痰飲咳嗽病脈證并治第十二/四飲（痰、懸、溢,、支）的病機(jī),、主癥、飲留部位

   下面看原文,第1,、2條,，解釋痰飲的分類及其主要脈證。（一類條文）

《金匱要略》“1．問曰∶夫飲有四,，何謂也,？
     師曰∶有痰飲，有懸飲,，有溢飲,，有支飲。

  2．問曰∶四飲何以為異,？
     師曰∶其人素盛今瘦,，水走腸間，瀝瀝有聲,，謂之痰飲,；飲后水流在脅下，咳吐引痛,，謂之懸飲,；飲水流行，歸于四肢,，當(dāng)汗出而不汗出,，身體疼重，謂之溢飲,；咳逆倚息,，氣短不得臥，其形如腫,，謂之支飲,。”

   這個(gè)條文,，如果你不認(rèn)真來學(xué)習(xí)痰飲篇,，可能就不會(huì)深刻的記憶。1978年,，全國(guó)高等中醫(yī)院校,，第一次招收研究生，考題里面就是這個(gè)條文,，“四飲何以為異”讓你用原文來表述,，你要解釋清楚。
   還有一個(gè)大篇的條文,，就是我們講的第一篇第2條“夫人稟五常......”講人與自然這樣一個(gè)整體觀,。強(qiáng)調(diào)了早期治療的原則,，和攝生保健的措施。
   它出示了這個(gè)條文以后讓你分析,，你得把主要內(nèi)容解釋清楚,。《金匱》的學(xué)習(xí)還是很重要的,。

   作為經(jīng)典的基礎(chǔ),，這些大的篇章，我們重點(diǎn)解釋的內(nèi)容,，屬于一類條文的范圍,，希望大家能有一個(gè)深刻的印象。

“四飲何以為異,？”-
一,、得強(qiáng)調(diào)飲邪停留的部位。我簡(jiǎn)稱“飲停部位”或“飲留部位”,。
二,、是它的臨床主癥。

   這個(gè)飲停部位你怎么說,？
   它是在心下（胃）以及腸,，結(jié)合后面的，第16條,，苓桂術(shù)甘湯,，
& 原文說“心下有痰飲”。   比方說第12條,，要講痰飲形成問題,，
& 原文講“食少飲多，水停心下,，甚者則悸,，微者短氣”。
   這都是在強(qiáng)調(diào)飲停的部位,，在心下的胃以及腸。

& 主癥就是“其人素盛今瘦”,。
?   就是說得了痰飲病的病人,，本來形體上還可以，倒不一定非得是指肥胖體質(zhì),，就是說還算健康的人,，得了這個(gè)病以后，突出一個(gè)“瘦”字,，體重下降,，形體開始消瘦,。

   這個(gè)機(jī)理怎么認(rèn)識(shí)？
   就是我剛才提到的,，它是飲入于胃以后,，作為脾氣，不能夠正常的轉(zhuǎn)輸,，特別是不能化生精微物質(zhì),，來營(yíng)養(yǎng)周身了，而變成了一種病理性產(chǎn)物,。
   不能化生精微,，就不能夠充養(yǎng)肌體，因此,，他就消瘦,，這個(gè)瘦字就體現(xiàn)了作為飲邪，是一種病理性產(chǎn)物,，又是一種致病因素,。得了飲病，這種病理性產(chǎn)物,，它就會(huì)導(dǎo)致臨床的一系列病征,，就是“素盛今瘦”。

“水走腸間,，瀝瀝有聲”- 顯然是飲邪從胃流向腸,。
   比方，若具體來說,，這水到底是在腸間,，還是腸中，按里說這個(gè)水液,，特別是胃腸功能異常的話,，它是有腸鳴音的，有的《講義》版本上寫的是,，“漉漉有聲”,，我看老百姓講話說，這響聲是嘰里咕嚕的,，所以你也不要去追究是“漉漉有聲”對(duì)呢好事“瀝瀝有聲”對(duì),。意思是一樣的，都是腸鳴音,，氣過水聲,，發(fā)出來的聲響。

   因此,，這里也來說明,，剛才我講的飲邪的流動(dòng)貌,。稱之為“澹”,，澹飲也,。所以，它這里也是指清稀的水液,，由胃走向腸間,、或者腸中，發(fā)出了一種“瀝瀝有聲”,。

“謂之痰飲”- 具有上述特點(diǎn)就是狹義痰飲,，表現(xiàn)為，
?一個(gè)是“瘦”,，
?一個(gè)是“有聲”,。
?   以上是這個(gè)條文里面對(duì)狹義痰飲從飲留部位、臨床病證表現(xiàn)的分析,。

   實(shí)際上我們已經(jīng)從中分析了它的病因病機(jī),。病機(jī)就是飲邪比較清稀，是由于脾運(yùn)失司來的,，脾運(yùn)失司,，它就不能夠化生精微物質(zhì)，不能充養(yǎng)肌體,，它就出現(xiàn)消瘦,。

   這在臨床實(shí)踐看，我覺得和西醫(yī)學(xué)里面所講的十二指腸壅滯癥相似,，大概得了病以后,，這病人包括家屬都寒怕他是胃癌，很快的就瘦,，肚子里嘩嘩響,，不想吃東西了，這實(shí)際上是一種壅滯癥,，和我們講的狹義痰飲是一樣的,，所以，這和胃腸功能的紊亂,，胃腸的疾患我提到了十二指腸壅滯癥,，比較相符。

“飲后水流在脅下,，咳唾引痛，謂之懸飲”- 這個(gè)飲后不是說喝了水以后,，是得了懸飲病以后,。
   這種水液流在,，原文提到的是脅下，現(xiàn)在我們已經(jīng)看到了,，如果和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的X線片子對(duì)照,，咱們看到胸腔、腹腔得隔開,，若是脅下,，就得是腹腔的了，胸腔以上是心,、肺,。你比方說，胸腔積液,，肋膈角消失,，一定是表示水液在胸腔，所以我們認(rèn)為,，它不應(yīng)該是“脅下”,，應(yīng)該是“胸脅”更為合理，不應(yīng)該跑到脅下去,。

“謂之懸飲”- 懸飲,，特別起這個(gè)名叫“懸”，是懸在中間的,，如果是結(jié)核性胸膜炎的胸水,，包括肺癌出現(xiàn)的胸水，都是使肋膈角消失,，所以,，飲留的部位，應(yīng)該是胸脅,。
   對(duì)原文的“脅下”理解成“胸脅”更為合理,。

“ 咳唾引痛”- 那么它為什么要和胸脅部位聯(lián)系？
   我們要分析一下,，它說“咳唾引痛”,，指癥狀，咳嗽,、吐痰,，而且當(dāng)咳嗽、吐痰的時(shí)候,，胸痛加劇,。實(shí)際上是說了三個(gè)癥：
& 咳嗽、
& 吐痰，而且有
& 胸痛,，并且伴隨著咳吐痰的時(shí)候,，胸痛加劇。

   這顯而易見,，在病機(jī)上,，它要聯(lián)系
& 一個(gè)是肺的問題，
& 另一個(gè)是“胸脅”,，
   我們已經(jīng)看到了是肝,，和肝相關(guān)。因?yàn)?，肝的?jīng)脈循行就是布兩脅的,。

   作為氣機(jī)升降，它為什么要涉及肺和肝呢,？
   因?yàn)橹嗅t(yī)理論里面,，它講了氣機(jī)的升降，左肝兒右肺,，若氣機(jī)失和了,，特別是肺的宣降受到影響的時(shí)候，肺氣上逆,，要咳嗽,、吐痰，當(dāng)然這和肺的氣機(jī)有關(guān)系,，關(guān)于胸痛的問題,，因?yàn)楦蚊}布于兩脅，氣機(jī)升降和肝,、肺有關(guān),，當(dāng)飲邪阻遏了肺的宣降，他會(huì)咳嗽,、吐痰,。

   胸痛為什么要加劇,？
   和肝不能升,，肺不能降，這種氣機(jī)失和相關(guān),，這是懸飲,。

“飲水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出,，身體疼重,，謂之溢飲”- 這個(gè)飲留部位，它強(qiáng)調(diào)了“飲水流行，歸于四肢”所以,，這是指飲邪泛溢到四肢,、肌膚。
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   若說它和水氣病,，部位是相同，水氣病的話,，它是更大量的清稀水液,，若說浮腫，非常明顯,，非常重,，這里它說“身體疼重”，四肢肌膚指的部位,，也可以泛溢周身的肌表,，也可以這么說。因此,，在主癥上是“歸于四肢,。

“當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”- 這在字里行間,，咱們得分析“歸于四肢了”,，它一定得有四肢腫的問題。
   因?yàn)樗吘故潜容^清稀的水液停聚在體表,，因此得有四肢腫,，再有四肢疼重，它原文提出來的“身體疼重”,。

“當(dāng)汗出而不汗出”- 實(shí)際上表示它本身兼有無汗,，使這種飲邪沒有出路，所以,，它就會(huì)腫,。
* 還有提示了，作為溢飲的正當(dāng)治法,，就是應(yīng)該發(fā)汗法,。

   所以，在第1條里面,，對(duì)于溢飲所提出的問題,，臨床主癥一定要補(bǔ)出，根據(jù)飲留部位,，溢飲,，又要和水氣病里面的風(fēng)水、皮水進(jìn)行鑒別，

“身體疼重”- 疼和好,，重也好,，包括腫、腫重,，正是說明其內(nèi)濕邪為盛,，水液已經(jīng)泛溢到周身來了，因此身體疼重,，而且腫脹,。

   無汗，這種飲邪沒有出路,，因此,，它需要用發(fā)汗法來治療。

   這在病機(jī)的認(rèn)識(shí)上,，作為溢飲液是由于它影響到水液代謝的問題,，而且進(jìn)入體表了，汗液也不能排,，陽氣被阻遏,，因?yàn)轱嬓盀殛幮埃钜鬃瓒絷枤?，重的話就傷人陽氣,，所以，阻遏陽氣的話,，陽氣不行,，就表現(xiàn)為疼、重,，甚至不出汗而腫,。這是溢飲。

   最后提到支飲,，原文說：

“咳逆倚息,，短氣不得臥，其形如腫”- 支飲,，根據(jù)它的主癥,，它沒有直接提示，飲到底停在那里,，剛才我已經(jīng)跟大家說了,，支飲的輕證叫做肺飲，因此,，它的飲留部位一定是胸肺,。

“咳逆倚息,，短氣不得臥”- 表現(xiàn)的主癥，咳逆,，包括短氣,，都是屬于呼吸異常的表現(xiàn)，呼吸促迫,，呼吸有一定困難,。

   倚息，就是必須得靠著東西,，靠著被子,，或半臥位的狀態(tài)?！安坏门P”也是證明，它是躺不下,，所以我說他這種姿勢(shì),，實(shí)際上是順應(yīng)呼吸，特別是肺主氣的正常生理功能,，必須得是向外,、向下，宣發(fā)和肅降的功能,。他這樣一種憑倚呼吸,，能夠減輕他呼吸困難的狀態(tài)。

“其形如腫”- 它和我剛才說的疼,、腫,、重不一樣，這叫“如腫”,，外形象是腫的樣子,，這個(gè)意義和溢飲是有區(qū)別的。實(shí)際上就是氣逆水也逆,，氣逆則飲邪隨之上逆,，因此也腫，這是關(guān)于支飲,。

   現(xiàn)在就分析1,、2條原文，著重說明了,，廣義痰飲里面有四飲之分,。

   四飲之別根據(jù)什么呢？
第一,、飲留部位,。
第二,、臨床主癥。

   現(xiàn)在,，我們已經(jīng)把四飲的主癥和飲留部位給大家講清楚了,，不重復(fù)了。

   關(guān)于如何產(chǎn)生的,，
* 病機(jī)已經(jīng)提示了,，關(guān)鍵在于脾運(yùn)失司，他不能化生精微,，形成了病理性產(chǎn)物飲邪,。

* 它停聚在那里？它就要阻遏那里的陽氣,，要表現(xiàn)一系列的飲停之后的臨床主癥,。

* 所以關(guān)于分類，在四飲,，包括我剛才又講到的留飲,、伏飲、微飲,、肺飲等等,，它不是四飲（痰、懸,、溢,、支）之外又有的另類，一定都是涵蓋在四飲之中的,，這一點(diǎn)一定要搞清楚,。
   那它只不過是在命名上多種多樣，是由于它飲留的部位不同,，臨床表現(xiàn)的脈證不同,，而命名有所區(qū)別，大家一定要聽懂,。
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