兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa,，PPP）伴胎盤(pán)植入主要危害是剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性出血,，極易發(fā)生致命性大出血，出現(xiàn)失血性休克,、凝血功能障礙,、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重后果［1- 2］。胎盤(pán)植入穿透子宮肌層甚至周圍組織臟器,，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng),、盆壁、腸管損傷等并發(fā)癥,。剖宮產(chǎn)術(shù)中低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),，可大大減少PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦術(shù)中出血量及子宮切除率，但與球囊相關(guān)問(wèn)題隨之出現(xiàn),。本研究探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)重點(diǎn)及相關(guān)問(wèn)題處理,。

1材料與方法

1.1患者資料

2013年1月至2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)97例PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦行球囊阻斷腹主動(dòng)脈輔助下剖宮產(chǎn)（觀察組），同時(shí)對(duì)97例PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦直接行急癥剖宮產(chǎn)（急診入院未及預(yù)置或家屬拒絕預(yù)置球囊,、省婦幼保健院未預(yù)置球囊,，對(duì)照組）。觀察組,、對(duì)照組產(chǎn)婦年齡分別為（28.9±4.1）歲,、（26.8±6.4）歲，孕期分別為（34.8±3.6）周,、（33.6±2.8）周,，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；均為單胎,，有≥2次妊娠史,，≥1次剖宮產(chǎn)史；均經(jīng)彩色超聲和MR確診,，胎盤(pán)部分植入子宮肌層或穿透漿膜層（圖1）,。

1.2手術(shù)方法

觀察組手術(shù)在配備Allura Xper FD20型DSA機(jī)（荷蘭Philips公司）的復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，產(chǎn)婦仰臥位,，術(shù)區(qū)消毒鋪巾,，局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈，置入血管鞘,，經(jīng)鞘管引入5 F Cobra導(dǎo)管,，明確髂動(dòng)脈分叉位置；根據(jù)術(shù)前MR成像選定合適直徑球囊,，引入直徑12～16 mm×40 mm Atlas球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國(guó)Bard公司）,，送至髂動(dòng)脈分叉上方（圖2①②,，球囊一般置于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方腹主動(dòng)脈,，如髂動(dòng)脈分叉位置較高或腎動(dòng)脈開(kāi)口位置較低,，球囊可能部分或全部覆蓋腎動(dòng)脈開(kāi)口，術(shù)中阻斷時(shí)間需控制）,，球囊導(dǎo)管體外固定,，連接三通；全身或硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),，胎兒頭娩出后即用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊,，阻斷腹主動(dòng)脈；娩出胎盤(pán),，縫合修補(bǔ)胎盤(pán)附著面,，雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)消失、手術(shù)野出血明顯減少或無(wú)出血視為阻斷有效,；拔除導(dǎo)管鞘管,，穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)中根據(jù)縫合修補(bǔ)胎盤(pán)剝離面情況釋放球囊30～60 s,，顯示出血點(diǎn)再行縫合至創(chuàng)面止血滿意,；單次球囊阻斷時(shí)間最長(zhǎng)為15 min；個(gè)別產(chǎn)婦子宮充分縫合但止血不滿意仍有滲血,，予撤出球囊導(dǎo)管行超選擇子宮動(dòng)脈造影并明膠海綿顆粒栓塞（圖2③④）,，栓塞后仍出血不止則行子宮次全切除。對(duì)照組行急癥剖宮產(chǎn)術(shù),。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪

觀察組主要觀察指標(biāo)為術(shù)中總出血量,、手術(shù)時(shí)間、子宮是否保留,、胎兒接受X線輻射劑量及術(shù)后并發(fā)癥情況,。出血量計(jì)算采用容積法。根據(jù)DSA所示透視時(shí)間和皮膚X線吸收劑量,，記錄胎兒在母體內(nèi)所受輻射劑量和時(shí)間,。術(shù)后3 d內(nèi)彩色超聲檢查穿刺側(cè)髂股動(dòng)脈有無(wú)血栓形成，觀察下肢有無(wú)缺血表現(xiàn)及腎功能異常,。對(duì)照組主要觀察出血量,、手術(shù)時(shí)間、子宮是否保留,。

術(shù)后隨訪18個(gè)月,，檢查有無(wú)再次子宮出血、月經(jīng)是否正常,、嬰兒18個(gè)月內(nèi)有無(wú)血細(xì)胞異常,、白血病及腫瘤相關(guān)性疾病,。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用描述性方法,，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示,，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示。

2結(jié)果

觀察組97例PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦均成功預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊,，輔助剖宮產(chǎn)完成分娩,，術(shù)畢球囊順利取出，未出現(xiàn)因球囊阻斷腹主動(dòng)脈發(fā)生血管破裂,、下肢及腎臟缺血-再灌注損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,。胎兒透視時(shí)間3～12 s，平均（8.1±3.4） s,；輻射劑量5～8 mGy,，平均（6.1±1.4） mGy。剖宮產(chǎn)術(shù)中88例術(shù)野無(wú)明顯滲血或少量滲血,，放松球囊出血洶涌,；8例術(shù)野不同程度出血，放松球囊出血量加大,，考慮卵巢動(dòng)脈參與部分供血,；1例出血洶涌（出血量為3 560 mL），球囊放松與充盈無(wú)明顯差異,，考慮主要由卵巢動(dòng)脈供血,。觀察組、對(duì)照組平均出血量分別為（1 238.0±139.2） mL,、（3 373.0±196.3） mL（P＜0.001）,，平均手術(shù)時(shí)間分別為（70.6±3.6） min、（128.6±6.2） min（P＜0.000 1）,，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

觀察組9例術(shù)中充分縫合子宮后仍有滲血，其中7例宮腔紗布填塞后止血成功,，2例接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),，結(jié)果1例止血成功，1例仍有明顯出血,，遂次全切除子宮,。對(duì)照組子宮切除11例。兩組子宮切除率比較,，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004 9）,。

觀察組術(shù)后發(fā)生髂股動(dòng)脈血栓形成（髂外動(dòng)脈起點(diǎn)至股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)）5例，導(dǎo)管接觸溶栓后血栓完全消失,。

隨訪18個(gè)月,，所有產(chǎn)婦未再出現(xiàn)子宮出血,，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，月經(jīng)量正常,，所生嬰兒均未出現(xiàn)血細(xì)胞異常,，未發(fā)生腫瘤、白血病等相關(guān)性疾病,。

3討論

近年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)［3］,，PPP伴胎盤(pán)植入發(fā)生率隨之上升［4］,。胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血洶涌［5- 6］,，可引起多臟器衰竭，嚴(yán)重威脅生命安全,，因此為了止血保生命需切除子宮［7］,。目前球囊阻斷腹主動(dòng)脈輔助剖宮產(chǎn)術(shù)臨床應(yīng)用增多，可明顯減少PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦術(shù)中出血量及出血相關(guān)并發(fā)癥,。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單,，控制出血效果明顯，手術(shù)時(shí)間大大縮短,，子宮切除率明顯降低［8- 9］,，明顯改善了臨床結(jié)局和預(yù)后［10- 11］。但該技術(shù)也存在一些問(wèn)題,，應(yīng)引起重視并及時(shí)處理,。

首先，選擇合適的球囊尤為重要［12］,。術(shù)中出血量控制主要依靠球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流,，選擇與動(dòng)脈內(nèi)徑相近球囊最為理想。與傳統(tǒng)的血管狹窄球囊擴(kuò)張需用大于血管直徑15%～20%球囊造成血管內(nèi)膜撕裂,，達(dá)到擴(kuò)張成形,、糾正狹窄的效果不同，剖宮產(chǎn)術(shù)中需有效阻斷腹主動(dòng)脈血流,，并盡可能避免血管壁損傷,。如果球囊直徑較大、完全充盈時(shí)壓迫血管內(nèi)膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，可造成血管內(nèi)膜損傷,，誘發(fā)動(dòng)脈壁內(nèi)血栓形成，甚至增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn),；如果球囊直徑較小,，不能完全阻斷血流，達(dá)不到術(shù)中有效減少出血量目的,，則影響手術(shù)效果,。術(shù)前常規(guī)MR平掃檢查,，不僅有助于診斷評(píng)估前置胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度，還可測(cè)量腹主動(dòng)脈直徑,，選擇合適球囊導(dǎo)管,。

其次，影響手術(shù)出血量的因素還與球囊位置有關(guān),。球囊一般預(yù)置于髂動(dòng)脈分叉上方,、腎動(dòng)脈下方的腹主動(dòng)脈，即阻斷低位腹主動(dòng)脈,，這對(duì)絕大多數(shù)患者可起到有效阻斷腹主動(dòng)脈作用,。如果存在卵巢動(dòng)脈，尤其是發(fā)自腎動(dòng)脈的卵巢動(dòng)脈參與供血或優(yōu)勢(shì)供血,，球囊則無(wú)法起到有效減少出血量的作用,，甚至無(wú)效。本研究術(shù)中依靠止血帶捆扎子宮頸部并縫合胎盤(pán)附著面,，主要考慮卵巢動(dòng)脈部分供血或優(yōu)勢(shì)供血,，結(jié)果觀察組88例出血控制滿意，8例部分有效,，1例無(wú)效,。球囊如果阻斷了腎動(dòng)脈，一定要嚴(yán)格控制單次阻斷及累計(jì)阻斷時(shí)間,，因?yàn)槟I動(dòng)脈阻斷所致熱缺血損傷超過(guò)30 min,，將引起不可逆性腎組織損傷［13］。Thompson等［14］,、Choi等［15］建議將熱缺血損傷臨界值調(diào)整至25～28 min,，這就需要術(shù)中快速有效地縫合修補(bǔ)子宮創(chuàng)面。本研究觀察組均未阻斷腎動(dòng)脈,。國(guó)內(nèi)外學(xué)者傾向于阻斷腎下腹主動(dòng)脈,，腎動(dòng)脈阻斷與否值得探討。

第三,，動(dòng)脈血栓形成是球囊阻斷腹主動(dòng)脈操作過(guò)程中不可忽視的一種并發(fā)癥,。原因在于球囊充盈再抽空后形狀不規(guī)則、邊緣甚至鋒利,，取出時(shí)對(duì)管徑相對(duì)較小的髂動(dòng)脈,、股動(dòng)脈容易造成損傷，甚至對(duì)腹主動(dòng)脈造成損傷,。因此,，術(shù)者要輕柔操作，術(shù)中球囊阻斷時(shí)間根據(jù)手術(shù)需要盡量縮短，避免下肢動(dòng)脈缺血及血栓形成,，還可定時(shí)推注少量肝素液（不必達(dá)到肝素化）預(yù)防血栓形成,。術(shù)后彩色超聲檢查如發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)及時(shí)處理,，避免下肢功能障礙,。本研究觀察組發(fā)生動(dòng)脈血栓形成產(chǎn)婦經(jīng)置管溶栓治療均成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,。

第四,，胎兒X線輻射問(wèn)題不容忽視。國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）認(rèn)為,，100 mGy輻射吸收劑量不會(huì)造成胎兒任何組織發(fā)育功能障礙［16］,。Thabet等［17］研究發(fā)現(xiàn)孕婦暴露于＜150 mGy輻射劑量時(shí)，不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響,。因此,，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置時(shí)介入科醫(yī)師需熟練操作,，縮短透視時(shí)間,，并縮小孕婦身體透視范圍，僅暴露操作所需椎體部分,，減少輻射量,。本組觀察組胎兒所受輻射劑量為（6.1±1.4） mGy，屬安全范圍內(nèi)極低值,，隨訪18個(gè)月均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,。超聲、MR對(duì)胎兒是安全的,，期待研究開(kāi)發(fā)出一種超聲或MR能識(shí)別標(biāo)記的球囊,，胎兒輻射將完全避免。

綜上所述,，球囊暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈在PPP伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著極其重要的作用,，但與球囊相關(guān)問(wèn)題值得重視并探討，不斷改進(jìn)技術(shù)方法,，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生,。隨著彩色超聲、MR診斷水平提高以及產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)技能不斷提升,、臨床經(jīng)驗(yàn)日漸豐富,，對(duì)完全性前置胎盤(pán)并穿透性植入子宮肌層產(chǎn)婦，逐漸傾向于應(yīng)用球囊阻斷技術(shù)輔助剖宮產(chǎn)術(shù),，充分發(fā)揮其對(duì)重癥產(chǎn)婦的保護(hù)作用,。期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心參與研究，制定規(guī)范化操作流程,，涵蓋不同個(gè)體差異產(chǎn)婦,；盡可能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,，盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,。

參考文獻(xiàn)略

（收稿日期：２０１7-11-０7）