腎上腺——有日本研究人員報道發(fā)現(xiàn),，DHEA、DHEA-S,、孕烯醇酮的濃度在甲減患者中明顯低于年齡和性別匹配的健康對照組,。此外，激素和免疫應(yīng)答是有關(guān)系的,，雌激素可以提高人的免疫力,，雄激素,、孕激素、糖皮質(zhì)激素則作為人體的天然免疫調(diào)節(jié)劑,，當(dāng)這些性腺激素發(fā)生異常的時候,，就可能導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生。

之前提到激素治療中的四個問題,，除了“產(chǎn)生”“之外,，接下來激素的交通/轉(zhuǎn)換/分布以及與其他激素的相互作用也都需要進(jìn)行考量,包括T3和T4的轉(zhuǎn)運，以及T4向T3和RT3的轉(zhuǎn)化,。

在甲狀腺激素療效的最大化里面我們需要考慮FT3,、FT4和RT3這三種激素,要知道T3是T4活性的3-5倍，即使在正常的T4,、T3激素水平下,，部分患者仍然可以出現(xiàn)甲狀腺功能減退的典型癥狀，這可能跟RT3的過量生產(chǎn)有關(guān),。RT3對于新陳代謝是沒有效果的,，它也可以和甲狀腺受體相結(jié)合，可能會干擾T3在體內(nèi)的生理作用,。壓力以及極限運動可能通過抑制TSH,、T3產(chǎn)生及升高RT3來降低甲狀腺激素的生理作用。

T4向T3轉(zhuǎn)化的抑制因素如下：
 
西咪替丁和雷尼替丁可以明確減少5-脫碘酶的活性,，組胺H2受體拮抗劑已經(jīng)報道的增加T4轉(zhuǎn)化為RT3,，主要是通過抑制5’-脫碘酶的活性，它的主要作用是促進(jìn)T4向T3的轉(zhuǎn)化,。

此外,，維生素C的建議補充劑量是500-1000mg,每天1次到3次，維生素C可以抑制重金屬鎘降低5’-脫碘酶轉(zhuǎn)化的能力,。在日常生活中,，比如香煙煙霧、工業(yè)廢水,、油漆和塑料中都可以發(fā)現(xiàn)有毒金屬鎘,。

維生素E與重金屬，維生素E可以抑制鎘,、鉛減少5’-脫碘酶活性的能力,。

左旋甲狀腺素L-T4 （優(yōu)甲樂）是臨床中經(jīng)常使用的激素替代藥物,，是一種人工合成的T4制劑，鈉鹽可供靜脈輸注,，口服吸收效率達(dá)50％ ~80％,半衰期是6~7天,每日口服1次即可,一般4~6周后達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度? 所以,，我們一般建議患者在6周左右復(fù)查。其最大優(yōu)勢在于利用外周循環(huán)的脫碘機制,能夠產(chǎn)生在正常生理狀況下組織需要的T3,，維持較穩(wěn)定的血清T4?T3濃度,是目前臨床甲減替代治療的主要用藥?

二,、以下情況下L-T4治療劑量需增加
（1）胃腸道疾病：胃酸缺乏 (如萎縮性胃炎)、幽門螺桿菌感染,、空腸回腸分流術(shù)后,、小腸粘膜病 (如斯?jié)姳R腹瀉)、糖尿病性腹瀉,；

（2）飲食：服藥期間同時進(jìn)食高纖維食物,、黃豆醬油、嬰兒黃豆配方奶粉,、意大利濃縮咖啡,；

（3）可減少 L-T4 吸收的藥物：鈣鹽 (碳酸鈣、枸櫞酸鈣,、醋酸鈣),、硫酸亞鐵、口服二磷酸鹽,、雷尼替丁等 H2 受體拮抗劑,、奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑 (考來烯胺,，考來替泊,，考來維綸)、硫糖鋁,、陽離子交換樹脂,、磷酸鹽結(jié)合劑 (司維拉姆，氫氧化鋁),、含硫酸亞鐵或碳酸鈣的多種維生素,、吡啶甲酸鉻,、活性炭、奧利司他,、環(huán)丙沙星,；

（4）可增加細(xì)胞色素酶 P450(CYP3A4) 活性的藥物：利福平、卡馬西平,、苯妥英鈉,、舍曲林；

（5）可阻斷 T4 向 T3 轉(zhuǎn)化的藥物：胺碘酮,；

（6）可阻斷脫碘酶合成的因素：硒缺乏,、膽汁性肝硬化；

（7）可增加血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度的因素：妊娠,、雌激素,、他莫昔芬、雷洛昔芬,、肝炎,、卟啉癥、鴉片類藥,、鄰對二氯苯二氯乙烷 (米托坦),、5- 氟尿嘧啶、奮乃靜,；

（8）重度肥胖,。

三、以下情況下L-T4劑量需減少
老年 (≥ 65 歲),、使用雄激素,、蛋白同化類固醇、大劑量糖皮質(zhì)激素,、L- 天冬酰胺酶,、尼克酸，處于肢端肥大癥活動期,、腎病綜合征,、系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病、肝功衰竭……可見,，有很多因素影響 L-T4 治療的劑量,，在確定給患者用 L-T4 治療劑量前，需要c充分了解患者的既往史,、體重,、服藥情況和飲食習(xí)慣等。

四、L-T4 治療原發(fā)性甲減的初始劑量與甲減的程度,、年齡,、性別、體重和合并癥等有關(guān),，注意以下幾點：

（1）年輕和中年患者在沒有心血管疾病或其他異常狀況下,，輕至中度甲減 (TSH 5.0-50 uU/ml)，開始可用足量 L-T4 替代治療,，平均約需 1.6-1.7ug·kg-1·d-1。

（2）無論甲減程度如何,，50-60 歲以上患者,，無冠心病證據(jù)者，可用 50 ug/d 開始治療,；如果有冠心病者,，用 12.5 ug/d 開始治療。

（3）一般建議前 3 個月為調(diào)整藥量階段,，患者每 6 周復(fù)查一次甲狀腺功能,。

（4）醫(yī)生在充分了解患者的既往史、體重,、服藥情況和飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上,，根據(jù)血清 TSH 水平確定，是否需要給患者增加或減少 L-T4 用量,，增減幅度一般不超過 25-50ug/d,。L-T4 替代治療劑量合適的主要標(biāo)準(zhǔn)是 采用TSH治療區(qū)間，有可能會出現(xiàn)患者的TSH水平是正常的,，但仍然出現(xiàn)甲減,。

五、服藥時間：
建議服藥時間為早餐前半小時或晚飯后 3 小時以上或睡前服用,。近年來研究證明,，晚飯后服用 L-T4 效果更好，考慮睡前服藥可以避免多種因素的影響,，效果尤佳,。

單獨使用L-T4替代治療的甲減病人，常常出現(xiàn)血清總T3偏低,，總T4正?；蚱叩默F(xiàn)象，部分病人伴有輕微精神癥狀,。主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn),、多疑、情緒低落等，據(jù)統(tǒng)計約占治療總數(shù)的15%,。

使用L-T4和T3聯(lián)合治療的對比研究,，將甲減病人分為兩組，一組（單一祖）給L-T4 150ug替代治療,，另外一組（聯(lián)合組）給與L-T4 100ug+ T3 12.5 ug替代治療,，共持續(xù)10周，分別測定兩組病人的血清T4,、T3,、TSH濃度，同時對兩組病人進(jìn)行神經(jīng)精神測定,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單一組T3偏低,，T4偏高，聯(lián)合組的T4和T3水平都是正常的,，兩組病人的TSH數(shù)值沒有明顯差異,。聯(lián)合組病人的情緒和神經(jīng)功能明顯優(yōu)于單一組。

另外,，動物實驗表明,，對于切除了甲狀腺的小白鼠僅僅給與L-T4替代治療，其大腦組織內(nèi)的T3含量明顯低于正常小白鼠,，這說明大腦組織內(nèi)的T3含量變化與精神活動相關(guān),，所以替代治療中加入T3可以改善病人的情緒和神經(jīng)精神功能。

對于實驗結(jié)果的推測,，主要考慮單一的L-T4替代治療出現(xiàn)總T3水平下降,，可能是因為正常人甲狀腺每天還會自我釋放180~220ug的T4和10~20ug的T3。直接由甲狀腺素釋放入血的T3約占血清總T3的30%,，另外70%是由外周血液中的T4脫碘轉(zhuǎn)化而來,。如果出現(xiàn)甲狀腺功能減退，正常由甲狀腺直接釋放入血的那30%的T3消失了,，外周血液中的T3僅靠T4轉(zhuǎn)化可能會不足,。此外有的患者存在T4向T3轉(zhuǎn)化障礙，所以出現(xiàn)血清總T3偏低的現(xiàn)象,。

綜上所述,，T4和T3的聯(lián)合治療能更真實的模擬人的正常生理狀態(tài)，有助于保持人體內(nèi)環(huán)境的平衡,，改善甲減患者的情緒和神經(jīng)精神功能,。據(jù)推薦，理想的藥物配方是100μg L-T4+10μg T3,，認(rèn)為這和甲狀腺分泌的T4,、T3的比例比較接近,。

L-T3的口服吸收效率是90%，半衰期是1-2天,，作用強,，服藥后可以引起血清中T3濃度驟然升高，對老年人和心血管病患者有較高風(fēng)險,，可誘發(fā)心絞痛,，加重心力衰竭，所以臨床中并不單獨使用,，僅用于某些診斷性實驗和黏液性水腫昏迷的搶救,。

此外，還有個性化的生物相同性甲狀腺激素替代,， 可根據(jù)病人的情況和需求不同來訂制,，如下圖。
 
需要注意的是,，在甲狀腺素治療中可能會出現(xiàn)一些癥狀的變化，
· 體重下降
· 震顫
· 頭痛
· 胃部不適
· 嘔吐
· 腹瀉
· 胃痙攣
· 緊張
· 煩躁
· 失眠
· 出汗過多
· 食欲增加
· 發(fā)燒
· 月經(jīng)周期的變化
· 對熱量的敏感性
· 臨時性脫發(fā)

建議在進(jìn)入甲狀腺素替代治療時應(yīng)該跟患者提前溝通,，讓患者享有充分的知情權(quán),，同時在治療中及時監(jiān)測，有助于幫助患者面對自己在治療過程中出現(xiàn)的種種癥狀和變化,。

此外,，在生活方式調(diào)整上，很重要的一點是減少慢性應(yīng)激,，規(guī)律睡眠,良好運動習(xí)慣,良好的社會關(guān)系,，經(jīng)常進(jìn)行冥想等都會幫助我們減少應(yīng)激狀況，進(jìn)而幫助甲狀腺功能達(dá)到良好的狀態(tài),。

日常工作壓力大,，自我評分7-8分（10分制）,。

體檢：輕度高膽固醇血癥,，乳腺增生。

經(jīng)功能醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療后,，各項癥狀均有減輕，但輕度高脂血癥,、便秘,、疲乏、抑郁等癥狀仍存在,。

給予患者治療方案如下：
· 益生菌1#,，AC
· Glycogenics 1#，QD
· B12/folate 1#, QD
· VC 500mg , QD
· D3 1000, QD
· Cal/Mg 1#, BID
· EPA-DHA 720 1# , BID
· Meta I-3C 1#,  BID
· Advaclear 1#,  BID
· DHEA 10mg, QD
· 1/2grain wp thyroid 1#,  QD
· E2/E3(1mg: 0.1mg) 1#,  QD
· 孕酮 100mg ,，QN

一個月后患者主訴情緒,、疲乏感都有大幅改善，睡眠狀況好轉(zhuǎn),，大便1-2天一次,，心情放松，體重下降,，原來干燥的皮膚狀況明顯好轉(zhuǎn),，復(fù)檢各項結(jié)果也是不錯的。

以上是此次分享的內(nèi)容,，謝謝,。