原作者：Semin Chong, Kyung Soo Lee, Myung Jin Chung, Joungho Han, O Jung Kwon, Tae Sung Kim

摘要：

根據(jù)病灶內(nèi)是否存在纖維化,，塵肺病可分為纖維化或非纖維化。矽肺病,，煤工塵肺病,，石棉肺，鈹中毒和滑石肺是纖維化塵肺病,。由于分別吸入氧化鐵,，氧化錫和硫酸鋇顆粒，導(dǎo)致鐵質(zhì)沉著,，錫塵肺和鋇塵肺是非纖維化形式的塵肺病,。 在有二氧化硅或煤塵暴露史的個體中，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性病變,，或在高分辨計算機斷層掃描（CT）中有外淋巴分布的小結(jié)節(jié),，有或沒有蛋殼鈣化，提示 矽肺病或煤工塵肺病,。

磁共振成像有助于區(qū)分進行性大塊纖維化和肺癌,。 石棉肺的CT和組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)與特發(fā)性肺纖維化相似，但組織病理學(xué)標本中石棉體的存在對石棉肺的診斷具有特異性,。 由于暴露于重金屬而導(dǎo)致的巨細胞間質(zhì)性肺炎被歸類為塵肺病的纖維化形式,，并且在CT圖像上顯示為混合的磨玻璃樣改變和網(wǎng)狀改變。 鈹中毒在CT圖像上類似于肺結(jié)節(jié)病,。 滑石病的CT表現(xiàn)包括小的小葉中心和胸膜下結(jié)節(jié)或異質(zhì)的礫巖塊,，其中含有高衰減的病灶，表明滑石沉積,。 硬化是非纖維化的,，并且通過CT發(fā)現(xiàn)無明顯邊界的小葉中心結(jié)節(jié)或磨玻璃樣改變,。

學(xué)習(xí)目的

閱讀本文后，讀者將能夠：

介紹

塵肺病是由吸入顆粒的累積引起的,，并涉及肺內(nèi)組織的反應(yīng),。國際勞工組織（ILO）建立了一個標準化的系統(tǒng)，根據(jù)下列肺實質(zhì)和胸膜異常的情況對塵肺病的影像學(xué)異常進行分類：

小圓形陰影,，小的不規(guī)則陰影,，大量的陰影，大的陰影,，帶狀分布不透明陰影（上,，中，和/或下）和胸膜增厚（彌漫性或局限性）,。雖然這種標準化系統(tǒng)沒有幫助確定塵肺病的臨床或病理實體,，但它對于流行病學(xué)目的是有用的。塵肺病可能在臨床病理學(xué)上被分類為纖維化（包括局灶性結(jié)節(jié)或彌漫性纖維化）或非纖維化（涉及顆粒負載的巨噬細胞,，最小或沒有纖維化）,。矽肺病，煤工塵肺,，石棉肺,，鈹中毒和滑石病是塵肺病的纖維化形式。鐵質(zhì)沉著（來自氧化鐵）,，錫塵肺（來自氧化錫）和鋇塵肺（來自硫酸鋇）是該疾病的非纖維化形式,。矽肺病，煤工塵肺病和石棉肺是三種最常見的塵肺病,，而鐵質(zhì)沉著,、錫塵肺、鋇塵肺是相對不常見的,。文章調(diào)查了常見和罕見的塵肺病的影像學(xué)表現(xiàn),，并提供了臨床病理學(xué)比較。

矽肺  Silicosis

矽肺病是由吸入結(jié)晶二氧化硅（silica）微粒引起的,。 石英是最常見的結(jié)晶二氧化硅形式,，但其纖維化程度低于鱗石英（tridymite ）或方石英（cristbalite）。采礦，采石和隧道等職業(yè)與矽肺病有關(guān),。 該疾病以兩種臨床形式發(fā)生：急性矽肺,，表現(xiàn)為肺泡硅蛋白病; 和典型的矽肺病,，表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病,。 根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)典矽肺病例可分為簡單或復(fù)雜,。 單純性矽肺病在普通X線影像上表現(xiàn)為小而圓形或不規(guī)則的陰影,，而復(fù)雜的矽肺病或進行性大塊纖維化的特征是大的混雜陰影。

癌癥和肺結(jié)核是矽肺病的潛在嚴重并發(fā)癥,。 癌癥或結(jié)核病的發(fā)展是矽肺患者死亡率增高的重要的預(yù)測因素,。影像學(xué)的表現(xiàn)隨著癌或結(jié)核的進展而發(fā)展，呼吸困難等肺部癥狀變得越來越嚴重,。

急性矽肺?。⊿ilicoproteinosis硅蛋白塵肺）

急劇接觸二氧化硅粉塵是噴砂機器的職業(yè)危害，可導(dǎo)致肺部空間充滿蛋白質(zhì)物質(zhì),。 急性矽肺病的組織病理學(xué)標本顯示嚴重的肺泡炎和肺泡充盈,，其中一種物質(zhì)在高碘酸 - 希夫染色檢測呈陽性，這一發(fā)現(xiàn)與肺泡脂蛋白病有關(guān)（圖1）,。 在這方面,，急性矽肺病與該疾病的典型形式有很大不同。

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圖1,。 急性矽肺患者,，一名52歲男子，曾作為水晶工匠工作了10年,。 （a,，b）在心室（a）和左支氣管（b）水平獲得的軸向薄層CT掃描（1.0mm）顯示磨玻璃樣陰影和輕度小葉間隔增厚（箭頭） ）分別在右肺的中下葉和左肺上葉的舌分裂處。 （c）在舌側(cè)通過視頻輔助胸腔鏡活檢獲得的樣本的顯微照片（原始放大倍數(shù),，×40;蘇木精 - 伊紅染色）顯示填充肺泡空間的細顆粒曙紅 - 嗜酸物質(zhì),。 注意色素沉著的血管周圍和間質(zhì)巨噬細胞和巨細胞（箭頭）。

放射學(xué)檢查結(jié)果包括雙側(cè)實性和/或磨玻璃樣影,，這些混合物往往出現(xiàn)在肺門周圍區(qū)域,。 薄層計算機斷層掃描（CT）的研究結(jié)果包括許多雙側(cè)小葉狀結(jié)節(jié)性磨玻璃影，多灶性斑片狀磨玻璃影和實性影像（圖1）,，這些特征表明肺泡內(nèi)積聚蛋白質(zhì)物質(zhì),。 有時，在薄層CT上可以看到由水腫或纖維組織的存在引起的鋪石路外觀（空域填充和小葉間隔增厚）（圖1）,。

急性矽肺的臨床過程通常是進行性的,，盡管用皮質(zhì)類固醇進行藥物治療，但由于肺心病和呼吸衰竭導(dǎo)致死亡（10）。

經(jīng)典矽肺?。–lassic Silicosis）

組織病理學(xué)上,，矽肺結(jié)節(jié)由中央部分的成熟膠原組成，帶有顆粒的巨噬細胞的外周區(qū)域與周圍的肺實質(zhì)明顯不同,。 在顏色上,，結(jié)節(jié)的范圍從板灰色到濃黑色，取決于二氧化硅粉塵中的礦物質(zhì)含量,。 通過使用偏振光顯微鏡（圖2）,，通常可以在細胞水平上鑒定許多長度為1-3μm的雙折射硅酸鹽晶體,。

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圖2,。 一名53歲男子經(jīng)典矽肺病，他在噴砂工作了12年,。 顯微照片（原始放大倍數(shù),，×100;蘇木精 - 伊紅染色）顯示經(jīng)支氣管肺活檢標本。 （a）用可見光獲得的圖像顯示色素沉著的巨噬細胞的肺泡內(nèi)聚集（箭頭）,。（b）用偏振光獲得的圖像顯示散射的間隙二氧化硅顆粒（箭頭）,。

1、簡單的形式

在胸片上,，單純性矽肺病的特征是多個結(jié)節(jié)性陰影,，其形狀和衰減均勻，直徑為1至10 mm（圖3）,。 這些結(jié)節(jié)分布在兩個肺部,，但它們往往主要位于肺的上葉和后部（圖3，圖4）,。 在10％-20％的患者胸部X線片上可見結(jié)節(jié)鈣化,。

在CT，簡單矽肺病的最典型特征是存在直徑2-5mm的多個小結(jié)節(jié)（圖3,，圖4）,，伴有鈣化。 簡單矽肺病的結(jié)節(jié)往往比煤工塵肺病的結(jié)節(jié)更明確,，但在薄層CT中則與后者無法區(qū)分,。 結(jié)節(jié)可以在兩個肺部分散地分布，但是它們往往在上葉中最多,，如射線照片所示,。 在薄層CT中，結(jié)節(jié)通常在小葉中部,，在小葉間隔和胸膜下區(qū)域觀察到,，并且具有外淋巴分布（圖3,，圖4）。 胸膜下結(jié)節(jié)具有圓形或三角形結(jié)構(gòu),，如果它們是匯合的,，它們可能類似于胸膜斑塊（，圖4）,。

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圖3,。 一名54歲的男子患有矽肺病，他曾作為石匠工作了20年,。 （a）胸部X線片顯示兩肺中有多個小結(jié)節(jié),，主要位于上部和中部區(qū)域,。 （b）在主動脈弓水平獲得的軸向薄層CT掃描（2.5mm）顯示多個小結(jié)節(jié)在兩肺的上葉中具有相似的形狀和衰減,。

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圖4。 一名56歲的男子患有矽肺病,，他曾在石匠身上工作了25年,。 （a）胸部X線片顯示兩肺中有多個可變大小的結(jié)節(jié)病變，主要在上部和中部區(qū)域,。 （b）在主動脈弓下水平CT掃描（1.0mm厚切片）顯示多個小結(jié)節(jié),，在兩肺上葉有外淋巴（小葉中心和胸膜下）分布。 注意肺周圍結(jié)節(jié)的聚結(jié)趨勢（箭頭）,。

圖5.一名在鎢礦工作了12年的60歲男子的簡單矽肺病,。 在中間支氣管水平的縱隔窗CT掃描（1.0mm厚切片）顯示肺門淋巴結(jié)中的蛋殼鈣化（箭頭）。

2,、復(fù)雜的形式

復(fù)雜的矽肺病,，也稱為進行性大塊纖維化，通過個體矽肺結(jié)節(jié)的擴張和匯合而發(fā)展,。在組織病理學(xué)分析中,，觀察到由多個中央透明膠原蛋白點和周圍著色的巨噬細胞邊緣組成的大的混雜損傷。局灶性壞死在病變的中央部分是常見的,，并且偶爾與肉芽腫性炎癥相關(guān)（如在結(jié)核感染中）（圖6）,。

在胸部X線片上，復(fù)雜的矽肺病通常表現(xiàn)為大的對稱雙側(cè)陰影,，直徑超過1厘米,，邊緣不規(guī)則（圖7，圖8）,。大的不透明性由結(jié)節(jié)聚結(jié)引起,，并且通常在軸向胸部圖像的肺中部肺區(qū)或外周三分之一和縱向圖像的上肺部區(qū)域中觀察到。大的陰影逐漸向臍移動,，在纖維組織和胸膜表面之間留下肺氣腫的肺組織,。進行性大塊纖維化的CT特征是局灶性軟組織腫塊，通常具有不規(guī)則或不明確的邊緣和鈣化，被肺氣腫變化區(qū)域包圍（圖7,，圖8）,。質(zhì)量塊的橫向界面通常平行于側(cè)胸壁（圖7）。偶爾,，繼發(fā)于缺血性壞死的空洞可能發(fā)生在腫塊中,。

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圖6。 一名52歲的男子患有結(jié)核病,，他作為一名石匠工作了30年,。 （a）在CT掃描（1.0毫米厚的切片）顯示左肺上葉有一個不規(guī)則的厚壁空洞病變（箭頭），這一發(fā)現(xiàn)提示肺部肺結(jié)核,，以及兩肺的胸膜下結(jié)節(jié)性病變,。 （b）在主支氣管水平獲得的CT掃描顯示了右側(cè)下氣管旁和左支氣管周圍區(qū)域的雙側(cè)混雜腫塊（箭頭），多個小小葉中央和胸膜下結(jié)節(jié),，以及縱隔淋巴結(jié)腫大（箭頭）,。

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圖7。 矽肺病和進行性大量纖維化,，一名58歲的男子,，作為一名石雕工作了30年。 （a）胸部X線片顯示兩肺中有多個小結(jié)節(jié)和腫塊,，主要在上部和中部區(qū)域,，肺門和縱隔有蛋殼鈣化（箭頭）。 （b）在主動脈弓水平獲得的軸向薄切片CT掃描（1.0mm厚切片）顯示大的對稱雙側(cè)不透明,，邊緣不規(guī)則（箭頭）表示進行性大塊纖維化,，以及許多小結(jié)節(jié)和間隔 增厚（箭頭）。

矽肺結(jié)核

 25％的急性或典型矽肺患者發(fā)生肺結(jié)核,，矽肺患者的結(jié)核病風(fēng)險是無矽肺患者的2.8倍,。 矽肺結(jié)核的放射學(xué)特征包括不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，空洞和疾病快速進展（圖6）,。 在這些特征中,，空化是可能的矽肺結(jié)核的最強指示，盡管空洞也可能是由矽肺纖維化腫塊的缺血性變化引起的,。

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圖8,。 一名66歲的男子患有矽肺病和進行性大量纖維化，他的有十年的碎石工作史,，石頭里含有大量的石英,。 （a）胸部X線片顯示肺上部區(qū)域有大的雙側(cè)不透明（箭頭），以及兩個hila的向上抬高,。 （b）通過縱隔窗獲得的冠狀位CT掃描（2.0mm）顯示雙側(cè)混雜密度腫塊伴有鈣化（箭頭）,，這些結(jié)果代表兩肺上部區(qū)域的進行性大塊纖維化,。

煤工塵肺病（Coal Worker Pneumoconiosis）

煤工塵肺病是由于接觸過幾乎不含二氧化硅的洗煤造成的,，并且其組織學(xué)基礎(chǔ)與矽肺病有很大不同,。來自煤工塵肺患者的組織標本顯示出兩種特征性的形態(tài)特征：煤泡（圖9）和進行性大塊纖維化（圖10）。后者通過存在直徑大于1cm且具有炭黑色素沉著的纖維化物質(zhì)來指示,。煤球的大小范圍為1至5毫米,，其特征是固體炭疽色素沉著，沒有干預(yù)纖維化組織（圖9）,。斑點包含含有色素的巨噬細胞,，環(huán)繞小葉核心中的細支氣管；因此,，斑點的分布主要是小葉中心,。盡管存在這些組織病理學(xué)差異，煤工塵肺病和矽肺病的放射學(xué)結(jié)果相似,，這兩種疾病在圖像上不易相互區(qū)分,。

煤工塵肺患者的肺結(jié)核風(fēng)險增加，因為患有矽肺病的患者,。煤塵吸入也與慢性阻塞性肺病的發(fā)展有關(guān)，這有助于提高煤工塵肺患者的死亡率,。高度進行性大塊纖維化的工人死亡率也顯著增加,。

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圖9。 一名在煤礦工作了20年的62歲男子煤塵肺病,。 （a）在主動脈弓水平獲得的軸向CT掃描（1.0mm）顯示兩肺中有許多小的小葉中心（箭頭）和胸膜下（箭頭）結(jié)節(jié),。 （b）用經(jīng)支氣管肺活檢獲得的病理標本的顯微照片（原始放大倍數(shù)，×40;蘇木精 - 伊紅染色）顯示支氣管血管束中的多個結(jié)節(jié)（箭頭）和炭黑色素沉著,。

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圖10,。 一名64歲男子作為煤礦工人工作了25年，大規(guī)模纖維化,。 （a）在主動脈弓水平獲得的軸向CT掃描（1.0mm）顯示右肺上葉的不規(guī)則邊緣腫塊和兩個小的胸膜下和裂隙結(jié)節(jié)（箭頭）肺部,。 （b）增強CT掃描（5.0mm）的水平與a中的水平類似，采用縱隔窗,，顯示腫塊中低衰減（箭頭）的中央壞死區(qū)域,。 （c）肺葉切除標本的照片顯示黑色實質(zhì)內(nèi)的中央壞死區(qū)域（箭頭）。

1,、簡單的形式

簡單煤工人塵肺病的放射照相模式通常由小的圓形結(jié)節(jié)性陰影組成,，偶爾也包括網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影（1）。煤工塵肺病的結(jié)節(jié)直徑為1-5毫米,，邊緣往往不太明確,，外觀上比矽肺病更為顆粒狀（圖9）,。在10％-20％的患者中在胸部X光片上觀察到鈣化。鈣化作為煤工塵肺病的中心結(jié)節(jié)點發(fā)展,，而矽肺病則往往更為彌散,。此外，單純矽肺患者的蛋殼鈣化模式在簡單的煤工塵肺病中并不常見（僅在1.3％的患者中觀察到）,。

煤工塵肺病的CT表現(xiàn)與矽肺病相似,。可以在整個肺部彌漫性地觀察到小結(jié)節(jié),，通常具有外淋巴分布,，但有時具有小葉中心優(yōu)勢，但它們在上肺區(qū)傾向于最多（圖9）,。在CT中,，30％的患者在結(jié)節(jié)內(nèi)觀察到鈣化。此外,，30％的患者也報告了肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大（24）,。

2、復(fù)雜的形式 

在胸部X線片上,，復(fù)雜的矽肺患者可能會出現(xiàn)大的陰影（進行性大塊纖維化）,，如復(fù)雜的矽肺病（圖6）,。然而,，復(fù)雜煤工塵肺患者的這些特征的組織病理學(xué)基礎(chǔ)與復(fù)雜矽肺患者不同。在煤工塵肺病中,，纖維化腫塊由隨意排列的膠原蛋白和許多含有色素的巨噬細胞組成,，并且在中心區(qū)域具有豐富的游離色素。通常還存在明顯的壞死,，慢性炎性細胞浸潤的病灶（圖10）,。

根據(jù)病變邊界的規(guī)律性和周圍實質(zhì)的模式確定復(fù)雜煤工塵肺中的纖維化腫塊。大多數(shù)此類病變具有不規(guī)則的邊界,，伴有周圍的周圍性肺氣腫（圖10,，）。然而,，一些人有一個沒有周圍性肺氣腫的規(guī)則邊界,。

在臨床和放射學(xué)上區(qū)分進行性大量纖維化與肺癌是重要的。 Matsumoto等人報道磁共振（MR）成像可能對此有用,。在MR圖像上,，肺癌在T2加權(quán)像上顯示為高信號強度病變（圖11 ），而與肌肉信號強度相比,，進展性大塊纖維化表現(xiàn)為低信號強度異常,。在T1和T2加權(quán)圖像上（圖12 ）,。一些研究者已經(jīng)提出，與骨骼肌中的信號強度相比,，進展性大塊纖維化的最常見MR特征是T1加權(quán)圖像上的信號等強度和T2加權(quán)圖像上的低信號,。此外，對于靜脈內(nèi)施用的MR造影劑,，進行性大塊纖維化中的病變似乎在外周增強得更頻繁,。因此，T2加權(quán)圖像上顯示的信號強度為肺癌與進行性大塊纖維化的分化提供了線索,。當(dāng)在T2加權(quán)MR圖像上描繪具有高信號強度的腫塊病變時,，該發(fā)現(xiàn)高度提示肺癌，并且應(yīng)進行組織病理學(xué)分析用于診斷（圖11）,。

PET可用于區(qū)分良性異常和惡性腫瘤,，但其在肺塵埃沉著病中診斷惡性腫瘤的作用仍不清楚。 FDG的強烈攝取可能發(fā)生在進行性大塊纖維化的纖維化腫塊中（圖12 ）,，并且觀察到的圖像質(zhì)量增強可能導(dǎo)致進行性大塊纖維化與肺癌的混淆（圖11, 12）,。

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圖11。 一名在煤礦工作了20年的68歲男子肺癌和煤工塵肺病,。 （a）在左肺基底支氣管水平獲得的軸向CT掃描（5.0mm）在左肺下葉的上段顯示明確的2cm直徑的結(jié)節(jié)（箭頭） ,，一項代表神經(jīng)內(nèi)分泌大細胞癌和腺癌的發(fā)現(xiàn)，以及多個較小的結(jié)節(jié)（箭頭）,。 （b）以與b中相似的水平獲得的T2加權(quán)MR圖像顯示下葉中的高信號強度結(jié)節(jié)（箭頭）,。 （c）積分正電子發(fā)射斷層掃描（PET）-CT掃描顯示結(jié)節(jié)中F-18氟脫氧葡萄糖（FDG）（箭頭）的高攝取，這一發(fā)現(xiàn)提示惡性腫瘤,。 （d）在左下肺葉切除術(shù)中獲得的大體標本照片顯示肺實質(zhì)和胸膜表面的癌癥（箭頭）和多個黑色色素結(jié)節(jié)（箭頭）。

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圖12,。 一名在煤礦工作了20年的59歲男子的進行性大量纖維化,。 （a）在遠端氣管的各個水平獲得的軸向薄切片CT掃描（1.0mm）的復(fù)合顯示不規(guī)則邊緣的20-30毫米結(jié)節(jié)（箭頭）伴隨著較小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)和雙肺葉上部 周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 （b）在接近于a的水平獲得的T1加權(quán)MR圖像顯示兩個上葉中的略微高信號病變（箭頭）,。 （c）在相似水平獲得的T2加權(quán)MR圖像顯示病變部位沒有信號,，右肺部有少量胸腔積液（箭頭）。 （d）整合PET-CT掃描顯示結(jié)節(jié)（直箭頭）和右氣管旁淋巴結(jié)（彎曲箭頭）中FDG的攝取增加,。

石棉肺（Asbestosis）

石棉沉滯癥是彌漫性間質(zhì)性肺纖維化,，繼發(fā)于吸入石棉纖維。它與其他與石棉相關(guān)的疾病分開考慮,，例如良性胸腔積液和斑塊,，惡性間皮瘤和支氣管癌。石棉是一個術(shù)語,，用于描述幾種纖維狀硅酸鹽礦物,，可分為兩組：蛇紋石和角閃石（serpentine and amphibole）,。含有石棉的材料因其抗拉強度和耐熱性而廣泛用于工業(yè)中。

在組織病理學(xué)分析中,，可以在肺泡內(nèi)巨噬細胞中識別石棉體,，其可以由被分段的蛋白質(zhì) - 鐵皮包圍的單一石棉纖維組成（圖13）。

圖13.石棉體,。 顯微照片（原始放大倍數(shù),，×1000;蘇木精 - 伊紅染色）顯示半透明的石棉纖維（直箭頭），周圍是纖維下部周圍更加突出的分段蛋白鐵涂層,，以及肺泡巨噬細胞（彎曲的箭頭））,。

石棉沉滯癥表現(xiàn)出與其他形式的彌漫性間質(zhì)性肺纖維化相同的臨床，放射學(xué)和組織病理學(xué)特征,。然而,，根據(jù)美國胸科協(xié)會制定的標準，在存在三種臨床癥狀（即肺損傷的限制性模式,，擴散能力低于正常下限）的情況下,，可以在沒有肺活檢的情況下診斷石棉沉滯癥。在整個呼吸周期的后半部分或整個呼吸周期的后肺底部的范圍和雙側(cè)噼啪聲,；相關(guān)接觸史,；最重要的是，胸部X線檢查結(jié)果與ILO分類s,、t或u,，實質(zhì)陰影相對應(yīng)（即，大量不規(guī)則陰影）,。根據(jù)國際勞工組織的分類系統(tǒng),，許多醫(yī)生和流行病學(xué)家已經(jīng)評估了接觸石棉的人的胸部X線檢查結(jié)果。然而,，一些報告表明,，依靠胸部X線檢查作為檢測石棉沉滯癥的唯一手段可能是不明智的：Kipen等發(fā)現(xiàn)18％的活檢證實的肺纖維化患者沒有可識別的放射學(xué)異常，并且80％的患者有胸部影像學(xué)檢查結(jié)果（根據(jù)國際勞工組織的分類）與組織病理學(xué)分級無關(guān),。

沒有已知的放射學(xué)檢查結(jié)果是石棉沉滯癥的特異性特征,。初始胸部X線片顯示小的不規(guī)則混濁，具有精細的網(wǎng)狀圖案,，表現(xiàn)為細支氣管周圍和鄰近的肺泡間質(zhì)纖維化（圖14）,。此外，可見胸膜增厚或斑塊,。

圖14.在建筑施工中工作了25年的58歲男子的石棉沉滯癥,。 胸部X線片顯示雙肺下部肋膈溝處的小網(wǎng)狀混濁（箭頭）。

薄層CT掃描可以幫助區(qū)分肺背側(cè)區(qū)域的不可逆纖維化依賴性肺不張,，并描繪肺纖維化的變化,，尤其是間隔增厚和實質(zhì)帶形成,。在俯臥位獲得的CT掃描對于區(qū)分依賴性肺區(qū)域中正常增加的不透明度和輕度纖維化是重要的（圖15）。在疾病的早期階段,，盡管薄切片CT掃描顯示增厚的小葉內(nèi)和小葉間線,，胸膜下曲線，胸膜不規(guī)則小結(jié)節(jié),，增加衰減的朦朧斑塊,，以及在疾病的早期階段，胸部X線片上可見極少或無明顯異常,。小囊性空間（圖15）,。蜂窩通常是晚期疾病的常見發(fā)現(xiàn)，主要發(fā)生在肺周圍和后部區(qū)域（圖16）,。間質(zhì)纖維化患者的薄切片CT表現(xiàn)與特發(fā)性肺纖維化患者相似,。然而，在石棉沉滯癥和特發(fā)性肺纖維化的比較性CT研究中,，特發(fā)性肺纖維化組的纖維化分布往往比石棉沉滯癥組的基底和胸膜下更多（圖16）,。伴有肺纖維化的壁層胸膜增厚的存在是區(qū)分石棉誘發(fā)的肺纖維化與特發(fā)性肺纖維化的最重要特征;這一發(fā)現(xiàn)高度提示有石棉接觸史的患者石棉沉滯癥。此外,，支氣管肺泡灌洗液中石棉體的存在具有高度特異性,。

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圖15。 一名59歲男子在一家汽車廠工作了30年的石棉沉滯癥,。 （a）在患者俯臥的肝穹窿水平獲得的軸向薄切片CT掃描（1.5mm厚切片）顯示小的胸膜下結(jié)節(jié)（直箭頭）,，斑片狀的磨玻璃不透明（彎曲的箭頭）和小葉間 鼻中隔增厚（箭頭）提示早期石棉沉滯癥。 （b）在肝上下腔靜脈水平的縱隔窗設(shè)置下獲得的CT掃描顯示在兩肺下葉的帶狀胸膜增厚（箭頭）,，這是胸膜斑塊的指示,。 （c）用視頻輔助胸腔鏡手術(shù)活檢獲得的病理標本的顯微照片（原始放大倍數(shù)，×12;蘇木精 - 伊紅染色）描繪胸膜下和隔膜纖維增厚（箭頭）,。

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圖16,。 石棉沉滯癥是一名在造船廠工作了30年的70歲男子。 （a,，b）在肝上下腔靜脈水平的軸向薄切片CT掃描（1.0mm）。 （a）通過肺窗設(shè)置獲得的掃描顯示左肺下葉的胸膜下鞏固（箭頭）,，具有網(wǎng)狀,，磨玻璃混濁和蜂窩狀。 （b）用縱隔窗設(shè)置獲得的掃描顯示胸膜下實變（箭頭）,，胸膜增厚（箭頭）和積液,。 （c，d）用視頻輔助胸外科活檢獲得的病理標本的顯微照片,。 （c）低倍顯微照片（原始放大倍數(shù),，×40;蘇木精 - 伊紅染色）顯示胸膜中的致密膠原纖維（箭頭）,。 （d）高倍顯微照片（原始放大倍數(shù)，×200;鐵染色）顯示薄壁組織中的石棉體（箭頭）,。

石棉沉滯癥最重要的兩個并發(fā)癥是肺纖維化和胸膜肺惡性腫瘤,。石棉沉滯癥的個體死亡風(fēng)險隨著潛在肺纖維化的嚴重程度的增加而顯著增加。關(guān)于胸膜肺惡性腫瘤,，在最初接觸石棉和發(fā)展肺癌或胸膜間皮瘤之間存在至少20年的潛伏期,。除了潛在的肺部并發(fā)癥外，據(jù)報道各種胸外腫瘤也與石棉暴露有關(guān),，包括腹膜間皮瘤和胃腸道,，腎臟，口咽癌,，喉癌以及白血病,。

鈹中毒(Berylliosis)

鈹中毒是一種由暴露于鈹塵或煙霧引起的慢性肉芽腫性肺病，其特征是下呼吸道中CD4 + T細胞和巨噬細胞的積聚,。暴露于鈹可能發(fā)生在陶瓷制造,，核武器生產(chǎn)和航空航天工業(yè)中。由于工業(yè)控制措施,，急性鈹病在今天很少見,。鈹致敏或慢性鈹病的發(fā)展?jié)摿θ找娴玫秸J可。慢性鈹病在接觸過的工人中占16％,，這取決于個體的遺傳易感性以及接觸的程度和類型,。癥狀通常包括呼吸困難，咳嗽,，發(fā)燒,，厭食和體重減輕。皮膚損傷是最常見的胸外表現(xiàn),，但也可能發(fā)生肉芽腫性肝炎,，高鈣血癥和腎結(jié)石。

取決于對鈹吸入的組織病理學(xué)反應(yīng)的嚴重程度,，可形成非干酪性肉芽腫,，并且最終可在肺中發(fā)生纖維化（圖17）。股四頭肌中的肉芽腫與其他肉芽腫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)?。o法區(qū)分。然而,，由于肺組織中的鈹特異性CD4 + T淋巴細胞,，肉芽腫反應(yīng)來自免疫病理過程。在慢性鈹病的早期階段，可以通過測試血液或支氣管肺泡灌洗液樣本來檢測對鈹?shù)拿舾行?，以進行淋巴細胞轉(zhuǎn)化和增殖,。因此，在肺活組織檢查中證實了肉芽腫性炎癥,，并且需要在檢測血液或支氣管肺泡灌洗液（淋巴細胞轉(zhuǎn)化或淋巴細胞增殖試驗）時證明對鈹具有敏感性,，以確認慢性鈹病的診斷。

胸片在早期疾病中通常是正常的,，但在54％的患者中是異常的,。隨著疾病進展，X線片通常顯示在肺的中部和上部區(qū)域占主導(dǎo)的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)混濁,。在更晚期的疾病中,，伴有蜂窩狀或腫塊的間質(zhì)纖維化可能是明顯的;腫塊病變可能是由肉芽腫病變的聚結(jié)引起的。肺門淋巴結(jié)腫大也經(jīng)常出現(xiàn)（圖17 ）,，但與結(jié)節(jié)病中觀察到的相比,，它是中等的。

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圖17,。 Berylliosis是一名49歲男子,，曾在金屬拋光領(lǐng)域工作了7年。 （a）胸部X線片顯示雙側(cè)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大,，以及右鎖骨骨折的內(nèi)固定,。 （b，c）在支氣管中間體（b）和基底節(jié)段支氣管（c）水平獲得的軸向薄切片CT掃描（1.0mm厚切片）顯示沿支氣管血管束的多個小結(jié)節(jié)（直箭頭） ）和在subfissural區(qū)域（箭頭）和擴大的肺門淋巴結(jié)（彎曲的箭頭）,。 （d）通過縱隔淋巴結(jié)活檢獲得的病理標本的顯微照片（原始放大倍數(shù),，×100;蘇木精 - 伊紅染色）顯示多個非包埋肉芽腫（箭頭）。

Berylliosis的薄切片CT表現(xiàn)類似于肉芽腫等肉芽腫性肺病,。最常見的發(fā)現(xiàn)是實質(zhì)性小結(jié)節(jié),，在57％的病例中觀察到并且主要分布在支氣管血管束或小葉間隔。在50％的病例中觀察到小葉間隔增厚,。其他研究結(jié)果包括磨玻璃樣改變,，蜂窩狀，混雜密度腫塊（7％）和支氣管壁增厚（46％）,。在39％的病例中觀察到肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大（圖17）,。

對于有明顯癥狀或生理紊亂的患者，通常需要長期使用皮質(zhì)類固醇治療,。 盡管對皮質(zhì)類固醇治療的反應(yīng)通常很好,，但偶爾也需要進行氧療。 在少數(shù)患者中,，發(fā)展為終末期肺病。 對于有癥狀的慢性疾病患者，預(yù)后較差,，特別是當(dāng)肺心病患者并發(fā)癥時,。 如二氧化硅和石棉，鈹被公認為肺癌的一個原因,，特別是在患有急性鈹中毒,。

硬金屬塵肺病（Hard-Metal Pneumoconiosis）

硬金屬肺病是由暴露于硬金屬工業(yè)中產(chǎn)生的粉塵引起的（例如,，在加工碳化鎢和鈷時,，有時與其他金屬混合）。作為細胞毒性或過敏原的鈷通常被認為是硬金屬肺病的主要原因,。過度暴露于硬金屬可導(dǎo)致各種呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn),，包括上呼吸道刺激，哮喘和間質(zhì)性肺病的一種具體形式,，以前被稱為硬質(zhì)金屬塵肺 ,。然而，大多數(shù)患者的硬質(zhì)金屬的肺部疾病表現(xiàn)慢性咳嗽或呼吸困難,，要么彌漫性間質(zhì)性纖維化或哮喘,，和在肺功能測試顯示限制或阻塞肺功能的圖案。

硬金屬肺病的診斷標準包括：（1）接觸金屬粉塵的歷史; （b）中特征性臨床特征,，包括長時間用力,，呼吸短促，咳嗽和呼吸困難; （c）中間質(zhì)性肺病的放射學(xué)檢查結(jié)果; （d）間質(zhì)性肺病或巨細胞間質(zhì)性肺炎模式的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)（充滿空氣空間的大量巨細胞的存在）,，單核細胞增厚間質(zhì)和肺泡壁;和（e）中中的肺組織中的金屬含量的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn),。

硬金屬病的組織病理學(xué)表現(xiàn)從支氣管炎到亞急性纖維化肺泡炎到間質(zhì)纖維化。據(jù)報道,，閉塞性細支氣管炎是硬金屬疾病的最早表現(xiàn),。亞急性纖維化肺泡炎的特征在于上皮細胞的脫落，并在肺泡空間巨噬細胞和多核巨細胞的積聚（如在巨細胞insterstitial肺炎）（圖18）幾年初始暴露的內(nèi),，與蜂窩狀而慢性彌漫性纖維化壁畫初始暴露后出現(xiàn)數(shù)年以上,。盡管巨細胞間質(zhì)性肺炎的組織病理學(xué)類型是特異病征性的硬質(zhì)金屬肺病，彌漫性壁畫纖維化伴蜂窩可以占主導(dǎo)地位,，伴有亞急性纖維化肺泡炎的小區(qū)域,，特別是在疾病的晚期。

放射線發(fā)現(xiàn)包括彌散性小結(jié)節(jié)性和網(wǎng)狀圖案和小囊狀的空間,，尤其是在疾病晚期（圖18）,。薄層CT發(fā)現(xiàn)由上一個panlobular或multilobular規(guī)模雙邊磨玻璃影或合并，廣泛的網(wǎng)狀陰影,，和牽引支氣管絞張（圖18 ）,。在晚期疾病中,，實質(zhì)失真和蜂窩狀可以看出。在硬金屬塵肺病的CT和組織病理學(xué)研究中,，huang發(fā)現(xiàn)鞏固對應(yīng)于與巨噬細胞混合的多核巨細胞明顯的肺泡內(nèi)脫屑區(qū)域和壁內(nèi)單核細胞浸潤和多核巨細胞浸潤區(qū)域,。然而，在最近一項關(guān)于具有病理相關(guān)性的CT圖像的研究中,，cai等人發(fā)現(xiàn)實質(zhì)異常的主要模式是磨玻璃樣混濁和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),，所有患者都注意到;在他們的患者系列中未觀察到鞏固，但在一名患者中發(fā)現(xiàn)蜂窩狀,。因為這些模式是類似其他特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,，包括特發(fā)性肺纖維化和非特異性間質(zhì)性肺炎，硬質(zhì)金屬肺疾病的診斷,，應(yīng)根據(jù)結(jié)合職業(yè),，臨床，放射學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn),。早期的硬質(zhì)金屬塵肺是可逆的,，而間質(zhì)纖維化不可避免地導(dǎo)致終末期肺病。然而,，患者的硬質(zhì)金屬塵肺傾向于進展成肺癌,。

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圖18。 巨型細胞間質(zhì)性肺炎,，一名47歲的男子,，作為鐵鉆工作了13年。 （a）胸部X線片顯示兩肺上部和中部區(qū)域有多個不明確的小結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀混濁,。 （b）在肝圓頂水平獲得的軸向薄切片CT掃描（1.0mm）顯示雙側(cè)斑片狀胸膜下玻璃體混濁（箭頭）和網(wǎng)狀,。 （c）在右肺下葉用視頻輔助胸腔鏡手術(shù)活檢獲得的病理標本的顯微照片（原始放大倍數(shù)，×100;蘇木精 - 伊紅染色）顯示具有偶然巨細胞的肺泡內(nèi)巨噬細胞（箭頭）,。

圖19.一名在硅酸鎂加工工作8年的52歲男子的滑石病,。 在主支氣管水平獲得的軸向CT掃描（1.5mm）顯示出密集的鞏固，支氣管擴張,，周圍性氣腫變化（箭頭）,，磨玻璃樣改變和小葉間隔增厚（箭頭） 雙肺上葉。 （由加拿大溫哥華溫哥華醫(yī)院和健康科學(xué)中心的博士,，醫(yī)學(xué)博士,，NesterMüller提供。）

圖20.鐵質(zhì)沉著,，一個49歲的男性,，8年的造船廠工作。 在主動脈弓水平獲得的CT掃描（1.5mm）顯示在兩肺上葉中有多個小的和定義不明確的小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）,。 （由韓國釜山釜山國立大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士Yeon Joo Jeong提供,。）

滑石肺（Talcosis）

滑石是一種水合硅酸鎂,，用于制造皮革，橡膠,，紙張,，紡織品和瓷磚。它通常與其他元素如鐵和鎳結(jié)合到這些產(chǎn)品中,，并且經(jīng)常發(fā)現(xiàn)它與礦物質(zhì)如石英，云母,，高嶺土和石棉有關(guān),。肺滑膜病的公認原因，每種導(dǎo)致不同形式的疾病,，如下：吸入純滑石;吸入滑石與二氧化硅（talcosilicosis）;吸入與石棉纖維相關(guān)的滑石（talcoasbestosis）;靜脈注射滑石粉,，最常見于娛樂性藥物使用期間。

由石棉或二氧化硅的攝取與滑石引起的,，而不是由單獨的滑石的病理狀況,，包括胸膜，肺實質(zhì),，和間質(zhì)纖維化和細支氣管周和血管周巨噬細胞浸潤,。無論是吸入還是注射，滑石都會導(dǎo)致非壞死性肉芽腫性炎癥,，導(dǎo)致進行性纖維化,。

放射學(xué)檢查結(jié)果可能包括與石棉沉滯癥相似的全身性渾濁，結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),，但頂點和肋膈溝通常不受影響,。與其他形式的塵肺病一樣，結(jié)節(jié)匯合導(dǎo)致大的混濁,，類似于進行性大塊纖維化（1）,。在一些患者中，肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)展（1）,。

注射滑石粉引起的滑膜病的CT表現(xiàn)包括彌漫性小結(jié)節(jié),，鰓周礫巖塊，磨玻璃樣混濁和肺氣腫（圖19）,。由吸入顆粒引起的滑膜病患者的薄切片CT發(fā)現(xiàn)包括小的小葉中心和胸膜下結(jié)節(jié)以及具有高度衰減的內(nèi)部病灶的異質(zhì)礫巖塊,，這與滑石沉積一致（圖19）。

鐵質(zhì)沉著（Siderosis）

鐵質(zhì)沉著癥是由氧化鐵在肺巨噬細胞內(nèi)的積累而引起的,。 最常見的是在焊接過程中暴露于金屬煙霧的工人中,，因此被稱為焊工側(cè)燒或弧焊機塵肺病。 一般而言,，鐵質(zhì)沉著不與纖維化或功能障礙相關(guān)聯(lián),。 然而,，當(dāng)吸入的鐵與大量二氧化硅混合時，結(jié)果是硅鐵塵肺,，這可能與肺纖維化有關(guān),。

典型的影像學(xué)表現(xiàn)包括小結(jié)節(jié)，其在肺的中三分之一,，在肺門周圍區(qū)域最為突出,。 結(jié)節(jié)并不表示反應(yīng)性纖維化，而是沿著血管周圍和支氣管周圍淋巴管聚集的巨噬細胞中不可透射的鐵顆粒積聚,。 病理變化是可逆的,，并且在暴露停止后可以完全消退。

在21名弧焊機的薄層CT-組織病理學(xué)研究中,，Akira報道CT掃描顯示小的不明確的小葉中心結(jié)節(jié)（71％的受試者）有或沒有精細的分支結(jié)構(gòu),，表明微小的氧化鐵顆粒沉積沿血管周圍和支氣管周圍淋巴管;可能與吸煙有關(guān)的肺氣腫變化（33％的受試者）;與常見的間質(zhì)性肺炎相似的蜂窩狀結(jié)構(gòu)（14％）（圖20）。其他研究結(jié)果包括磨玻璃樣混濁,，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),，提示接觸石棉的胸膜不規(guī)則，以及具有高衰減區(qū)域的礫巖腫塊,，表明有組織性肺炎伴有缺鐵,。 Han等人進一步支持這些CT表現(xiàn)，他們報告說,，弧焊機塵肺患者最常見的薄切片CT表現(xiàn)為小的小葉中心結(jié)節(jié)和分支線性結(jié)構(gòu),，而且不常見的是廣泛的地面 - 沒有區(qū)帶優(yōu)勢的玻璃衰減。所有這些發(fā)現(xiàn)都代表了肺泡腔中的巨噬細胞聚集,。

并發(fā)癥通常不會引起任何癥狀,，但矽肺病可能表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽和呼吸困難,。與其他類型的塵肺病一樣,，雖然沒有直接證據(jù)表明氧化鐵積聚與癌癥發(fā)展之間存在聯(lián)系，但是肺部惡化和硅脂質(zhì)過多與肺癌的發(fā)展有關(guān),。