評論員 白巖松：幾年前有一個調(diào)查很是讓人觸目驚心,，說的是咱們中國人看病的時候愿意輸液，愿意輸液到什么地步呢,？人家一年人均可能輸兩三瓶，咱一年下來人均輸恨不得八瓶,，這還了得,。后果或者說是副作用是什么呢？

2017年國家藥品不良反應檢測年度報告,，上面顯示的是不良反應藥品靜脈注射給藥占到了61%,，也就是都快接近三分之二的概念。于是就展開一波又一波這樣門診停止輸液的浪潮，最新的浪潮接力棒傳到哪兒了呢,？

廣東東莞九家市屬醫(yī)院還有三家三甲醫(yī)院停止門診輸液,，同一天在8月1日這一天，廣西壯族自治區(qū)整個全區(qū)二級以上醫(yī)療機構(gòu)除了兒科和急診以外,，門診的輸液也全部取消,。行嗎？

您要是生病了是選擇吃藥還是輸液,？從8月1日開始廣東省東莞市12家醫(yī)院取消門診輸液,，普通感冒、病毒性咽喉炎,、體溫在38度以下的急性支氣管炎以及輕度脫水可口服補液的小兒腹瀉等53種常見病,、多發(fā)病不在門診進行輸液治療。

上午十點左右,，記者在東莞市人民醫(yī)院門診輸液大廳發(fā)現(xiàn),，于以往人滿為患的情況不同雖然輸液架還立在大廳里，但是整個大廳正在輸液的患者只有三十多人,。

東莞市人民醫(yī)院中心門診副主任 康春華：平時是已經(jīng)坐滿了,，今天至少能少二分之一，今天輸液現(xiàn)場至少70%到80%是兒科的,，我們剛才稍微走了一下主要是一些肺炎或者一些哮喘很嚴重的病人,，甚至有一些缺氧狀態(tài)的或者是腹瀉的孩子，小小孩這樣子有一些脫水,，中度脫水以上我們會給他輸液,。

康春華是一名兒科醫(yī)生，有著二十二年的從醫(yī)經(jīng)驗,，她說停止門診靜脈輸液需要分步推進,，要根據(jù)患者的實際情況不能因為停止門診輸液導致患者出現(xiàn)危險。

康春華：首先對國家規(guī)定的53種常見病種就是限制輸液,，我們是第一步是在14周歲以上的成人是限制輸液,，然后接下來會在急診或者兒科或者放化療或者日間手術(shù)輸液再逐步收緊，最終的目標是達到今年12月底全面停止輸液,。

提前五天東莞市衛(wèi)生計生委下發(fā)了關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)門診靜脈輸液管理通知,，大部分患者和家屬都表示支持和贊成。

患兒家屬 李石軍：今天也是咳嗽,，然后過來準備就是說先給他打針然后好得快一點,。醫(yī)生還是建議我們吃藥，然后開了一些藥給我們,，也不貴,，孩子也愿意一點，不用那么痛苦，打針就有副作用,。

同在8月1日,，同樣被叫停輸液的還有廣西壯族自治區(qū)二級以上的所有醫(yī)療機構(gòu)。自治區(qū)衛(wèi)計委發(fā)布,，自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診靜脈輸液管理的通知征求意見稿要求,，全區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)于2018年8月1日起除兒科門診和急診科外全面停止門診靜脈輸液服務。

輸液治療不等于好得快,，這一次叫停門診輸液就是為了規(guī)范診療行為,，保證臨床合理用藥，保證臨床醫(yī)療質(zhì)量和患者醫(yī)療安全,。

廣西民族醫(yī)生藥劑科主任藥師 陸海鵬：很多人都以為包括有些醫(yī)務人員也是這樣說,，我到醫(yī)院去治療如果不進行輸液的話，好像沒有經(jīng)過正規(guī)的治療,，這是一個理念上的問題,。首先我們要認識到輸液只是治療的手段之一，并不是說不輸液在醫(yī)院就沒有經(jīng)過治療,，因為治療手段是很多的,，輸液只是其中一種。

白巖松：我們要說8月1日不光是廣東東莞還是廣西門診取消輸液都不是開先河,，因為之前這種探索都已經(jīng)陸續(xù)開始,，2015年的時候，江蘇開始發(fā)文破局,，到2016年的浙江就叫停了三級醫(yī)院門診患者輸液輸入抗菌藥物,，江西就鼓勵探索取消門診輸液，江蘇2016年7月1日全省二級以上醫(yī)院都全面停止了,，到了這會廣西,、廣東都開始有了這樣一個相關(guān)動作。接下來我們要連線一位嘉賓,，是抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會的成員,，是北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文，史主任您好,。

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任 史錄文：白老師您好,。

白巖松：首先，您怎么看待這一次像廣東東莞還有廣西又接過這一棒開始叫停門診輸液,？

史錄文：我覺得這是與我們現(xiàn)在推行的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，加強醫(yī)療服務管理，控制過渡醫(yī)藥上采取一些措施密切相關(guān),。這是我們長期以來推行一項個體做一些探索性的實驗和特殊推進。

白巖松：您看史主任我這也有一個疑惑，現(xiàn)在可以列全國的國家頂層政策密集出臺,，很多接連有可以出兩篇,，為什么是地方在逐漸探索而不是說我們衛(wèi)健委就是強行、強令全國所有的醫(yī)院比如說門診都取消輸液,，為什么是逐步各地進行探索,。

史錄文：各級情況不同，有變化,。而且也有一些用藥的習慣,，這種狀態(tài)需要各地區(qū)探索一些經(jīng)驗，結(jié)合國家的宏觀管理進行總結(jié)和歸納,，最終我們會上升到一個國家層面去一些既符合一些規(guī)律,，又符合我們現(xiàn)狀一種管控措施或者規(guī)范文件出臺。

白巖松：您覺得8月1日的廣東東莞和廣西二級以上的醫(yī)療機構(gòu)這會叫停門診的輸液,，到了哪一步離我們最終強制實行全國一盤棋有多遠,？

史錄文：我覺得時間上很難統(tǒng)計，下一步可以在全國范圍內(nèi)做一個各級試點全面調(diào)研,，在調(diào)研基礎上總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗,，哪些屬于規(guī)律應該上到國家層面去制定規(guī)范，哪些屬于經(jīng)驗教訓我們應該進一步結(jié)合公眾反映和方方面面政策統(tǒng)一一盤棋才能制定出更合理的符合國家規(guī)范的制度文件來,。

白巖松：好,，謝謝。一會兒有問題再繼續(xù)探討,，如果說剛才這幾個問題更多是探討從宏觀層面上來說,，來叫停比如說三甲或者二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診輸液方式，接下來要回到非常具體患者愿意嗎,？過去輸液比如說有點過度是醫(yī)療,、是利潤、是其他因素所導致的,，很多很具體的問題接下來我們一起關(guān)注,。

一方面門診停止輸液的規(guī)定要執(zhí)行，另一方面停止門診輸液也不能搞一刀切,，對于符合輸液指癥的患者門診醫(yī)護人員照樣可以開具輸液處方,，并不是只能去急診或者住院輸液。因為既要合理用藥也要保證患者的安全,。

東莞市衛(wèi)生計生局醫(yī)政科科長 袁偉芬：我們也是分布實施,，一個是考慮這個實施情況，另外也包括臨床醫(yī)生的用藥習慣也包括我們患者對這種就醫(yī)行為接受的服務形式的一種適應過程,，所以我們經(jīng)過這一年多的時間,，我們通過加強宣傳引導市民慢慢接受,，也讓他們知道靜脈輸液還是有風險，口服吃藥還是相當安全的治療方式,。

下一步東莞市的社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生所門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也要進行靜脈輸液的規(guī)范,，到今年年底全市兩千六百多家個體醫(yī)療機構(gòu)就全面停止靜脈輸液。

患者 巫女士：我覺得輸液對大人和小孩都不好啊,，聽醫(yī)生的吧,。

在東莞有市民表示，已經(jīng)意識到了過度輸液帶來的風險,，而有些市民則表示仍然無法接受這樣的政策,。

患者 寥先生：打點滴的話能好快一點吧，就是一兩天就能把病治好那種,，不用吃藥,，我吃藥已經(jīng)快一兩個月都吃不好的，吃藥月對身體也是有危害的,，是藥三分毒,。事實上廣東東莞采取的是分布分級別的推廣停止門診輸液，這也給了市民一定的適應期,。

患者 胡女士：因為畢竟的話你不舒服了來到醫(yī)院了,，肯定就想解決這個問題，因為現(xiàn)在一般都是這種現(xiàn)象,，你一下子改變的話可能真會有矛盾的,。

早在幾年前，停止門診輸液就已經(jīng)在一些地方開始了探索,，2012年北京大學第一醫(yī)院在門診樓搬遷時直接在新門診樓取消了輸液區(qū),。

北京大學第一醫(yī)院黨委書記 潘義生：一些習慣性的老病人，在傳統(tǒng)醫(yī)療中可能有一些可輸液和可不輸?shù)?，往往選擇輸液,，而且在門診輸液為了方便經(jīng)常在當年一次開一周兩周輸液，取消這一部分的時候這一批患者心里比較抗拒,。

從開始實施時面臨著阻力到如今患者已經(jīng)能平靜接受,，北京大學第一醫(yī)院推行的停止門診輸液規(guī)定，也經(jīng)歷了一個變化的過程,。

潘義生：通過這種醫(yī)學宣教,、溝通等等，逐漸大家接受,。另外有一部分醫(yī)療上需求是合理的,，我們通過把病人引導到急診，經(jīng)過急診醫(yī)生二次把關(guān)也實現(xiàn)了可以輸液的目的,，但是跟門診輸液有一個本質(zhì)不同,，在急診輸液只能當天急診確認以后輸當天的液體,。

在吃藥和輸液之間，如何更科學選擇,，患者經(jīng)歷了一個認知上的變化,，而對于醫(yī)院來說幾年時間下來，也改變了不少,。

之前在門診輸液的工作量和現(xiàn)在保留一少部分專科進入急診把關(guān)以后,，大概目前剩下的總量不到原來的五分之一,，而且在這一部分病人經(jīng)過門診專家的一道以及急診專科的二次把關(guān),，每一個病人的輸液需求,、適應癥等等都是非常明確的。

白巖松：我們接下來就看看離我們更多的人越來越近的取消門診輸液,，究竟大家的反應和選擇什么樣的,？我們做一相關(guān)調(diào)查，關(guān)于多地叫停門診輸液的調(diào)查,，如果因為普通感冒而導致上呼吸道感染,，您會主動選擇輸液治療嗎？您看為了盡快痊愈會主動選擇輸液12%,，為了健康能不輸液就不輸液67%,，似乎這個比例已經(jīng)超過了三分之二。不好權(quán)衡看具體情況還有21%,。

我們再來看關(guān)于多地叫停門診輸液的調(diào)查,，您了解過度輸液帶來的影響嗎？有非常了解的有36%,，但還有有46%的人是不太了解,，然后不了解還有18%，這不太了解和不了解加在一起可也是60%多也接近三分之二,，就跟前面其實是有一點點沖突的,，其中很重要一點過度時候不僅有一些不良反應，很重要一點產(chǎn)生耐藥性更加麻煩,。

接下來要繼續(xù)連線史錄文史主任,，史主任您看依您過去對我們整個行業(yè)了解的話，更多情況下是患者愿意要求輸液還是醫(yī)生愿意患者多輸液呢,？

史錄文：白老師好,。我覺得我好想根據(jù)我的判定，可能是患者要求多輸液可能會多一些,，這個可能與你調(diào)查的結(jié)果不太一致,，可能是樣本調(diào)查結(jié)果,。我之前也參加過醫(yī)改中期督察到過好多基層地方去調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了多的是患者主導下醫(yī)生才去實施輸液這樣一個措施,，當然也有其他因素,。這個和調(diào)查我想不太一致。

白巖松：對,，我剛才說會有一些矛盾的地方,。患者主動要求更多背后的心理是求快嗎最主要的因素嗎,，好的快一點,。

史錄文：我覺得有兩個主要因素，第一個因素是想要好的快一點,，覺得這樣快花錢也不多,，節(jié)省很多時間這是一個因素。再一個因素也有認知上的誤區(qū),，覺得輸液并不是那么不安全,，再有還有這樣的話簡便，快捷,，方便,，所以采取這么一個措施。

白巖松：其實對不良的反應包括耐藥性的擔心和警覺還不夠,，從某種角度來說不太了解,。史主任您當然注意到我們很多地方開展門診取消輸液之后，都給醫(yī)生加了一個緊箍咒,。說如果特殊的情況下要輸液的時候必須單獨開方,，您怎么看待一方面取消門診輸液，同時在需要輸液的時候也給醫(yī)生加了緊箍咒,。

史錄文：我覺得這是一個規(guī)范醫(yī)療行為這樣一個措施,，確實在我們現(xiàn)在教育大環(huán)境下，我們回歸醫(yī)學規(guī)律下的新醫(yī)這也是比較困難的,，患者還有這么一個需求,。第二個我們長期以來缺失了合理用藥的公眾教育，這與我們國家的另一支隊伍缺乏有關(guān)系,，尤其是本來可以承擔公眾用藥,，合理用藥教育的藥師隊伍，在我們國家是嚴重缺乏的,。

長期以來在我們國家公共醫(yī)療機構(gòu)征求補助不到位的前提下,，醫(yī)療機構(gòu)有趨力行為是正常的。這種大背景下加上醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展,，快速推進,，我們國家還缺乏從國家層面藥物政策,，也就是從藥物生產(chǎn)，流通,，使用,，報銷整體藥品全鏈條和公眾整體全生命周期健康，國家的藥物政策沒有形成也有關(guān)系,。

白巖松：史主任還要問您一個,，您剛才說了大背景跟我們深化醫(yī)療改革緊密相關(guān)，對于一些醫(yī)院來說尤其可能離開北京上海,，對于一些醫(yī)院來說這種主動取消門診輸液是否也是減利潤,，內(nèi)心也有一些不甘的地方呢？

史錄文：我覺得這種因素體現(xiàn)我們工業(yè)醫(yī)療機構(gòu)尤其我們一些高端三甲醫(yī)療機構(gòu)本身希望回歸醫(yī)生的初衷,，這個初衷使命使然，這個過程中需要我們相應政策有效配合和激勵,。

白巖松：配套的改革要跟上,，讓他更主動愿意選擇這樣一種方式，也配合國家的大政策,。好,，接下來我們繼續(xù)關(guān)注這個跟我們健康和生活緊密相關(guān)的改革。

近年來解決抗生素濫用的問題,，已經(jīng)上升到國家層面,。2016年8月，國家衛(wèi)計委等14部門共同發(fā)布遏止細菌耐藥國家行動計劃,，從新藥研發(fā)和憑出訪銷售環(huán)節(jié)全面嚴控對抗生素類藥物管理和使用,。

國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長 郭燕紅：就是要創(chuàng)新管理方式和方法，推行負面清單管理,，明確抗菌藥物禁止使用或限制使用的條件,，繼續(xù)做好監(jiān)測工作，掌握我們國家細菌耐藥的流行和變化趨勢,，掌握我們國家臨床合理使用抗菌藥物的情況,，加大監(jiān)督和公示力度，對工作不力和存在嚴重問題的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)進行通報和約談,。

限輸令下,，不少省份相繼出臺政策，二級以上醫(yī)院都停止門診輸液,。如今這種做法也已經(jīng)逐漸過渡到一些基層醫(yī)院,，廣西壯族自治區(qū)就要求自2018年9月1日起，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也應逐步減少門診靜脈輸液醫(yī)療服務工作,。

而對于允許使用的抗生素,，一些大醫(yī)院也要定期對抗菌藥物處方是否合理進行點評,，北京協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物管理小組由院內(nèi)多個科室十幾位專家組成團隊，每天下午都要針對當天可能存在不當使用抗生素情況的處方進行集中討論,。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任 李太生：發(fā)燒37度多,，肯定血片也沒有送，然后就美平加萬古（毒素）就用上了,，這個說實在的,，這個是不可以的。范大夫你覺得呢,？

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副教授 范洪偉：停啊,，這是沒有道理的。

兒童是應用抗生素最多的群體,，更應該成為抗生素濫用管控的重點,，2017年年底國家衛(wèi)計委委托國家兒童醫(yī)學中心發(fā)布中國兒童合理利用抗菌藥物行動計劃，爭取五到十年改善抗菌藥物濫用的狀況,。

國家呼吸藥臨床研究中心主任 申昆玲：耐藥的細菌就會對孩子的健康有很大影響,，而由于它是耐藥的，所以又沒有抗生素來治療它,，所以將來實際上有很多疾病可能就不能治療,。

同樣是去年年底為了彌補我國沒有兒童藥物及耐藥檢測網(wǎng)，國家兒童醫(yī)學中心等八家單位在北京,、深圳,、上海建立三家兒童醫(yī)療及耐藥檢測中心。

申昆玲：這是一個五年計劃,，包括這個不斷的這種監(jiān)測反饋,，然后還有各種各樣的醫(yī)生這種培訓，然后希望通過五年然后在全國每個省都開展,，然后把個抗生素合理應用的情況能夠有改善,。

白巖松：我們恐怕得了解一下比如說過度治療其中尤其以輸液為一個典型標志，究竟缺陷是什么,？害處是什么,？我們來看門診輸液包括靜脈輸入抗生素等等，它的優(yōu)勢當然有了就像大家說的見效快,，但是問題我們看過度輸液危害第一降低人體的免疫力,，干預人體正常防御功能，加重肝腎負擔,，損傷人體肝腎等器官,，存在較大風險，靜脈輸液是公認最危險給藥的方式，導致人體菌群失調(diào)增加細菌耐藥性,，這我還得真加幾句,，好多年前可能都覺得肺結(jié)核早就能治了，其實到現(xiàn)在為止治肺結(jié)核可能就四種藥一旦產(chǎn)生耐藥性,，現(xiàn)在肺結(jié)核卷土重來重新成為治人與死地的疾病,，其實我們這些年從全世界角度來說抗生素新的藥物越來越少了?？赡茉斐扇梭w不良反應如發(fā)熱,、紅疹等過敏反應，嚴重可以導致休克和死亡,。

接下來我們要繼續(xù)連線史錄文史主任,，史主任您看現(xiàn)在的確進程要解決過度輸液等等，我們現(xiàn)在是由北京,、上海,、浙江等等逐漸向廣東東莞，這回廣西二級以上的醫(yī)療機構(gòu)等等等等,。但是我們?nèi)∠氖情T診輸液,，有人說這還不好辦，我們要通過兒科還有急診尤其是你不讓我在門診我就住院,，怎么慢慢全方位解決這個問題。

史錄文：這是一個復雜的問題,，我覺得抗菌藥物管理是一個長期的工作,，本身抗菌藥物耐藥就是一個復雜的問題，既需要基礎研究,，也需要和臨床有效結(jié)合針對臨床情況做一些臨床研究,，但是總體來說需要國家加大管理，加強我們分級診療的通俗化服務監(jiān)管,。有三級醫(yī)院調(diào)整結(jié)構(gòu),，建立上下貫通的機制，這樣把復雜疾病能夠更好上下一致達到同樣的效果才能夠?qū)崿F(xiàn)這個目標,。

白巖松：您看史主任現(xiàn)在還有一個在濫用輸液或者過度輸液一個相當大的問題,，城市里還逐漸好一點，但是農(nóng)村里頭這個問題非常明顯,。您覺得接下來我們是不是應該把這個視線,，把這個治愈過度輸液也要重點放到農(nóng)村。

史錄文：我覺得農(nóng)村和基層更不應該去做這個大輸液,，農(nóng)村基層應該更多是關(guān)注慢病多發(fā)常見疾病的管理和醫(yī)療服務,，這樣才能把我們最基本的醫(yī)療服務在基層能夠解決，遇到急難病的話應該向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣得到更好的救治,，畢竟救病治人是第一目標,。

白巖松：史主任最后問您一個問題，在目前針對耐藥性以及危害來說,，從國家層面我們今后是更嚴格,，更加快這個速度還是還可以不著急過渡一段時間。

史錄文：我覺得應該加快這個速度,，結(jié)合各級的經(jīng)驗上升到國家規(guī)范,，從國家角度總結(jié)經(jīng)驗的基礎上形成國家層面規(guī)范，便于我們更好的規(guī)范,。

白巖松：非常感謝史主任的解析,。