)家將其功用歸之于“化氣行水,，兼以解表”,，這可以說是極大地曲解了本方的立方思想。

我研究了《傷寒論》和《金匱要略》使用了五苓散的近十個條文,，其主癥為渴,、小便不利、吐,，其兼見癥為煩,、熱、眩,。這六種見癥是不是病邪在表,，或表里同病，需要通過桂枝一物的“解表”作用來達(dá)到治療效果呢,？顯然不是,。那么，方中用桂枝和方后所附“汗出愈”,，不是解表愈病又是什么呢,？或者說五苓散的功效不是“化氣行水，兼以解表”,，又是什么呢,？我的回答是，五苓散的功效是恢復(fù)膀胱氣化,，通調(diào)三焦水道,，這用化氣行水加以概括是對的，而說其兼有解表功能則不對,。讓我們對此作一簡單的分析：膀胱為“水腑”,，“三焦”為水道。膀胱氣化失司，三焦失于通調(diào)致小便不利,，津失敷布致渴,，渴飲水多，復(fù)遇宿停水飲,，相激致吐,，水邪干上致眩，氣郁津傷致煩,，致熱,。

《內(nèi)經(jīng)》說：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也”,，五苓散系太陽表邪循經(jīng)入腑,，此時縱有發(fā)熱，己不是表邪未解,。而是膀胱氣化失司,，影響其所應(yīng)之“腠理毫毛”。五苓散能發(fā)揮如此佳良的化氣行水作用,，桂枝當(dāng)然起著重要作用,。

《本經(jīng)疏證》認(rèn)為，桂枝具和營,、通陽、利水,、下氣,、行瘀、補(bǔ)中等六大作用,，而氣水不調(diào)乃營衛(wèi)不和的演變結(jié)果,，既己為水，必用溫陽以化,，而水氣上逆則吐,，水不下趨從尿而解，又都需下氣以治,，顯然,，桂枝的六種功用，在五苓散中發(fā)揮了和營,、通陽,、利水和下氣四功，在同其他四藥協(xié)同后,，共同發(fā)揮著調(diào)水氣,、疏水氣、逐水氣和下水氣之作用,，可以說盡獻(xiàn)其功了,。而這一切恰恰不是在于解表,。

精研的目的，全在于應(yīng)用,。明白了上述道理后,，則應(yīng)用五苓散時，不僅不會被“兼有表證”之說所束縛,，而會在膀胱氣化失司,，三焦失于通調(diào)之病機(jī)所涉及的眾多疾病中尋找使用機(jī)會，從而大大拓展其使用范圍,。臨床實(shí)踐表明,，本方在腎炎,、急性胃炎,、遺尿、尿崩癥,、產(chǎn)后尿潴留,、神經(jīng)官能癥,、小兒滯頤癥、前列腺增生癥,、憂郁癥,、濕疹、汗證,、汗皰疹等內(nèi)外婦兒五官皮膚腫瘤各種病證中,，都有著較多的使用機(jī)會和極佳的作用效果。

需要注意的是,，由于本方既可用于新感,，又可廣療宿疾，因此,，其脈多無定準(zhǔn),，而其舌必以舌質(zhì)淡，舌苔白滑或白而微膩為特點(diǎn),。

◎病案舉例

案一,、產(chǎn)后尿潴留

甘某，女,，分娩13天,，一直無法自行排尿。先留置尿管四天,，拔管后尿仍滴瀝難出,，只好再插管導(dǎo)尿，當(dāng)即導(dǎo)出尿液3500ml，并作導(dǎo)管保留,，四天后拔除導(dǎo)管,，仍不能自行排尿。置留導(dǎo)尿管的同時,，均用多種抗生素控制泌尿道感染,，但十多天來不僅尿不能排且仍然發(fā)熱口渴，西醫(yī)通過會診,，認(rèn)為不能再置導(dǎo)尿管,，己無良策可施，邀我診治,。我診其脈虛數(shù),，觀其汗出較多，舌質(zhì)淡,，苔白微滑,。乃據(jù)其主癥小便不利，發(fā)熱而渴,，參以典型舌象,，辨為膀胱氣化失司，三焦失于通調(diào),，以五苓散加味以治：

豬苓10g,，茯苓15g，澤瀉30g,，白術(shù)12g,，桂枝10g，人參12g,，黃芪30g，枳殼20g,。

上方僅服2劑,，小便即能自行排泄，再服2劑,，完全恢復(fù)正常,。

案二、頑固性汗證

張某,，女,，45歲。6年前一次感受風(fēng)寒,，寒戰(zhàn)高燒持續(xù)數(shù)日,，經(jīng)治痊愈。而自此開始全身汗出，晝多夜少,，四季不停,。多時汗出淋淋，需日換內(nèi)衣三四次,，少時皮膚濕潤從不干爽,。近兩年來出現(xiàn)頭昏耳鳴，倦怠乏力,，少氣懶言,。自病以來，西醫(yī)以植物神經(jīng)紊亂,，中醫(yī)以營衛(wèi)失和,，氣虛失固，濕郁中阻等諸病機(jī)論治,，都無大效,，患者己失去了治療信心，經(jīng)友人一再勸說從外地趕來就診,。診其脈懦,，舌質(zhì)淡、薄白苔,，面胱白少華,。細(xì)詢汗出如水，不黏涎,，尿少,，口渴。細(xì)究前醫(yī)諸法應(yīng)屬對證,，不效的原因,，在于忽略了本證屬水氣為患這個根本病機(jī)。因此,，當(dāng)以化氣行水以治,，方用五苓散合蓮棗麥豆湯：

豬苓10g，茯苓20g,，澤瀉30g,，白術(shù)10g，桂枝10g,，浮小麥30g,，馬料豆30g，大棗20g,，蓮米12g,。

上方服完3劑,，汗減。服完6劑,，汗減大半,，精神好轉(zhuǎn)，治療信心倍增,。堅持服完20劑,，汗出全止，伴隨癥也基本消失,。