李先生今年50歲,，發(fā)現糖尿病已經5年,，做眼底檢查嚇了一跳,，醫(yī)生說他視網膜病變第Ⅳ期了，要做眼底激光手術（視網膜光凝術）,，可他說平時眼睛沒有特別不舒服的感覺,，這是怎么回事？

眼科的專業(yè)性很強,，本文通過9個問題的方式，向讀者朋友講解光凝治療的基本過程和手術前后的注意事項等,。

糖尿病視網膜病變（簡稱DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致成人失明的主要原因之一,。

2014年中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組發(fā)布了《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》指出,，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，DR的主要危險因素包括:

高血糖或明顯血糖波動,、高血壓、高血脂,、糖尿病病程長、糖尿病腎病,、肥胖,、易感基因等。

指南建議：2型糖尿病一經診斷,，盡快進行首次全面的眼科檢查,。另外,由于糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變密切相關,，所以伴發(fā)微量白蛋白尿也需檢查有無DR。

李先生眼底檢查發(fā)現了微動脈瘤,、棉絮斑、新生血管,，但沒有影響到黃斑區(qū),，所以視力沒有明顯變化，但如果病變侵及黃斑區(qū),，會引起中心視力下降。

換句話說,，黃斑病變程度與視網膜其他部位病變可不平衡，但有74.2%的糖尿病視網膜病變患者合并黃斑病變,，就可能影響視力,。

糖尿病患者如果出現以下眼部癥狀時要盡快就醫(yī)：視力下降、視物變形,、看東西時伴有閃光感、眼前漂浮物增多,、看東西有黑影遮擋等。

初次體檢：視力、眼壓,、裂隙燈,、眼底檢查。眼底檢查中有：

1.免散瞳眼底照相：操作簡便,，非眼科人員即可操作,，對糖尿病早期眼底病變篩查很必要,。

2. 熒光素眼底血管造影（（FFA）：可動態(tài)觀察眼底毛細血管循環(huán)情況,，滲漏情況，以及光凝治療效果進行前后對比,。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：更為敏感和直觀，對診斷視網膜黃斑水腫（DME）及追蹤觀察激光光凝療效較好,。

一般來說,，糖尿病引起的眼底病有一個過程,，血糖控制越不好,，病變癥狀越快。這一過程按照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》分為“Ⅰ～Ⅵ期”,。（Ⅰ～Ⅲ期為非增生期,， Ⅳ～Ⅵ期為增生期）

• 第Ⅰ期（輕度非增生期）：僅有毛細血管瘤樣膨出,。

• 第Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度非增生期與重度之間，可有出血,、硬滲或棉絮斑。

• 第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限視網膜出血≥20個出血點,，或者至少2個象限已有明確的靜脈呈串珠樣改變，或者至少1個象限發(fā)現視網膜內微血管異常,。

• 第Ⅳ期（增生早期）：出現視網膜新生血管或視乳頭新生血管（這些新生血管本身就有缺陷,，它只出血不供應營養(yǎng)）。

• 第Ⅴ期（纖維增生期）：出現纖維膜,，或伴視網膜前出血或玻璃體出血。

• 第Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網膜脫離合并纖維血管膜,，可合并玻璃體出血,，包括虹膜和房角的新生血管,?！?/p>

首次檢查眼底后：

• 未發(fā)現糖尿病性視網膜病變的患者,，需每年檢查一次眼底；

• 發(fā)現輕度到中度糖尿病性視網膜病變的病人需每六個月檢查一次,，并進行相應的治療。

各期的眼底檢查見下圖：

人的眼球好比一個全自動的照相機，而視網膜好比底片,。眼底光凝術是利用熱效應在視網膜上形成密集的光凝點,。

光凝可以封閉滲漏點，以減少視網膜水腫和玻璃體出血,；光凝也可以破壞毛細血管閉塞區(qū)以減少新生血管因子形成,，促使已有的新生血管退縮，預防以后再生的新生血管,，保存現有的視功能,。

增生期糖尿病視網膜病變患者必須進行光凝治療。玻璃體積血,、牽拉性視網膜脫離累及視網膜前出血和纖維血管增生,、早期虹膜新生血管均是手術的適應證。

具體治療和后續(xù)手術適應證還需要由眼科醫(yī)生決定,。

目前糖網的主流治療方法主要包括：激光治療,，還有抗VEGF藥物或激素的眼內注射或眼周注射，它可以有效減輕視網膜水腫和出血,，也可以為激光或手術治療做準備,。

當病變進展至增殖期，出現大量積血、增殖膜,，甚至視網膜脫離時,，患者需要手術治療。

通常不疼,，治療中有眼脹的情況,，這種癥狀在重復治療的病人中更常見,。如果需要,，可給潤滑藥物緩解不適。

1.患者到達后,，護士會給患者手術一側的眼睛點散瞳藥物,，必要時給予給潤滑藥物。

2.散瞳達到要求后,，患者進入激光治療室,，按醫(yī)生的要求坐在治療椅前，關閉照明燈光,，擺好體位,，如下圖，治療時要保持穩(wěn)定的姿勢,，眼睛不要隨意轉動,。

3.按要求配合醫(yī)生，注意控制眨眼,。手術醫(yī)生調節(jié)好光凝治療的參數后,，將儀器的鏡頭放置在患者術側眼瞼內。由于光凝治療需要激光進入眼內,，因此要求保持睜大眼睛,。

但由于患者初次治療緊張，并且不適應儀器的鏡頭卡在眼瞼內,，一些患者可能出現頻繁眨眼的現象,，影響治療。此時應注意調整心理,、緩解緊張情緒,，注意配合治療。

4.每次治療的光凝點數200～300點左右,。標準的全視網膜光凝范圍是從視乳頭外1個PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底,，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝。

全視網膜的光凝數為1200～1600點,，單眼光凝一般需3～4次完成,，具體數目由視網膜病變的嚴重程度、無灌注區(qū)的大小，新生血管范圍來決定,。

光斑大小一般應為500μm,，顳側血管弓以內200μm，激光曝光時間多采用0.1～0.2s,，全視網膜光凝應分3～5次完成,。光斑間隔1～2個光斑直徑。

1.   一般來說每只眼睛需分3~4次完成整個眼底的激光治療,，每半月一次,，每次激光前都需要散大瞳孔，故來院時最好有家人陪同,。

行激光的同時或術后,，患者可能有輕微的眼部不適。術后患者可能出現輕微的視力下降或眼前模糊,，一般幾小時或幾天左右會自行好轉,。

2.光凝治療前，醫(yī)生要與患者進行術前談話,，簽署知情同意書,，講解術后注意事項，比如激光治療類似燒灼,，需要有一個結痂的過程,，治療后當天最好免看電視、手機或過度用眼,，避免做低頭運動及用力運動,，避免用熱水洗臉。之后注意不要過量飲酒,。

3.激光的目的不是提高視力,，而是為了防止糖尿病眼底病變的進展。激光完成2個月后還需復查眼底熒光血管照影,，必要時補行激光治療,。因為糖尿病不可能治愈，所以眼底的病變,，需要長期在眼科醫(yī)師的監(jiān)護下,，發(fā)現問題，及時治療. 

糖尿病患者平時注意血糖、血壓,、血脂管理,，同時治療其他并發(fā)癥,，減少視網膜血管的高滲漏反應，延緩進展,。

糖尿病眼底病變最重要的預防措施就是：早篩查,、早發(fā)現、早治療,。