行走在方證路上（1）

今天，那個口干的病人來了。

10月10日,，這名50歲的婦人經(jīng)同事介紹來診,。主訴是“口干”，好像有半年了,？記不清了?？诟傻奶攸c是夜間發(fā)作,，白天口中無異常。她說自己每次都是被“干醒”的,。醒后喝了一大碗水后繼續(xù)睡去，如此一夜要醒2~3次,。病人說自己并不覺得口渴,。咽喉有時也干。其它的也沒有異常感覺,。血糖檢測大約3.8mmoL/L,。脈象沉弱，舌質(zhì)淡紅,，舌苔薄白,，咽部無充血,。這些是她的基本資料。

我看到病人的門牙有一個過長,，嘴唇常常閉不緊。于是,，懷疑她夜間張口呼吸，口腔內(nèi)水分丟失過多所致,。但病人的門牙過長卻不是近來才出現(xiàn)的,，為什么以前沒有口干？而且,，病人說，自己有時也是用鼻子呼吸的,，并非都張口的。再說,，有許多人睡覺時也都張口呼吸,，又為什么沒有口干主訴,？可見,，睡中口干和張口呼吸沒有必然關(guān)系！

當(dāng)時用了七味白術(shù)散（顆粒劑）,，意欲健脾升津，開了5劑,。但病人服第一頓后即把要帶來問我：“你的藥是否有反應(yīng)？”隨后告知手面和雙膝蓋發(fā)麻不適,。我很不解,。讓她減量再服。后來電話聯(lián)系,，得知發(fā)麻感減輕。今晨有詢問,，答復(fù)口干加重,，喝水似乎也不能緩解,。并要求調(diào)換處方，我答應(yīng)了,。病人來了,，但后續(xù)的方子還沒有選好。情急中,，用了甘草干姜湯（顆粒劑）,。

平心而論,，我一開始并沒有看出是什么方證,，現(xiàn)在也沒有認(rèn)準(zhǔn)是什么方證,，依稀中感到甘草干姜湯應(yīng)該有效。像這樣的情況既往也曾經(jīng)遇到,，但大多數(shù)都回避了,。好像是范中林醫(yī)案里談到用大劑姜附方藥治口干，但我沒有那個膽量,。當(dāng)年立波兄也談到用溫藥，他說這是下焦火虛,，燒燒火就行了。從形象思維來說,，正如鍋中有水,，但鍋底無火,，鍋蓋子一定是干的。燒燒火則水氣蒸騰,，鍋蓋子潮濕,。這是上病治下的思路。從西醫(yī)角度來看,，可能是植物神經(jīng)功能失調(diào)吧，西藥也有用M受體興奮藥治療的,，叫什么名字，記不清了,。大概是促進(jìn)唾液腺分泌的。不過,，這個應(yīng)該屬于功能性疾病。如果是神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性病變,，則大多伴有別的癥狀,。

從個人臨證經(jīng)歷來看，療效滿意的大都方證明確,，針對性強,。像這樣“醫(yī)者，意也”的處方,，常常以失望結(jié)局,?！胺阶C辨證是辨證的尖端”,，這話千真萬確！衷心地希望自己能沿著正確的方向前進(jìn),，堅定不移地行走在方證辨證的道路上,！

行走在方證路上（2）尿頻,、易驚/抑肝散加陳皮,、半夏

這是一個10來歲的小女孩。幼兒園中班時受過頭部外傷,。

來診時只是想開個單子查一下小便，原因是小便次數(shù)頻多,，每天10余次,。在診室外邊的走道里,，她很瘦,，看上去不像10來歲孩子那樣，頻頻地脫褲子叫著要小解,。雙手有時做著一些怪異的動作,。其媽媽說，孩子夜里容易驚,，有時遺尿,。目前只能說簡單的字句。據(jù)說外院檢查有腦部小腫瘤,。到過許多大醫(yī)院,，醫(yī)生們說沒有好辦法。當(dāng)時,，想給她做一下腹診,，但其母將其抱到檢查臺時，她表現(xiàn)出異常的恐懼而大哭大鬧,。腹部異常地緊張而無法檢查,。征得其母同意，決定給予中醫(yī)治療,。該用什么方子,？

當(dāng)時，頭腦想到了抑肝散和甘麥大棗湯,。從腹部表現(xiàn)來看,，似乎比較適合甘麥大棗湯。但該方證以精神色彩為突出癥狀,，而該病人則以發(fā)作性神經(jīng)癥狀為主,。至于小建中湯,、四逆散等芍藥類方，則以腹痛為主癥,，該患兒沒有腹痛,。這種表現(xiàn)，應(yīng)該歸屬于“癇證”范疇,。最終決定用抑肝散加陳皮半夏,。給予7劑。今天上午,，看了一下門診日志的登記,，孩子應(yīng)該服藥3天了，病情會怎么樣呢,？

電話那頭的答復(fù)讓我欣慰,。其母說，夜間驚的癥狀有所減輕,，小便次數(shù)也減少了,，并說等藥吃完后再來就診。

這是我用抑肝散加陳皮半夏的第二個病人,。第一個也是孩子,，大概八九歲。癥狀為頻繁的“吭”“吭”的打嗓子,，仿佛咽部有痰吐不盡似的,。而且，因為沙眼而頻繁眨眼,。腹診肚臍左側(cè)有壓痛,。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了,，但眨眼還是頻繁,。

抑肝散的腹證是左脅及腹部拘攣，腹肌無力,，左腹部大動脈動悸亢進(jìn),，腹部軟弱。但這兩個孩子卻沒有這樣典型的腹證,，一樣用之有效,。本方的組成為：柴胡、當(dāng)歸,、川芎,、茯苓、白術(shù),、甘草,、鉤藤。雖然柴胡用量不是最大，但仍可以視為柴胡類方,。加味藥常為陳皮,、半夏；也有厚樸,、芍藥,。用好了一張方就像打開了一扇門，對于神經(jīng)緊張性疾病,，我又多了一個臨證思路,。

行走在方證路上（3）腹痛、腹瀉/人參湯

年近八旬的老翁,，兒子和孫子帶他來要求做一些檢查,，原因是不思飲食、腹瀉,，病程多長時間我記不清了,。腹瀉每天2~3次，每次量不多,，沒有粘液和膿血,。檢查的結(jié)果是左側(cè)胸部幾乎聽不到呼吸音，反倒聞及明顯的腸鳴音,。心尖搏動在劍突下明顯,，左乳頭附近根本聽不到。胸片左側(cè)膈肌上抬,，心影偏向右側(cè),。舟狀腹，腹肌緊張,，上腹部有壓痛,，但沒有反跳痛。肚臍下腹白線處可以摸到明顯的“正中芯”,。這大概是我摸到的第四例“正中芯”了,。手足異常的寒冷，脈遲弱,。老人說,，自己很冷?；镜那闆r大致如此,。

我推薦老人用中藥試試，他同意了,。

根據(jù)手足冷,、不能飲食,、腹瀉、上腹部緊張用了人參湯（顆粒劑）3天量,。三天后,，他孫子來取藥，代訴病情好轉(zhuǎn),，能進(jìn)食,。原方又開3天。其后便沒有消息了,。

從這個病人身上,，我學(xué)到了兩點。第一點是加深了人參湯腹證的感性認(rèn)識,。人參湯證腹證有兩種,，一是軟弱無力，有振水音,；二是腹壁發(fā)硬如板狀,。我看到的是第二種。這種狀況見于極度衰弱的病人,，因為皮下脂肪缺乏,，腹壁如膠合板一樣菲薄（大塚敬節(jié)經(jīng)驗）,。這個病人的上腹部就像摸到一塊膠合板,，很薄又比較緊張。如果腹部鼓脹而腹肌緊張如板,，那是實證表現(xiàn),。這種的抵抗是虛性興奮，萬不可認(rèn)錯,。有些東西見過了,，一輩子都忘不了。這種腹證,，下次再遇到,，一定會喚起記憶的。第二點是肚臍下的“正中芯”,。這是腎氣丸的腹證，而且病人好像也有夜尿多,。當(dāng)時也想過用腎氣丸,，但因為病人胃口差，礙于地黃對胃的不良影響,，遂放棄了,。如果病人手足熱,，胃口好，脈象不是遲而是數(shù),，我會毫不猶豫選擇腎氣丸的,。我想說的是，從這個病人身上,，我學(xué)到重要一點：一個病人身上可以有兩個乃至兩個以上的方證并存,，只是這些方證有的表現(xiàn)急迫，有的表現(xiàn)緩和,；有的表現(xiàn)突出而成為主訴,，有的則表現(xiàn)隱匿乃至成為容易被忽視的“潛證”。它們在病人的一生中“排著隊”來表現(xiàn)自己,。而之前,，我常常是一根筋思維，認(rèn)為一個病人身上當(dāng)下只能有一個方證,。從而試圖把所有的癥狀歸納為一個方證,，現(xiàn)在想來，是多么的可笑??！

真的打心里感謝這個老人。弱弱地問一句：老人家,，您還好嗎,？您是不是張仲景先師派來點化我的天使呢？其實,，每個病人都是點化醫(yī)生的天使,，從他們那里我們獲得許多感性認(rèn)識?！凹埳系脕斫K覺淺,，絕知此事要躬行”，書本告訴我們的是知識,，臨床獲得的卻是見識,！ 

行走在方證路上（4）頭暈/苓桂術(shù)甘湯/白術(shù)

謝天謝地，她終于來了,！

這是一個患有頸椎病的中年婦女,，面色有些紅，以頭暈為主訴,，頸部旋轉(zhuǎn)時則尤其明顯,。但沒有視物旋轉(zhuǎn)如坐舟車的那種感覺。先是做理療,，后來要求吃中藥,。2012年10月6日來診,，當(dāng)時舌象沒有特殊表現(xiàn)，脈象沉,，但不是很弱,。給予苓桂術(shù)甘湯加澤瀉的顆粒劑，其中還用了蒼術(shù),。方中白術(shù)用了5袋,，相當(dāng)于飲片50克。開了3天量,，每天分3次吃,。3天后，病人沒有來復(fù)診,，我跑了兩次理療室也沒有找到她,。到底吃藥如何？我很期盼,！在基層,，病人吃了幾天藥以后杳無音信是司空見慣的事。有效了,，再來復(fù)診,，我打心里感謝！沒有療效,，還來復(fù)診,，乃至告知并謝絕復(fù)診，更讓我感激,！時隔9天,，終于來了！

“怎么樣,？”我問,。“怎么又暈了,？”她說,。答非所問。

原來她服用3天后頭暈緩解,，但因為農(nóng)忙停藥,，頭暈又回到服藥前的狀態(tài)。我繼續(xù)問：“耳鳴如何,？”耳鳴是她的另一個癥狀,，但不是本次就診的目標(biāo)?！岸Q倒是基本不發(fā)作了,。”治此愈彼了,。不管怎么說,，這個結(jié)果對她對我都是福音?！邦^暈半年多了,，哪能幾付藥就除根呢？,！”我說,，“再堅持吃吃吧！”于是,，又開了5劑,。

現(xiàn)在說說我為什么要用這么大劑量的白術(shù)？那是因為看了《河南中醫(yī)》1997年第3期185頁李華先生寫的“白術(shù)為治眩暈要藥”一文,。這是我很喜歡的一篇文章,，我偷個懶把原文粘貼一下。以下為原文：余之宗兄曾病眩暈,，據(jù)證情筆者投以補中益氣湯加減與之,。方中白術(shù)之量，初用為15克,，藥下數(shù)劑后,，諸癥悉減，惟眩暈仍遲遲未盡消失,，乃求教于老中醫(yī)姜發(fā),。姜老曰：“方可也，惟白術(shù)之量何其小也,，宜倍增之,。”余依姜老之意,，增白術(shù)為30克,，再進(jìn)3劑，眩暈之證即完全告愈?，F(xiàn)姜老業(yè)已作古多年,，余雖未能有機會再面聆其教，但白術(shù)于眩暈證之功效則耿耿于懷,，乃遍考?xì)v代醫(yī)籍,。《名醫(yī)別錄》白術(shù)“主……風(fēng)眩頭痛,?！贝藶榘仔g(shù)治眩暈的最早記載,，而《傷寒論》《金匱要略》仲景于其所制之眩暈名方，諸如苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯,、近效術(shù)附湯等亦均重用術(shù)。而且二書中凡治療范圍中有眩暈癥狀的方劑諸如五苓散,、真武湯,、桂枝芍藥知母湯及后世之《備急千金要方》、《外臺秘要》,、《嚴(yán)氏濟生方》,、《證治準(zhǔn)繩》、《慎齋遺書》,、《醫(yī)學(xué)心悟》,、《中醫(yī)診療要覽》等醫(yī)籍所載之治眩名方亦均有白術(shù)。其中,，《醫(yī)學(xué)心悟》之半夏白術(shù)天麻湯,，原書載白術(shù)之量倍于半夏，二倍于治眩名藥天麻,，而《嚴(yán)氏濟生方》之芎術(shù)湯,、《證治準(zhǔn)繩》之白術(shù)飲不惟用白術(shù)而且均以之為君藥，此豈偶然乎,？筆者多年來每每以白術(shù)為主治療各種眩暈證,，如以《中醫(yī)診療要覽》之連珠飲（苓桂術(shù)甘湯合四物湯）治療排尿性暈厥、低血壓,；以之加葛根,、川羌、鹿含草等治椎—基底動脈供血不全之眩暈,；加半夏,、澤瀉治療內(nèi)耳性眩暈等證，收效均甚為滿意,。

李氏體會：1應(yīng)用白術(shù)治眩暈,，不必拘于痰飲與火的臨床見證，除肝陽上亢及舌紅無苔,，或舌苔黃燥外,，其余諸型眩暈均可選用。2應(yīng)用白術(shù)治眩暈用量宜大,，成人不宜少于25克,，內(nèi)耳眩暈可用至50克。3白術(shù)質(zhì)潤氣香，一經(jīng)炒炙,，香損質(zhì)枯大失其性,。近人研究證實，炙白術(shù)其揮發(fā)油損失約15%以上,。而揮發(fā)油很可能是白術(shù)治眩暈的主要成分,。所以白術(shù)治療眩暈,，最好用生品,。

這個病人也是我第一次用這么大劑量的白術(shù)，意外的療效是耳鳴也好轉(zhuǎn),。其實,，不論眩暈還是耳鳴，從古人樸素的病理觀來看,，都可以歸納為水飲上沖,。在古醫(yī)道那里，氣,、血,、水、火是致病之源,，治病無他,，惟除之耳！用經(jīng)方,，最好能回到古醫(yī)道的思維里去,。 

行走在方證路上（5）前臂紅斑/桂枝茯苓丸加薏苡仁

60多歲的老婦人，有糖尿病,、高血壓,、腦血栓病史。前一階段因為含服硝苯地平出現(xiàn)不良反應(yīng),，面部烘熱潮紅,，用桂苓味甘湯3劑治愈。來診時要求治療前臂背側(cè)面的紅斑,。此紅斑是2個月前一次碰傷,，隨后出現(xiàn)而不消失?？淘\時見紅斑色澤鮮紅,，約古錢幣大小。壓之并不褪色,。自訴外用藥膏無效,。當(dāng)時我也很困惑，沒治過這類疾病。一般而言,，外傷后皮下出血應(yīng)該是紫色的,，2個月了，還依然鮮紅,，不可思議,。但還是斷為瘀血。用什么方,？一剎那想到桂枝茯苓丸,，用方理由是出于直覺?？紤]到薏苡仁有營養(yǎng)皮膚作用,，還是加了該藥。當(dāng)時開了5劑,，當(dāng)5天后沒有復(fù)診,，直到今天才來。

“怎么樣,？”我問,。“好了,！”她說,。捋上袖子，我詫異了：紅斑不見了,！局部只留下淺淺的色素沉著,。我原以為紅斑會變淡，不會一下子消失的,，真是出乎意料,。后來，又開了5劑鞏固療效,。病人說,，紅斑消失后因為服用“痢特靈”過敏，手腫,，遂在家輸液治療,。過敏治愈后才來復(fù)診。平心而論,，這個病人的療效是意外的,，并不是辨方證的結(jié)果。來一次回顧性診斷,，做一次事后諸葛亮吧,！

首先,，該紅斑病史長達(dá)2個月，類似于“癥病”的病程,。是否可以理解為“癥病”在皮膚呢,？其次，病灶色澤鮮紅,，壓之不退色,，提示屬于充血性病變，可以視為氣血上沖之狀態(tài),。既有上沖,，則苓桂劑的選擇有了落腳點。最后,，來看看今西一郎對桂枝茯苓丸的論述,。他說，本方頻繁使用于有炎癥和充血的婦科病及皮膚科外科疾病......其標(biāo)志是下眼瞼,、牙齦充血。本方多用于有炎癥,、充血的紅斑期或丘疹期（肉眼看上去一般呈鮮紅色）的濕疹,、蕁麻疹、皮炎,。鮮紅的面皰服本方也有效,。很顯然，我是不自覺地撞上了方證,。今西一郎的話平時也看過,，但卻沒有往心里去，而今天再看則顯得格外親切,。事實上,，當(dāng)你帶著問題來讀書，往往有驚喜的發(fā)現(xiàn),。福爾摩斯有一句名言,，大意是說：“華生，你看到了一切,，卻什么也沒有觀察到,。” 哎,！漫無目的的閱讀和帶著問題的查閱差異竟是這樣大,。

現(xiàn)在，可以得出個人的經(jīng)驗提純：皮膚病,，色澤鮮紅,，壓之不褪色,，桂枝茯苓丸加薏苡仁主之。      

行走在方證路上（6）腹痛,、腹瀉/黃連湯

50歲男病人,，住在敬老院。主訴腹痛腹瀉20余天,。腹痛以上腹部為主,，一痛則腹瀉。大便呈水樣,，無粘液,、無膿血，無里急后重,。腹瀉次數(shù)2~3次/天,。食欲不佳。既往有咳喘病史,。靜脈輸液抗生素療效不明顯,，要求中醫(yī)治療。對于像這樣西醫(yī)治療不理想的病人,，我很樂意接診的,。一是病人經(jīng)過西醫(yī)治療不效，通常會很鐵心地看中醫(yī),，從而很認(rèn)真地吃中藥的,。而一旦療效滿意，則會成為中醫(yī)的鐵桿粉絲,。下次看病還會選擇中醫(yī),，并且還會宣傳中醫(yī)，把親戚朋友介紹給中醫(yī)的,。二是,，這樣的病人療效才能體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢，讓中醫(yī)人找到優(yōu)越感,。好了,，閑話少說，來看病人,。

其人當(dāng)時穿了不少衣服,，診脈時雙手比較冷。脈象沉,，其余沒有明顯異常,。起初，由腹瀉水樣便想到干姜類方和附子類方,。根據(jù)腹瀉水樣便,、手冷,、脈沉及食欲不佳想到了理中湯。但此腹瀉是繼發(fā)于腹痛之后,，不應(yīng)該作為主癥,。一痛就瀉讓人想到痛瀉要方。但痛瀉要方證不該為水樣便,。根據(jù)腹痛,、腹瀉水樣便、手冷,、脈沉想到了真武湯,。這時，突然想到應(yīng)該看看舌象,。于是,，讓病人伸一下舌頭。不禁嚇了一跳,。舌質(zhì)偏紅,，舌苔黃厚而膩。排除染苔后,，這種舌象讓我立即排除真武湯,。根據(jù)腹痛、舌苔黃厚膩,，再細(xì)問病人還有微微的惡心感覺，于是,，最終決定用黃連湯,。第二天，病人來醫(yī)院看望敬老院的其他住院病人,，順便來了門診,，告知有了食欲，大便不再如稀水樣了,，舌苔退了許多,。今天，又看到病人來院,，得知飲食較好,，無腹痛、腹瀉了,，還有少許黃膩苔,。

雖然取得了療效，但細(xì)細(xì)想來覺得自己很魯莽,，還不能做到入細(xì)程度,。為什么不能多收集一些資料再下診斷呢,？為什么先入為主呢？為什么一葉障目不見森林??？本例的舌象不正是前人所說的“獨處藏奸”嗎？險些掉進(jìn)思維的陷阱,！所謂的“獨處藏奸”,，應(yīng)該是方證的特征性表現(xiàn)。這些藏奸的“獨處”,，有時表現(xiàn)在舌象,，有時表現(xiàn)在脈象，有時表現(xiàn)在腹證,，有時表現(xiàn)在哪一個不起眼的小癥狀,。而這些，呆呆眼就極容易被放過,。據(jù)說,，當(dāng)年軍統(tǒng)監(jiān)視李濟深先生，特務(wù)們在李府周圍布下了天羅地網(wǎng),。這是,，來了個老中醫(yī)乘著轎子進(jìn)了李府，特務(wù)們盤問得知是給李濟深看病的,。過了一會,，老中醫(yī)又乘轎離開了。晚上,，特務(wù)們回來匯報當(dāng)天情況,。結(jié)果被頭頭大罵一頓。特務(wù)們莫名其妙,，頭頭說,，李濟深跑了。特務(wù)們還是不解,，明明是老中醫(yī)一來一去,，沒看到李濟深出來啊,！頭頭更來氣了,，蠢材，他不會化妝嗎,？進(jìn)去的是老中醫(yī),，出來的是李濟深。

是啊,，人會化妝,，方證難道不會“化妝”嗎,？這個病人給我辨方證又上了一堂重要的課。