·泵功能衰竭：大面積心梗,、再次心梗、梗死延展,。

·機(jī)械并發(fā)癥：急性二尖瓣反流,、心臟破裂,、室間隔穿孔。

·其他原因：右室梗死,、嚴(yán)重心律失常等,。

圖1.急性心梗合并心源性休克的病因。

圖2. 心源性休克的病理生理,。

心臟泵功能衰竭引起心輸出量顯著下降,，造成全身組織灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損,，誘發(fā)炎癥因子風(fēng)暴及微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能變化,，進(jìn)一步加重灌注障礙，最終導(dǎo)致多器官衰竭,。

心源性休克主要表現(xiàn)包括：低血壓,、臟器供血不足的表現(xiàn)、組織灌注不足的表現(xiàn),、基礎(chǔ)病心臟的表現(xiàn),。

休克早期

·癥狀：煩躁、焦慮,、激動,、惡心、嘔吐,、心悸,、氣促感、尿量減少（＜30 ml/h）,。

·體征：神清,、蒼白、口唇和甲床略紫紺,、冷汗,、肢體濕冷、脈搏有力,、血壓正常（或偏高）、脈壓減小,。

·心臟病的癥狀及體征表現(xiàn),。

休克中期

·癥狀：口渴、尿量減少（＜20 ml/h）,，無力,、淡漠、遲鈍,、意識模糊,。

·體征：神清,，重者淡漠、昏迷,，淺靜脈萎陷,、皮膚花斑、四肢冰冷,、氣促,、心搏無力、心音鈍,，脈搏細(xì)速,，收縮壓低于80 mmHg，脈壓＜20 mmHg,。

·心臟病的癥狀及體征表現(xiàn),。

休克晚期

·癥狀：彌散性血管內(nèi)凝血時有各臟器廣泛出血，其次為栓塞,。

·體征：全身出血體征,、栓塞征象。

·心臟病的癥狀及體征表現(xiàn),。

低血壓：收縮壓低于90 mmHg至少30分鐘,，原有高血壓者收縮壓降壓幅度≥60 mmHg。

組織低灌注：四肢濕冷,，尿量少（≤30 ml/h）,，神智淡漠或不清，心率＞110次/分,，低氧,，代酸。

血流動力學(xué)異?；蛴跋窀淖儯悍蚊?xì)血管楔壓＞18 mmHg,，心臟指數(shù)（CI）＜2.0 L/min/m²，中心靜脈壓（CVP）＞12 cmH₂O,，胸片肺淤血,。

排除其他原因所致血壓下降：嚴(yán)重心律失常、血容量不足,、代酸,、劇烈疼痛、過敏,、感染,、出血性休克等。

超聲心動圖檢查：所有疑診或明確診斷者均應(yīng)立即行超聲心動圖檢查,，以評估心室和瓣膜功能,，并排除機(jī)械并發(fā)癥,。

冠狀動脈造影：所有疑診或明確診斷者均應(yīng)立即行冠脈造影（入院2小時內(nèi)）。

血流動力學(xué)監(jiān)測：推薦持續(xù)監(jiān)測心電圖,、血壓,，推薦急診動脈有創(chuàng)監(jiān)測。

生化指標(biāo)測定：應(yīng)反復(fù)測定血漿乳酸鹽含量,，評估休克狀態(tài),，反復(fù)測定器官功能標(biāo)記物。

一般治療

·體位治療,、止痛,、建立靜脈通路，目前認(rèn)為低溫治療并非心源性休克的禁忌,。

·監(jiān)護(hù)（心電,、呼吸、血壓,、體溫,、乳酸、血氧飽和度等）,，同時應(yīng)注意觀察患者尿量,。

·特殊監(jiān)測項(xiàng)目：肺動脈導(dǎo)管檢查、超聲心動圖,。

·糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,。

呼吸支持

應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果盡早進(jìn)行呼吸支持治療，包括鼻導(dǎo)管,、面罩,、氣管插管、機(jī)械通氣等,。無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣可降低心室前后負(fù)荷和室壁張力,、減少呼吸做功，一定程度上減少氣管插管比例,，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,。

藥物治療

1.抗血小板、抗凝治療

常用治療藥物同心梗治療,，包括阿司匹林,、替格瑞洛、氯吡格雷,、普拉格雷,、肝素,、低分子肝素,。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑可增加微血管灌注,，減少無再流，減少心血管事件,。對于心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)使用常規(guī)劑量,，但可能增加出血風(fēng)險。

2.擴(kuò)容補(bǔ)液治療

休克者血容量相對或絕對不足,，應(yīng)通過血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測指導(dǎo)擴(kuò)容補(bǔ)液,，膠體和晶體液并用，指南推薦首選乳酸鹽林格液或鹽水,。

容量不足指標(biāo)：①口渴,、四肢濕冷、脈細(xì)速,；②收縮壓≤80 mmHg,、脈壓＜20 mmHg、休克指數(shù)≥1.0,；③尿量＜30 ml/h,，尿比重大于1.020；④CVP＜8 cmH₂O,。

補(bǔ)足指標(biāo)：①口渴消除,、頸靜脈充盈、四肢暖,、脈搏有力,；②收縮壓≥90 mmHg、脈壓＞30 mmHg,、休克指數(shù)＜0.8,；③尿量＞30 ml/h、比重＜1.020,；④CVP 8~12 cmH₂O,。

3.血管活性藥物

用藥原則：①擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用；②在糾正酸中毒基礎(chǔ)上應(yīng)用,；③用藥劑量應(yīng)適宜,；④將血壓維持在合適水平；⑤若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑導(dǎo)致血壓一過性下降,，可適當(dāng)加用血管收縮劑,。

血管擴(kuò)張劑：包括①動脈擴(kuò)張劑，主要作用是減輕后負(fù)荷,，代表藥物有酚妥拉明,、哌唑嗪、肼苯噠嗪,；②靜脈擴(kuò)張劑,，主要作用是減輕前負(fù)荷,，代表藥物有硝酸酯類、硝酸甘油等,；③動靜脈擴(kuò)張劑,，可同時減輕前后負(fù)荷，代表藥物有硝普鈉,、卡托普利等,。硝酸酯類藥物及硝普鈉在臨床中療效較好。

兒茶酚胺類：包括多巴胺,、多巴酚丁胺,、去甲腎上腺素、腎上腺素等,，此類藥物對不同受體作用強(qiáng)度不同,，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意。

4.正性肌力藥物

正性肌力藥物是維持血壓的一線用藥,，可顯著改善血流動力學(xué)指標(biāo),，但因其可增加室壁張力及心肌耗氧量，使心肌能量儲備下降,，并不能改善預(yù)后,。指南推薦首選去甲腎上腺素（Ⅱb），近年有研究指出,，去甲腎上腺素與腎上腺素比較,，兩者對血流動力學(xué)的改善無明顯差異，但腎上腺素會增加難治性休克及乳酸酸中毒的比例,。

血運(yùn)重建

1.溶栓治療

溶栓治療的梗死相關(guān)血管再灌注率較低,，血流動力學(xué)、代謝因素等不受溶栓影響,。因此僅在不宜行PCI或急診CABG的情況下,，推薦溶栓治療。

2.直接PCI治療

直接PCI療效確切,，對于適合行PCI者,，無論心梗治療時間是否延遲，均建議立即行PCI治療（Ⅰ/B）,；對于難治性休克患者,，指南建議行短期機(jī)械支持裝置治療（Ⅱ/C)。對于嚴(yán)重多器官衰竭患者,，PCI可能無效,。

目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，非梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建可增加心肌灌注，使多支血管病變者患者獲益 （Ⅱa/ C）,。

3.CABG治療

對于不適合行PCI或PCI失敗的患者,，建議急診行CABG治療，不考慮心梗發(fā)生時間（Ⅰ/B）,。

機(jī)械輔助裝置

1.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）

IABP可以升高舒張壓，加快冠脈峰值流速,，降低左室舒張末壓及收縮壓,，減少心肌耗氧量。單獨(dú)應(yīng)用不能改善死亡率,?？墒剐妮敵隽吭黾?.5~0.8 L/min，作用較為有限,。指南雖不建議常規(guī)使用IABP,，但其在具體臨床應(yīng)用中仍有一定地位。

2.體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO是難治性休克且需要循環(huán)支持的患者的首選治療,。

3. 左室輔助裝置

可降低心臟后負(fù)荷和心肌氧耗,，作為心臟移植的橋梁，其改善血流動力學(xué)的效果優(yōu)于IABP,，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,，其對死亡率無明顯改善。

研究表明,，高齡,、女性、LVEF＜35％,、慢性腎功能不全,、初始/最終TIMI血流1級、收縮壓低,、糖尿病,、曾有心梗史、PCI間隔時間長,、前降支完全閉塞,、二尖瓣反流、多支血管病變均是心源性休克死亡的危險因素,，臨床上可根據(jù)這些危險因素評估患者病情及預(yù)后,。