痰飲咳嗽病脈證并治第十二/證治/澤瀉湯(狹義痰飲伴有冒眩)
今天我們接下來講,,澤瀉湯證,,我上次課反復強調(diào)了,飲病作為命名來講,,不管是四飲之分,,還是留飲、伏飲,、以及微飲,、肺飲,一定以飲留部位加臨床特征為診斷標準,、診斷的依據(jù),。
現(xiàn)在請大家看第25條。 在六版《講義》上,,包括五版《講義》也是,,凡是寫到第25條,都把它劃作支飲的范圍,,這是在我們教研室集體討論之后,,得出,既然對飲病的診斷依據(jù),,第一是飲留部位,。第二是臨床特征,就是證候特點,。 據(jù)此我們認為第25條講的應(yīng)該是狹義痰飲(不是支飲),。 ? 下面請看第25條。(一類條文)
《金匱要略》“25.心下有支飲,,其人苦冒眩,,澤瀉湯主之。
澤瀉湯方 澤瀉(五兩) 白術(shù)(二兩) 上二味,,以水二升,,煮取一升,分溫再服,?!?/FONT>
“心下有支飲”- 對這個原文的理解,,著眼點應(yīng)該放到“支飲”上呢,還是應(yīng)該放到“心下”上呢,? 一定是飲留部位在心下,,“心下”者,狹義痰飲也,。之所以叫做痰飲,,在廣義的痰飲病里,要第一個分出來 狹義痰飲,,著眼點還是在飲上,,形容這種飲邪是水液比較清稀的水液,在胃,、腸之間,,它是有一種動蕩、流動性,,或者說這個“?!保歇M義痰飲,,仍然含有淡(澹)蕩,、流動貌之義,所以,,在胃腸間,,從胃走向腸間,瀝瀝有聲,,這是狹義痰飲,,一定是這樣。
關(guān)于他說留飲部位是“心下”了,,為什么還說有支飲呢,? 大家想,我們剛才復習過的苓桂術(shù)甘湯證,,“心下有痰飲”,,第一個癥是什么?“胸脅支滿”,,胸脅為什么支滿呢? 因為心下是指胃,,有停飲在那里,病人就會感覺有一種支撐脹滿感,,不能因為支飲也有支撐脹滿感而把心下有痰飲,,胸脅支滿證,,列為支飲范圍,。 因此,,我們認為澤瀉湯,一定是治療狹義痰飲所伴有的冒眩證,。
“冒?!? 昨天我已經(jīng)講了,全書里幾次用“苦”字,,來表示癥狀的嚴重,、明顯。現(xiàn)在,,這個主癥里面痛苦在哪兒呢,?“苦冒眩”,,這個癥狀最明顯,。
請看[詞解],冒眩,,叫做頭目暈眩,。 我們講頭暈、目眩,,或者叫頭目暈眩,,實際頭暈、目眩,,在臨床不能截然分開,,頭暈的同時伴有目眩。所以它這個“苦冒?!?,仍然講的是頭暈目眩的意思,或者叫做頭暈眩,。
既然是水飲停留在心下,,他為什么要“苦冒眩”,? 這是清陽不升,,飲邪所致。所以,,我前面提到了“無痰不作?!保@個意思已經(jīng)說出來了,。這是一種濁陰上冒,,清陽不升。
具體解釋,,我們看[選注]里《心典》的解釋,,《心典》說,, “水飲之邪,上乘清陽之位,,則為冒眩,,冒者,昏冒兒神不清,,如有物冒蔽之也,。眩者,目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也,。澤瀉瀉水氣,。白術(shù)補土氣以勝水也?!?/FONT>
“澤瀉湯主之”- 澤瀉湯這個方,,就兩味藥組成的,澤瀉為主藥,,輔藥是白術(shù),。 大家看是否體現(xiàn)“溫藥和之”之義? 白術(shù)是甘,、溫之品,,在甘、溫之中,,酌加行消利導之品,。不是開導,是“利”,,“利小便也”,,給水邪以出路。 所以盡管是兩味藥組成的澤瀉湯,,相當于“病在上而治在下”這叫“上病下取”,。這個治法上很高明。
澤瀉湯在劉渡舟教授的治療經(jīng)驗里面,,他最早在《中醫(yī)雜志》上報道,,治療美尼爾氏綜合征,這是耳性眩暈,,耳性眩暈和一般的眩暈不同在于中醫(yī)辨證它一定是飲邪所致,,以飲邪為主的。 耳性眩暈實際上,,它最典型的眩暈是顛倒,,不敢睜開眼睛,一睜眼睛就覺得這房子都在旋轉(zhuǎn)。 也有的病人,,他可能伴有聽力上的減弱,,或者是耳鳴。 但是,,最典型的癥是“苦冒?!?。同時,,從病因上來講,真就是清陽不升,,濁陰上冒,。
看原方的藥量, 五兩的澤瀉,, 二兩的白術(shù),。 劉渡舟老先生他介紹的是 用30克以上的澤瀉, 白術(shù)是15 - 20克,,這個用量. 他經(jīng)驗介紹很多,,甚至于他用小柴胡湯合著這個方,來治療耳性眩暈,,也叫美尼爾氏綜合征,,供大家參考。因為這個方子,,我也是臨床體會,,覺得這么用確實很好,但是我最大用到30克,。
病例:
曾經(jīng)有一個大廈的服務(wù)員,,她眩暈,做了耳科的檢查,,也不能診斷是美尼爾氏病,。但是,從癥狀上來看,,她真就是旋轉(zhuǎn)性的眩暈,,不敢睜眼睛,一睜開眼睛,,不僅是自覺旋轉(zhuǎn),,而且嘔吐,欲吐,。 所以,,我覺得,配合小柴胡湯,,和解少陽的道理也有,,因為她胸脅不少支滿,,而是苦滿,胸脅苦滿,,有郁郁微煩,,也有嘔吐癥。所以,,這樣兩相結(jié)合,,既和解少陽,又能清泄一下(利水除)飲邪,。 藥后,,癥狀緩解非常快,。臨證時,,我基本上就是20 - 25克的澤瀉用量,白術(shù)15 - 20克,,不用焦白術(shù),,就用生白術(shù),也是一種向下的作用,,這個效果很好,。
也可以按照《中醫(yī)內(nèi)科學》后來化裁的半夏白術(shù)天麻湯,套用澤瀉湯,,效果也很好,。因為有天麻的作用在里頭,這也是化痰的意思,,包括二陳湯,,配澤瀉湯,對于美尼爾氏病都有治療作用,。
請注意,,《講義》上澤瀉湯的病案舉例。
他提到了“伏飲眩冒”,,因此,,作為本科教學,為了在診斷上,,能夠有一個中醫(yī)范圍內(nèi)統(tǒng)一的說法,,而不要其說不一,那就說張仲景他給四飲的概念定的非常明確,,第一,,是飲留部位。第二,就是臨床特征,。不能說條文說“支飲”了,,這個醫(yī)案舉例,又說是“伏飲眩冒”,。 我認為,,本條就應(yīng)當是屬于狹義痰飲的眩冒,病機分析,,就像尤在涇所說,,包括我給大家分析的,飲停于胃,,你說是哪里,。所以,,濁陰不降,,清陽不升,眩冒也,。
澤瀉湯,,兩味藥,就起到了溫利的作用,。 ?
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