圖1  滕衛(wèi)平教授

我國(guó)國(guó)民碘營(yíng)養(yǎng)的沿革

我國(guó)過去是一個(gè)碘缺乏大國(guó),。1979 年我國(guó)開始選擇缺碘地區(qū)補(bǔ)碘,，1996年我國(guó)開始實(shí)施食鹽加碘（USI）政策，期間經(jīng)歷了兩次碘濃度下調(diào),，2011 年我國(guó)最新頒布的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為 20～30 mg/kg,。并允許各省在此范圍內(nèi)浮動(dòng) 30%?；仡櫸覈?guó)實(shí)行全面食鹽加碘 20 年的歷程,，前 6 年是碘過量，其后 10 年碘超足量,，最后 4 年處于碘充足狀態(tài),。

從全球看，僅 19 個(gè)國(guó)家處于碘缺乏,，我國(guó)在內(nèi)的 110 個(gè)國(guó)家均處于碘充足甚至超足量狀態(tài),；而全球強(qiáng)制性全面食鹽加碘的國(guó)家約有 120 個(gè)。鑒于全球包括我國(guó)碘狀態(tài)的變化,，有必要啟動(dòng)大型調(diào)查明確當(dāng)前的碘狀態(tài)與甲狀腺疾病的變化情況,。

圖2  會(huì)議主持：潘長(zhǎng)玉教授

我國(guó)碘營(yíng)養(yǎng)概況

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)科分會(huì)啟動(dòng)的全國(guó) 31 省市甲狀腺疾病、碘狀態(tài)和糖尿病的全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查（簡(jiǎn)稱 TIDE,，2015 年 6 月～2017 年 6 月）,。采用多階段整群隨機(jī)抽樣，共納入 82150 例樣本（每省 2650 例）,，最終的有效樣本量為 78470 例,。

關(guān)于碘營(yíng)養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)（MUI）的平均結(jié)果是 199.75 μg/L（碘缺乏 0 個(gè)??；碘充足 16 個(gè)省,；碘超足量 11 個(gè)?。坏膺^量 4 個(gè)?。?；成人 MUI 的均值為 177.89 μg/L。學(xué)齡兒童和成人甲狀腺腫的發(fā)病率分別為 3.5% 和 1.17%,。家庭食鹽中碘含量平均為 22.28 mg/kg,，提示我國(guó)屬于碘充足地區(qū)。家庭使用加碘鹽的覆蓋率仍高達(dá)為 95.37%,。據(jù)成人 MUI 平均值 177.89 μg/L 分析總?cè)巳褐械鉅I(yíng)養(yǎng)占比顯示，碘缺乏 17.82%,，碘充足 40.21%,，碘超足量 23.23%,，碘過量 18.74%。

圖3

甲狀腺疾病患病率的變遷

1999～2014 年間,，滕衛(wèi)平教授團(tuán)隊(duì)先后完成了 7 項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查,。對(duì)比 1999、2007,、2010 和 2017 年的數(shù)據(jù),，我國(guó)臨床甲亢、亞臨床甲亢,、臨床甲減,、甲狀腺腫、自體免疫性甲狀腺炎的患病率逐漸降低,，甲狀腺抗體陽(yáng)性的患病率無(wú)變化,。與 1999 年相比，只有亞臨床甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率明顯增加（分別為 12.93% 和 20.43%）,，鑒于 TIDE 的總?cè)巳?、參考值人群、無(wú)疾病人群的血清促甲狀腺激素（TSH）隨著 UIC 增加而升高,，我們進(jìn)一步分析顯示,，亞臨床甲減患病率顯著增高與全民 TSH 水平升高有關(guān)，與甲狀腺自身免疫無(wú)關(guān),。機(jī)制研究顯示,，碘可呈劑量依賴性增加垂體 TSH 水平，其機(jī)制是長(zhǎng)期高碘攝入可抑制垂體 2 型脫碘酶的活性,，導(dǎo)致血清 TSH 水平增高,。

TIDE 項(xiàng)目首次關(guān)注了民族對(duì)甲狀腺疾病的患病率的影響，在漢藏維壯回 5 個(gè)不同民族中,，甲狀腺疾病的患病率存在顯著差異,，如臨床甲亢和 Graves 病以藏族最低，而壯族最高,，臨床甲減則以藏族最高,，而漢族最低。這一發(fā)現(xiàn)值得進(jìn)一步深入研究,。

圖4 

碘攝入量與甲狀腺疾病

分析碘營(yíng)養(yǎng)和甲狀腺疾病的患病率的關(guān)系顯示,，只有臨床甲亢和亞臨床甲減患病率隨著碘攝入量的增加而增高，而 Graves 病,、自體免疫性甲狀腺炎,、甲狀腺抗體陽(yáng)性、甲狀腺腫以及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈降低趨勢(shì),。

對(duì)甲亢的分析結(jié)果提示,，碘缺乏和碘過量都是臨床甲亢的危險(xiǎn)因素,；碘攝入量對(duì)亞臨床甲亢的發(fā)生無(wú)影響；碘缺乏是 Graves 病的危險(xiǎn)因素,。對(duì)甲減的分析發(fā)現(xiàn),，碘缺乏是臨床甲減的危險(xiǎn)因素，而碘過量增加亞臨床甲減的發(fā)生危險(xiǎn),，但對(duì)臨床甲減的發(fā)生無(wú)明顯影響,。

過去認(rèn)為甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率隨著碘攝入增加而增高，TIDE 項(xiàng)目顯示,，碘攝入量的增加對(duì)甲狀腺抗體陽(yáng)性的患病率不僅無(wú)影響,，相反可能是保護(hù)作用，但碘缺乏增加甲狀腺抗體陽(yáng)性的患病風(fēng)險(xiǎn),?；仡櫦谞钕僮陨砜贵w患病率的歷史數(shù)據(jù)，也確實(shí)基本保持了穩(wěn)定,。

TIDE 項(xiàng)目獲得的甲狀腺腫患病率降至歷史最低水平（1.17%）,，顯示我國(guó)碘缺乏病已經(jīng)得到良好控制，但發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率顯著增高（20.43%）,。分析顯示,，碘缺乏可增加甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生危險(xiǎn)（比值比分別為 1.39 和 1.27），而碘足量和碘過量則是保護(hù)因素,，滕衛(wèi)平團(tuán)隊(duì)此前的一項(xiàng)對(duì)我國(guó) 14 省 52 項(xiàng)研究的 Meta 分析也發(fā)現(xiàn),，實(shí)行 USI 后，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率從 11.0% 增長(zhǎng)到 24.4%,，由此否定了過去甲狀腺結(jié)節(jié)增高與碘攝入增加有關(guān)的觀點(diǎn),。

圖5

建議修改碘營(yíng)養(yǎng)分類

現(xiàn)行的兒童和成人碘營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)（ICCIDD）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）三個(gè)國(guó)際權(quán)威組織以學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)（MUI）制定的,，碘充足的標(biāo)準(zhǔn)是 100～199 μg/L,。

但按照 TIDE 項(xiàng)目的結(jié)果， 碘超足量組（MAI 組）與碘充足量組（AI 組）各種甲狀腺疾病患病率無(wú)顯著差異或者降低,，提示 AI 組和 MAI 組沒必要分為兩個(gè)組,。無(wú)獨(dú)有偶，國(guó)外也已有兒童甲狀腺疾病患病率的相同證據(jù)發(fā)表,，也提出合并 AI 組和 MAI 組的建議,。同時(shí)，當(dāng)前推薦妊娠婦女的 AI 上限（250 μg/L）與成人的 AI 上限（200 μg/L）設(shè)定也自相矛盾,。因此,，依據(jù)既有證據(jù)，建議將 AI 組和 MAI 組合并為碘充足組,，以提高 AI 的上限,，有助于進(jìn)一步改善碘營(yíng)養(yǎng),，特別是妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng),。

圖6

小結(jié)

我國(guó)現(xiàn)為碘營(yíng)養(yǎng)充足國(guó)家,，已達(dá)到碘缺乏病控制目標(biāo)。應(yīng)充分肯定 USI 政策的成果并堅(jiān)持食鹽補(bǔ)碘,。二十年的 USI 并未增加我國(guó)顯性甲狀腺疾病的發(fā)病率,。而亞臨床甲減患病率顯著增高與全民 TSH 水平升高有關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的升高并未發(fā)現(xiàn)與碘過量相關(guān),，相反,，碘超足量和碘過量是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素，碘缺乏是其危險(xiǎn)因素,。碘缺乏與大多數(shù)甲狀腺疾病相關(guān),，其危險(xiǎn)超過碘過量，所以控制甲狀腺疾病也需要堅(jiān)持 USI 政策,。未發(fā)現(xiàn)碘攝入量增加與甲狀腺自身免疫以及臨床甲減的關(guān)系,。基于 TIDE 項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)成人 AI 組和 MAI 組甲狀腺疾病的患病率無(wú)顯著差異,，建議修改碘營(yíng)養(yǎng)分類,，將兩組合并為碘充足組（AI)，有利于進(jìn)一步改善碘營(yíng)養(yǎng),，特別是妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng),。