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金愷睿,，俞曉立 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 新輔助內(nèi)分泌治療作為新輔助化療的一種安全有效的替代和補(bǔ)充,，正被越來越多地應(yīng)用于激素受體陽性的局部晚期乳腺癌患者中。但新輔助內(nèi)分泌治療在適應(yīng)患者的篩選,、療效,、預(yù)后的評(píng)判及治療規(guī)范等方面仍存在諸多爭(zhēng)議。現(xiàn)從新輔助內(nèi)分泌治療與新輔助化療的比較,、不同新輔助內(nèi)分泌藥物的比較、新輔助內(nèi)分泌治療的療程,、新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療或靶向藥物,、新輔助內(nèi)分泌治療療效、預(yù)后的評(píng)判及新輔助內(nèi)分泌治療后的輔助放療指征等方面總結(jié)新輔助內(nèi)分泌治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展,。 原文參見：中國(guó)癌癥雜志. 2018;28(7):538-544. 通訊作者：俞曉立,，[email protected]
對(duì)于局部晚期乳腺癌患者，新輔助化療聯(lián)合后續(xù)手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。然而,，有研究表明，在雌激素受體陽性的乳腺癌患者中，腫瘤對(duì)新輔助化療的緩解率較低【1-2】,。內(nèi)分泌治療已被廣泛用于雌激素受體陽性乳腺癌的術(shù)后輔助全身治療及晚期乳腺癌的治療,，有研究嘗試將內(nèi)分泌治療作為初始治療應(yīng)用于不適合接受其他治療的老年乳腺癌患者，其中一部分乳腺癌患者的腫瘤得到了長(zhǎng)期控制【3-5】,。近期一項(xiàng)綜述顯示,，接受初始內(nèi)分泌治療與手術(shù)的雌激素受體陽性老年乳腺癌患者的總生存率并無明顯差異【6】。這些研究初步顯示了內(nèi)分泌治療作為雌激素受體陽性乳腺癌初始治療的可能性,。 1 新輔助內(nèi)分泌治療與新輔助化療的比較 一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床研究入組了239例雌激素受體或孕激素受體陽性的絕經(jīng)患者,，118例接受術(shù)前4程多柔比星＋紫杉醇方案化療，其余接受依西美坦或阿那曲唑治療3個(gè)月,。兩組的臨床緩解率,、超聲緩解率、磁共振緩解率及病理完全緩解率均無明顯差異,，而新輔助內(nèi)分泌治療組行保乳手術(shù)的比例高于新輔助化療組,，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（33%比24%，P=0.058）【7】,。另一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)Ⅱ期臨床研究GEICAM/2006-03將95例雌激素受體陽性,、孕激素受體陽性及人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER2）陰性乳腺癌患者隨機(jī)分為新輔助化療組（4個(gè)周期表多柔比星＋環(huán)磷酰胺序貫4個(gè)周期多西他賽）及24周依西美坦新輔助內(nèi)分泌治療組（絕經(jīng)前患者聯(lián)合戈舍瑞林），結(jié)果顯示,，化療組的臨床緩解率稍優(yōu)于內(nèi)分泌治療組,，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66%比48%，P=0.075）,。亞組分析顯示,，未絕經(jīng)患者（P=0.027）和Ki-67＞10%的患者（P=0.075）更有可能從新輔助化療中獲益，而絕經(jīng)患者和Ki-67≤10%的患者可從新輔助內(nèi)分泌治療中獲得與新輔助化療相似的療效,。新輔助內(nèi)分泌組發(fā)生3～4級(jí)不良反應(yīng)的比例遠(yuǎn)低于新輔助化療組（9%比47%）【8】,。2008年開始的NEOCENT研究對(duì)比了新輔助來曲唑治療和新輔助化療（表柔比星＋氟尿嘧啶＋環(huán)磷酰胺）在44例絕經(jīng)后雌激素受體陽性患者中的療效，結(jié)果顯示,，兩組有類似的影像學(xué)緩解率（59.1%比54.5%）,，但該研究由于入組太慢而被提前終止【9】。一項(xiàng)回顧研究也顯示,，接受新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療的雌激素受體陽性,、HER2陰性乳腺癌患者有相似的局部控制率和總生存率【10】。近期一項(xiàng)薈萃分析顯示,，化療能夠帶來較高的病理完全緩解率,，而內(nèi)分泌治療的優(yōu)勢(shì)在于保乳率較高【11】。 在雌激素受體陽性的局部晚期乳腺癌中,，新輔助內(nèi)分泌治療在腫瘤降期和保乳率方面都能夠獲得相似的效果,。此外,，由于新輔助內(nèi)分泌治療安全性較高，對(duì)于一般情況較差,、不能耐受新輔助化療的患者是一個(gè)安全有效的選擇,。 2 不同藥物作為新輔助內(nèi)分泌治療藥物的療效比較 輔助內(nèi)分泌治療是雌激素受體陽性乳腺癌患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。他莫昔芬是最早應(yīng)用于新輔助內(nèi)分泌治療的藥物,，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似,，能夠與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體。芳香化酶是外周組織中雄激素轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮的限速酶,，絕經(jīng)后女性體內(nèi)的雌激素主要來源于外周組織的芳香化過程,。芳香酶抑制劑通過抑制芳香化酶的活性，從而降低絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平,。ATAC,、BIG1-98等隨機(jī)對(duì)照臨床研究奠定了芳香酶抑制劑在絕經(jīng)后雌激素受體陽性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療中的地位。在新輔助治療中,，幾項(xiàng)研究對(duì)比了不同內(nèi)分泌藥物對(duì)于雌激素受體陽性乳腺癌的療效,。 2.1 他莫昔芬和芳香酶抑制劑的比較 幾項(xiàng)臨床研究對(duì)比了他莫昔芬和芳香酶抑制劑在新輔助治療中的療效【12-15,17】（表1）。 表1,、他莫昔芬,、芳香酶抑制劑新輔助治療比較臨床研究
P024研究：激素受體陽性絕經(jīng)后（來曲唑154例、他莫昔芬170例,，4個(gè)月）臨床緩解率55%比36%（P<0.001）保乳率45%比35%（P=0.022） IMPACT研究：雌激素受體陽性絕經(jīng)后（阿那曲唑113例,、他莫昔芬108例、阿那曲唑＋他莫昔芬109例,，12周）臨床緩解率37%比36%比39%（P=0.87）保乳率44%比31%比24%（P=0.23） PROACT研究：激素受體陽性絕經(jīng)后（阿那曲唑228例,、他莫昔芬223例，3個(gè)月）臨床緩解率50.0%比46.2%（P=0.37）保乳率38.1%比29.9%（P=0.11） STAGE研究：激素受體陽性HER2陰性絕經(jīng)前（阿那曲唑＋戈舍瑞林98例,、他莫昔芬＋戈舍瑞林99例,，24周）臨床緩解率70.4%比50.5%（P=0.004）保乳率85.7%比67.6% Semiglazov研究：激素受體陽性絕經(jīng)后（依西美坦76例、他莫昔芬75例,，3個(gè)月）臨床緩解率76.3%比40.0%（P=0.05）保乳率36.8%比20.0%（P=0.05）
P024的研究對(duì)象為324例已絕經(jīng)的雌激素受體和（或）孕激素受體陽性的局部晚期乳腺癌患者（不適合保乳術(shù)）,，分別接受4個(gè)月的來曲唑或他莫昔芬新輔助內(nèi)分泌治療，結(jié)果顯示,，來曲唑在通過乳房觸診（P<0.001）,、超聲（P=0.042）及磁共振（P<0.001）判定的緩解率方面均優(yōu)于他莫昔芬。在保乳率方面,，新輔助來曲唑治療也比他莫昔芬更有優(yōu)勢(shì)（45%比35%，P=0.022）【12】,。隨后的IMPACT研究入組了330例雌激素受體陽性的已絕經(jīng)患者,，分別接受3個(gè)月的阿那曲唑、他莫昔芬及兩者聯(lián)合的新輔助內(nèi)分泌治療。3組在腫瘤緩解率（由臨床測(cè)量及超聲判定）及保乳率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。然而,，阿那曲唑治療組中由外科醫(yī)師判定的可接受保乳手術(shù)的患者比例高于他莫昔芬治療組（46%比22%，P=0.03）【13】,。在PROACT研究中,，451例雌激素受體和（或）孕激素受體陽性的已絕經(jīng)局部晚期乳腺癌患者（不適合保乳術(shù)）分別接受阿那曲唑或他莫昔芬3個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療（其中部分患者聯(lián)合新輔助化療）,。2組由臨床測(cè)量或超聲判定的緩解率均無明顯差異,，但在僅接受內(nèi)分泌治療的患者中，阿那曲唑治療組的保乳率優(yōu)于他莫昔芬治療組（43.0%比30.8%,，P=0.04）【14】,。由Semiglazov等【15】開展的一項(xiàng)研究對(duì)比了依西美坦和他莫昔芬作為新輔助內(nèi)分泌藥物的效果，結(jié)果顯示,，接受依西美坦治療的患者的臨床緩解率和保乳率高于接受他莫昔芬治療的患者（P＜0.05）,。一項(xiàng)關(guān)于上述研究的薈萃分析顯示，新輔助芳香酶抑制劑治療在臨床緩解率（率比=1.29,，P=0.002）,、超聲緩解率（率比=1.29,，P=0.002）及磁共振緩解率（率比=1.36,，P＜0.001）方面均優(yōu)于他莫昔芬治療。而在不良反應(yīng)方面（包括潮熱,、惡心及乏力等），芳香酶抑制劑和他莫昔芬無明顯差異【16】,。 另一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究STAGE的研究對(duì)象為雌激素受體和（或孕激素受體）陽性,、HER2陰性的未絕經(jīng)可手術(shù)乳腺癌患者，分別接受24周的術(shù)前阿那曲唑或他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林治療,。該研究中阿那曲唑聯(lián)合戈舍瑞林治療組在通過臨床緩解率（P=0.004）、超聲緩解率（P=0.027）和磁共振緩解率（P=0.032）方面均優(yōu)于他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林組【17】,。值得一提的是,，該研究的對(duì)象為未絕經(jīng)患者，在治療方案中加入戈舍瑞林進(jìn)行藥物去勢(shì),，獲得了較高的腫瘤緩解率,，提示新輔助內(nèi)分泌治療可以有選擇地應(yīng)用于絕經(jīng)前患者,。 2.2 不同芳香酶抑制劑作為新輔助內(nèi)分泌藥物的比較 目前僅ACOSOG-Z1031研究對(duì)比了不同芳香酶抑制劑在新輔助內(nèi)分泌治療中的療效。該研究入組了374例雌激素受體陽性的絕經(jīng)患者,，分別予術(shù)前依西美坦,、阿那曲唑和來曲唑治療16周，結(jié)果顯示,，三組的臨床緩解率分別為63%,、69%和75%。而三組在保乳率和生物學(xué)指標(biāo)（Ki-67陽性率的降低,、術(shù)前內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)方面亦有相似的表現(xiàn)【18】,。 上述研究結(jié)果顯示，芳香酶抑制劑不僅在絕經(jīng)患者的新輔助治療中療效優(yōu)于他莫昔芬,，在未絕經(jīng)患者中,，芳香酶抑制劑聯(lián)合卵巢抑制藥物也能取得較好的療效，這與芳香酶抑制劑聯(lián)合卵巢抑制藥物在未絕經(jīng)患者的輔助內(nèi)分泌治療中的研究結(jié)果相類似【19-20】,。而不同芳香酶抑制劑在新輔助內(nèi)分泌治療中可能療效相當(dāng),。 3 新輔助內(nèi)分泌治療的療程 上述大多數(shù)臨床研究的新輔助內(nèi)分泌治療療程為3～4個(gè)月，但關(guān)于新輔助內(nèi)分泌治療的最佳療程時(shí)間仍未有定論,。一項(xiàng)回顧研究探討了延長(zhǎng)新輔助內(nèi)分泌治療可能的獲益,，將來曲唑作為新輔助內(nèi)分泌藥物用于182例局部晚期的雌激素受體陽性乳腺癌患者，其中63例接受來曲唑治療超過3個(gè)月【21】,。延長(zhǎng)來曲唑治療后,，腫瘤緩解率從治療3個(gè)月時(shí)的69.8%增加至延長(zhǎng)治療后的83.5%，保乳率從60%增加至72%,。來曲唑治療期間少見腫瘤進(jìn)展,。Rusz等【22】對(duì)新輔助內(nèi)分泌治療46例激素受體陽性、HER2陰性患者1年的療效進(jìn)行了回顧性分析,，其中3例出現(xiàn)疾病進(jìn)展,，病理完全緩解率為13%，提示長(zhǎng)時(shí)間的新輔助內(nèi)分泌治療可能安全且有效,。 幾項(xiàng)前瞻研究也探討了新輔助內(nèi)分泌治療的最佳療程,。最早由Krainick-Strobel等【23】報(bào)道了33例不適合保乳術(shù)的已絕經(jīng)乳腺癌患者接受術(shù)前來曲唑治療4～8個(gè)月，結(jié)果顯示,，治療4個(gè)月時(shí)腫瘤中位縮小62.5%,，延長(zhǎng)療程后腫瘤中位縮小70.0%。Fontein等【24】也報(bào)道了類似的結(jié)果,，其研究使用依西美坦作為新輔助內(nèi)分泌藥物,，治療3個(gè)月時(shí)和最終的腫瘤緩解率分別為58.7%和68.3%。另一項(xiàng)前瞻研究入組了70例雌激素受體和（或）孕激素受體陽性的絕經(jīng)患者,，應(yīng)用術(shù)前來曲唑治療直至腫瘤最大程度緩解,。結(jié)果顯示,，腫瘤達(dá)到客觀緩解的中位時(shí)間為3.9個(gè)月（95%置信區(qū)間：3.3～4.5個(gè)月）,，而達(dá)到腫瘤最大程度緩解的中位時(shí)間為4.2個(gè)月（95%置信區(qū)間：4.0～4.5個(gè)月）,。37.1%的患者在治療6個(gè)月之后才達(dá)到腫瘤最大程度緩解【25】。上述研究均提示延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療的療程可能給患者帶來獲益,。一項(xiàng)前瞻性Ⅳ期臨床研究測(cè)試了最長(zhǎng)達(dá)1年的內(nèi)分泌治療對(duì)于雌激素受體和（或）孕激素受體陽性患者的療效,，該研究入組了146例不適合保乳術(shù)的局部晚期乳腺癌患者，應(yīng)用來曲唑治療12個(gè)月或治療至腫瘤可進(jìn)行保乳手術(shù),。結(jié)果顯示,，腫瘤退縮至可進(jìn)行保乳手術(shù)的中位時(shí)間為7.5個(gè)月（95%置信區(qū)間：6.3～8.5個(gè)月），來曲唑治療期間僅9例（6.5%）患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展,。因此,，該研究認(rèn)為7.5個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療可使腫瘤達(dá)到最大程度的退縮【26】。而來自Hojo等【27】的研究則發(fā)現(xiàn),，術(shù)前依西美坦治療激素受體陽性乳腺癌患者4個(gè)月與6個(gè)月療效相當(dāng),，提示4個(gè)月的依西美坦治療可使保乳率最大化，而延長(zhǎng)療程宜在嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,。 由于新輔助內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)較小,，在腫瘤持續(xù)緩解的情況下，延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療的時(shí)間而達(dá)到腫瘤最大緩解可能不失為一個(gè)良策,。但延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療的時(shí)間有可能增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)【26】,，因此內(nèi)分泌治療期間需要進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù),。 4 新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療或靶向治療 具有新輔助化療指征的雌激素受體陽性乳腺癌患者理論上可能從新輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療中獲益,，但目前關(guān)于新輔助化療聯(lián)合新輔助內(nèi)分泌治療的數(shù)據(jù)較少。一項(xiàng)回顧研究分析了接受術(shù)前新輔助化療聯(lián)合或不聯(lián)合來曲唑治療（未絕經(jīng)者聯(lián)合戈舍瑞林）的雌激素受體陽性乳腺癌患者的療效及預(yù)后,，結(jié)果顯示,，聯(lián)合和不聯(lián)合來曲唑治療組的病理完全緩解率分別為5.0%和1.1%，而聯(lián)合來曲唑治療組對(duì)Ki-67抑制率明顯高于單純化療組（P=0.003）,。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面,，兩組的5年無病生存率分別為78%和41%（風(fēng)險(xiǎn)比=0.46，P=0.0047）【28】,。一項(xiàng)小型前瞻性Ⅱ期研究比較了新輔助T-FEC方案化療聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)分泌治療（已絕經(jīng)患者應(yīng)用芳香酶抑制劑,，未絕經(jīng)患者聯(lián)合戈舍瑞林），兩組在病理完全緩解率方面未見明顯差異,，但新輔助聯(lián)合治療方案顯著縮小了腫瘤體積（P=0.035）【29】,。 有研究表明，某些基因的表達(dá)可能與雌激素受體陽性患者激素耐藥有關(guān)【30-31】,。因此內(nèi)分泌治療聯(lián)合分子靶向藥物可能改善治療效果,。Baselga等【32】對(duì)比了術(shù)前來曲唑聯(lián)合或不聯(lián)合依維莫司（一種哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑）在雌激素受體陽性乳腺癌患者中的療效,，結(jié)果顯示，來曲唑聯(lián)合依維莫司治療組的臨床腫瘤緩解率（P=0.062）和Ki-67下降程度（P＜0.01）均較高,。Massarweh等【33】研究了15例雌激素受體陽性患者接受新輔助阿那曲唑,、氟維司群聯(lián)合或不聯(lián)合吉非替尼治療，取得較好的效果,，并能夠明顯降低Ki-67的陽性率,。但另一項(xiàng)對(duì)比新輔助阿那曲唑聯(lián)合吉非替尼或安慰劑的Ⅱ期臨床研究顯示，聯(lián)合吉非替尼并無更好的臨床或生物學(xué)效應(yīng)【34】,。周期蛋白依賴激酶（CDK）4/6為雌激素受體下游通路分子,，能夠在雌激素的作用下促進(jìn)細(xì)胞增殖，已有臨床研究證實(shí)了CDK4/6抑制劑在晚期激素受體陽性乳腺癌中的作用【35】,。Curigliano等【36】在小樣本人群中對(duì)比了術(shù)前來曲唑聯(lián)合或不聯(lián)合CDK4/6抑制劑瑞波西利對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖的抑制作用,，結(jié)果顯示，來曲唑聯(lián)合瑞波西利抑制增殖的效果更為顯著,。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究也顯示,，CDK4/6抑制劑哌柏西利聯(lián)合阿那曲唑?qū)δ[瘤細(xì)胞增殖的抑制效果強(qiáng)于阿那曲唑單藥（87%比26%，P<0.001）【37】,。 5 新輔助內(nèi)分泌治療療效及預(yù)后的評(píng)判 由于新輔助內(nèi)分泌治療后的病理完全緩解率一般較低,，因此病理完全緩解率不經(jīng)常用于評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后，一些臨床研究嘗試探索新輔助內(nèi)分泌治療后的預(yù)后因素,。在IMPACT研究的相關(guān)研究中,，Dowsett等【38】發(fā)現(xiàn)，在新輔助內(nèi)分泌治療開始后2周及12周后,，阿那曲唑治療組的Ki-67下降程度大于他莫昔芬治療組（P=0.004）,，但在他莫昔芬治療組和阿那曲唑聯(lián)合他莫昔芬治療組間Ki-67的下降程度相似。該結(jié)果與三組的治療效果相吻合,。此外,，Dowsett等【39】還發(fā)現(xiàn)，新輔助內(nèi)分泌治療后2周測(cè)得Ki-67陽性率較高的患者有著較低的無復(fù)發(fā)生存率（P=0.004）,，而基線Ki-67陽性率則與無復(fù)發(fā)生存率無關(guān),。這一結(jié)果與大型輔助內(nèi)分泌治療的臨床研究ATAC的結(jié)果相似【40】。近期一項(xiàng)入組4000余例雌激素受體陽性患者的臨床研究擬對(duì)比術(shù)前12周的芳香酶抑制劑與安慰劑治療,，這將是最大規(guī)模的探究Ki-67對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)意義的臨床研究【41】,。 P024研究的多因素分析顯示，4個(gè)因素是腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)后因素,，包括腫瘤大小,、淋巴結(jié)狀態(tài)、雌激素受體狀態(tài)和Ki-67陽性率，研究者由此建立了術(shù)前內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)【42】,。在IMPACT研究中,，在病理完全緩解的患者及pT1N0、術(shù)前內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)0分的患者中未見復(fù)發(fā),，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)對(duì)新輔助內(nèi)分泌治療后患者預(yù)后的意義,，研究者由此認(rèn)為這些患者可以避免術(shù)后輔助化療【43】。 隨著基因檢測(cè)越來越多地用于臨床,，關(guān)于基因檢測(cè)用于評(píng)價(jià)新輔助內(nèi)分泌治療的嘗試也開始出現(xiàn),。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已廣泛用于評(píng)價(jià)激素受體陽性乳腺癌能否從術(shù)后輔助化療中獲益【44-45】。Ueno等【46】評(píng)價(jià)了21基因檢測(cè)指導(dǎo)新輔助的可行性,，結(jié)果顯示，低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分者（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<11）與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分者（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>25）相比,，對(duì)新輔助內(nèi)分泌治療的反應(yīng)率顯著較高（59.4%比20.0%,，P=0.015）。另一項(xiàng)研究分析了接受新輔助來曲唑治療的患者的基因譜,，建立了以4個(gè)基因?yàn)榛A(chǔ)的療效預(yù)測(cè)模型,，準(zhǔn)確率可達(dá)96%【47】。 新輔助內(nèi)分泌治療療效的評(píng)判目前仍處于摸索階段,，尚無共識(shí)性的指南或推薦,。但從上述臨床研究中可以看出，激素受體陽性并非判斷新輔助內(nèi)分泌治療有效性的唯一標(biāo)準(zhǔn),。更多免疫組織化學(xué)及基因的檢測(cè)有助于篩選出真正管腔A樣乳腺癌患者,，這部分患者可能為新輔助內(nèi)分泌治療最合適的人群。 6 新輔助內(nèi)分泌治療后的輔助放療指征 目前對(duì)于新輔助內(nèi)分泌治療背景下術(shù)后輔助放療的相關(guān)資料較少,。在Grassadonia等【48】的回顧研究中,，對(duì)于接受改良根治術(shù)的患者，新輔助治療前及術(shù)后具有復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素（cT3,，cN2-3,，pN2）的患者接受了術(shù)后輔助放療。而低風(fēng)險(xiǎn),、高齡及具有基礎(chǔ)疾病的患者則不接受放療,。對(duì)于新輔助治療后輔助放療的指征，目前尚無前瞻性證據(jù),。新輔助化療后的局部-區(qū)域復(fù)發(fā)分析顯示,，化療前的臨床分期、新輔助化療療效及化療后病變殘留范圍均為局部-區(qū)域復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子【49】,，對(duì)于具有局部-區(qū)域復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者給予術(shù)后輔助放療或許能夠使這部分患者生存獲益,。2017年圣加侖專家共識(shí)也認(rèn)為決定新輔助化療后是否進(jìn)行輔助放療時(shí)需要考慮基線分期及治療后的病變范圍【50】。而對(duì)于接受新輔助內(nèi)分泌治療的患者,，是否接受輔助放療或許可以參照新輔助化療后的輔助放療指征來決定,。 7 總結(jié) 目前,，對(duì)于局部晚期的雌激素受體陽性乳腺癌患者，新輔助內(nèi)分泌治療作為新輔助化療的合理替代正被越來越廣泛地被認(rèn)識(shí)和接受,，一些指南和共識(shí)也支持對(duì)合適的患者進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療,。2015年圣加侖專家共識(shí)認(rèn)為相比新輔助化療，絕經(jīng)后管腔A型患者更適宜行新輔助內(nèi)分泌治療,，治療持續(xù)時(shí)間建議為4～8個(gè)月或達(dá)到最大緩解【51】,。但對(duì)于新輔助內(nèi)分泌治療仍存在諸多爭(zhēng)議。其預(yù)后因素及敏感性預(yù)測(cè)是當(dāng)今的研究熱點(diǎn),，而接受新輔助內(nèi)分泌治療的患者的輔助放療指征也有待更多證據(jù),。對(duì)于新輔助內(nèi)分泌治療不敏感的雌激素受體陽性患者，聯(lián)合化療或靶向藥物或許是一個(gè)選擇,。 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