|
房顫的治療方法之一,，因其簡(jiǎn)便的手術(shù)操作，以及較好手術(shù)成功率及安全性而逐漸普及,。2012年美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)專家共識(shí)[2]指出,，CBA已經(jīng)成為房顫導(dǎo)管消融的標(biāo)準(zhǔn)消融方法。2015年我國(guó)最新房顫指南[3]建議經(jīng)肺靜脈CBA可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈消融(I類建議),。自2005年歐洲開始應(yīng)用第1代冷凍球囊導(dǎo)管至今,，全球冷凍球囊消融例數(shù)已超過(guò)18萬(wàn)例。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的是第1代冷凍球囊Arctic Front 導(dǎo)管(CB-1),。第2代冷凍球囊Arctic Front Advance 導(dǎo)管(CB-2)于2012年在美國(guó)和歐洲上市,，至今已經(jīng)累計(jì)了近4年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。本文將對(duì)CBA治療房顫的進(jìn)展進(jìn)行闡述,。 第2代冷凍球囊的設(shè)計(jì)改進(jìn)及與第1代冷凍球囊的療效對(duì)比 一1 1．CB-2較CB-1主要在以下方面做出了改進(jìn)： ①球囊有效冷凍面從球囊赤道帶增加到整個(gè)前半球,；②制冷劑噴口數(shù)量由4個(gè)增加至8個(gè)；③制冷劑注射管的注射線圈位置前移,；④球囊導(dǎo)管桿部增加了標(biāo)示,，幫助判斷球囊與可調(diào)彎導(dǎo)管鞘的相對(duì)位置。有效冷凍帶的增加加強(qiáng)了球囊與組織的有效接觸,，同時(shí)使得消融肺靜脈時(shí)不再需要將球囊與肺靜脈同軸對(duì)齊,，大大降低了對(duì)術(shù)者的操作要求，且適用于更多的肺靜脈解剖,。制冷劑噴口的增加與注射線圈前移使得整個(gè)前半球更均勻制冷,，更能保證損傷的均一性。但這些設(shè)計(jì)不改變球囊最低溫度,。 2．CB-2較CB-1在治療陣發(fā)性房顫患者中呈現(xiàn)出較多的優(yōu)勢(shì)： (1)手術(shù)成功率明顯提高：多項(xiàng)臨床對(duì)照研究表明CB-2在房顫患者單次消融術(shù)后半年及1年無(wú)復(fù)發(fā)率分別為84%和80%～90%,，顯著高于CB-1(61%和60%～66%)[4,5,6]。其中2項(xiàng)前瞻性研究提示陣發(fā)性房顫單次消融后1年無(wú)復(fù)發(fā)率為83%～84%,，顯著高于CB-1(64%～66%)[4,5],。Pandya等[7]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)CB-2術(shù)后復(fù)發(fā)率較CB-1顯著降低(OR：0.34)。 (2)手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間明顯縮短：多項(xiàng)臨床對(duì)照研究表明,，CB-2的平均手術(shù)時(shí)間及平均X線曝光時(shí)間分別為90～130 min及13～22 min,，顯著低于CB-1(115～149 min和22～25 min)[4,5,8,9],。這一優(yōu)勢(shì)來(lái)源于以下幾點(diǎn)：①球囊冷凍面積的增加所帶來(lái)的操作的簡(jiǎn)化性；②Fürnkranz等[8]發(fā)現(xiàn)CB-2首次消融肺靜脈隔離(PVI)率較高,、消融至PVI時(shí)間(time to isolation,，TTI)較短。Straube等[9]發(fā)現(xiàn)CB-2消融總次數(shù)及消融總時(shí)間減少,；③使用28 mm CB-2消融術(shù)中換用23 mm球囊的概率為9.0%,，較CB-1明顯降低(20.1%)，減少手術(shù)及X線曝光時(shí)間[9],。 (3)肺靜脈即時(shí)及遠(yuǎn)期隔離成功率提高：Reddy等[10]使用CB-2對(duì)陣發(fā)性房顫患者單次消融后3個(gè)月行電生理檢查顯示,，91%肺靜脈為電隔離狀態(tài)，79%患者所有的肺靜脈均為電隔離狀態(tài),。Bordignon等[11]發(fā)現(xiàn)在房顫PVI術(shù)后復(fù)發(fā)患者中,，術(shù)后約6個(gè)月再次行消融術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)使用CB-2的患者肺靜脈呈現(xiàn)77%的遠(yuǎn)期隔離率，顯著高于CB-1患者(32%),。 第2代冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻導(dǎo)管消融(RFCA)療效對(duì)比 二1 一項(xiàng)納入1 196例房顫患者(76%陣發(fā)性房顫)的多中心研究結(jié)果提示,，CB-2較冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融在患者術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)率(77%對(duì)60%)、手術(shù)時(shí)間(145 min對(duì)188 min),、消融時(shí)間(40 min對(duì)66 min)方面均有明顯優(yōu)勢(shì),，但CB-2在X線曝光時(shí)間上較長(zhǎng)(29 min對(duì)23 min)[12]。在與結(jié)合三維標(biāo)測(cè)的壓力感應(yīng)導(dǎo)管射頻消融的對(duì)比中,，已有研究表明CB-1與RFCA在手術(shù)成功率上呈現(xiàn)非劣效性結(jié)果[13],。針對(duì)陣發(fā)性房顫患者，兩者在1年無(wú)復(fù)發(fā)率中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CB-2：82%～85%對(duì)RFCA：83%～88%)[14,15],。薈萃分析結(jié)果顯示,，CBA較RFCA顯著縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間，并且在手術(shù)成功率上略顯優(yōu)勢(shì)[16],。最新出爐的'冰與火'多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)CBA(包括CB-1,、CB-2)較RFCA(包括冷鹽水灌注射頻消融及壓力感應(yīng)導(dǎo)管射頻消融)在手術(shù)時(shí)間(124 min對(duì)141 min)及左心房導(dǎo)管留置時(shí)間(92 min對(duì)108min)方面均有優(yōu)勢(shì)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)成功率方面,，CBA較RFCA均呈現(xiàn)非劣效性結(jié)果,，包括預(yù)測(cè)1年無(wú)復(fù)發(fā)率(65%對(duì)64%)、隨訪18個(gè)月期間患者復(fù)發(fā)率(21%對(duì)23%),、抗心律失常藥物再服率(14%對(duì)13%),、再手術(shù)率(2%對(duì)2%)。有研究[18]指出,，通過(guò)RFCA取得連續(xù),、透壁性損傷以達(dá)到PVI效果的手術(shù)復(fù)雜性較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；而通過(guò)CBA獲得急性PVI的成功率高,，操作較為簡(jiǎn)易,，學(xué)習(xí)曲線較短，在易操作性上具有明顯優(yōu)勢(shì),。綜上，CBA不僅在手術(shù)成功率上不劣于RFCA,，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間,、消融時(shí)間等方面較RFCA呈現(xiàn)顯著性優(yōu)勢(shì)。 第2代冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的安全性 三1 CBA在治療房顫患者中表現(xiàn)出良好的安全性,。大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明,，CBA較RFCA在主要不良心腦血管事件(MACCE)及心臟壓塞等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17,18,19]。然而在其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(血管栓塞,、心臟壓塞等)發(fā)生率上RFCA顯著高于CB-2[15],。同時(shí)，CB-2較CB-1在MACCE發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9],。以上結(jié)果提示CBA在MACCE及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥方面呈現(xiàn)較好的安全性,。 CBA最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膈神經(jīng)麻痹(PNP)，多項(xiàng)臨床研究均表明CBA術(shù)中PNP的發(fā)生率較RFCA顯著升高(2.1%～2.2%對(duì)0～0.1%),，且PNP幾乎占到CBA手術(shù)并發(fā)癥的一半[13,19],。CB-2消融后PNP發(fā)生率為2.9%～5.4%，CB-1為1.8%～4.0%[5,9],。值得注意的是,，CB-2術(shù)后PNP發(fā)生率報(bào)道不一與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，其中Di Giovanni等[4]發(fā)現(xiàn)使用CB-2術(shù)后出現(xiàn)PNP的患者集中于最早接受CBA的20例患者,，而在'冰與火'研究[17]中,，由于入組的均為有CBA經(jīng)驗(yàn)的中心，出院時(shí)PNP發(fā)生率約在2.7%,，大部分患者3個(gè)月內(nèi)恢復(fù),，3個(gè)月后僅有0.5%的患者存在PNP。食管損傷是房顫消融術(shù)后的另一種常見(jiàn)并發(fā)癥,。應(yīng)用CB-2消融術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)食管內(nèi)鏡驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性食管損傷(以食管潰瘍等為主)的發(fā)生率約為12%～19%,，而48 h后重復(fù)食管內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上述食管損傷均已恢復(fù)[20]。食管－心房瘺作為消融后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,，在RFCA術(shù)后的發(fā)生率<0.1%,，而在CBA術(shù)后的發(fā)生率則為<0.01%[3]。肺靜脈狹窄也是房顫消融術(shù)后的并發(fā)癥之一,。Andrade等[21]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)CBA術(shù)后肺靜脈狹窄發(fā)生率為0.9%,；而RFCA后肺靜脈狹窄的發(fā)生率為1.6%。 對(duì)于CBA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵需要注意以下幾個(gè)方面：①消融時(shí)將球囊定位于肺靜脈前庭,，避免在肺靜脈內(nèi)充氣和冷凍,；②冷凍時(shí)最低溫度不宜過(guò)低(CB-1不低于－60℃，CB-2不低于－55℃),；③冷凍次數(shù)不能過(guò)多,，針對(duì)同一根肺靜脈連續(xù)的冷凍不超過(guò)3次[22]。針對(duì)CB-2消融,，Casado-Arroyo等[23]提出近端封閉技術(shù),，即球囊完全封堵肺靜脈并且在注射造影劑驗(yàn)證后，慢慢回撤球囊直至少量造影劑漏出時(shí)開始冷凍消融,，此時(shí)球囊的體積會(huì)因冷凍劑的注入略微增大,，既保證球囊對(duì)肺靜脈封堵的同時(shí)又避免肺靜脈內(nèi)的消融。 針對(duì)PNP,，目前存在多種預(yù)測(cè)及預(yù)防方法,。Kühne等[24]觀察發(fā)現(xiàn)在冷凍早期出現(xiàn)低溫(消融30 s后球囊溫度低于－41℃)預(yù)測(cè)PNP的敏感性為100%，特異性為98%,。預(yù)防PNP最為簡(jiǎn)單的方法是在消融右側(cè)肺靜脈時(shí)起搏并觸診膈肌以監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能,。量化測(cè)定膈神經(jīng)功能以預(yù)防PNP的方法包括監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合動(dòng)作電位(CMAPs)。消融中,，CMAPs幅度減少超過(guò)30%可以早期預(yù)警膈神經(jīng)損傷[25],。該方法取材簡(jiǎn)單，監(jiān)測(cè)方便,，易于實(shí)現(xiàn),，可作為最小化PNP風(fēng)險(xiǎn)的附加方法。 冷凍球囊消融的未來(lái) 四1 1．CBA可用于治療持續(xù)性房顫： 目前運(yùn)用CBA治療持續(xù)性房顫的臨床研究顯示,，運(yùn)用CB-1僅行PVI治療持續(xù)性房顫,，術(shù)后1年成功率為59%[26]，CB-2在持續(xù)性房顫單次手術(shù),，僅行PVI術(shù)后4～16個(gè)月時(shí)成功率約為60%-69%[27,28,29],。一項(xiàng)小樣本對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)CB-2單次消融持續(xù)性房顫術(shù)后1年成功率為60%，較RFCA 56%的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30],。亦有術(shù)者報(bào)道CB-2治療持續(xù)性房顫,，除PVI之外，應(yīng)用CB-2對(duì)肺靜脈外靶點(diǎn)進(jìn)行消融,，也獲得了較好的成功率[31],。最近，CB-2用于治療持續(xù)性房顫患者已經(jīng)獲得了歐洲LRQA認(rèn)證,。 2．第3代冷凍球囊(CB-3)已獲批應(yīng)用于臨床： CB-3于2015年在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)使用,，其設(shè)計(jì)上最大的改進(jìn)是球囊的頭端較CB-2縮短了40%,。這一改進(jìn)更有利于Achieve環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管拉回至靠近肺靜脈口部，更大概率實(shí)時(shí)記錄肺靜脈電位(PVP),，觀察TTI,。目前已有研究表明TTI是術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[32]，而TTI的記錄極大程度來(lái)自于PVP的實(shí)時(shí)記錄,。已有研究發(fā)現(xiàn),，CB-3較CB-2在實(shí)時(shí)記錄PVP上有顯著性的優(yōu)勢(shì)(85.7%對(duì)67.2%)[33]。且在某些特殊肺靜脈解剖(如早分支的肺靜脈)的情況下,，短的頭端更有利于導(dǎo)管操作,。 |
|
|
來(lái)自： 昵稱49567988 > 《專業(yè)》
