1 基本概念

致命性心律失常是指能使患者在短期內(nèi)死亡的心律失常。換言之,，凡屬于極易導(dǎo)致心源性猝死的心律失常都可稱為致命性心律失常,。發(fā)作時(shí)患者多伴明顯的心悸、眩暈,、暈厥或抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙癥狀,，甚至猝死。

1.1 心電圖類型

在我國(guó)心源性猝死（SCD）發(fā)生率為41.8例/10萬(wàn),，每年約有54.4萬(wàn)人死于SCD,。SCD的心電圖表現(xiàn)有以下三種類型：（1）心室顫動(dòng),；（2）心室停搏：心電圖呈直線；（3）電-機(jī)械分離：呈現(xiàn)緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或電蠕動(dòng)波,。致命性心律失常是導(dǎo)致SCD的主要原因,，且有反復(fù)發(fā)作的傾向，病情兇險(xiǎn),。

1.2 即刻致命的室性心律失常

即惡性心律失常（MA）：包括原發(fā)性或非原發(fā)性心室顫動(dòng),、心室撲動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。電風(fēng)暴是反復(fù)發(fā)作的致命性的惡性心律失常,，是24 h內(nèi)室性心動(dòng)過(guò)速,、心室顫動(dòng)發(fā)作≥3次或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入后正確放電次數(shù)≥3次的一組綜合征。

1.3 慢性致命性室性心律失常

（1）各種嚴(yán)重的緩慢型心律失常：如莫氏二度II型房室阻滯,、三度房室阻滯,；竇房功能衰竭包括嚴(yán)重竇緩、竇性停搏,、竇房阻滯,、慢-快綜合征或慢-快-停綜合征。

（2）各種嚴(yán)重的快速型心律失常：如頻發(fā),、連發(fā),、多源室性期前收縮，R on T,，各種原因QT間期延長(zhǎng)綜合征和短陣室性心動(dòng)過(guò)速或甚至扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,。預(yù)激綜合征伴快速房顫亦是室顫的原因。

2 常見(jiàn)病因

導(dǎo)致致命性心律失常的病理生理基礎(chǔ)主要是器質(zhì)性心臟病,。另外,，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活、電解質(zhì)紊亂,、抗心律失常藥物的應(yīng)用,，以及自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失衡、交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生致命性心律失常的主要促發(fā)因素,。

2.1 器質(zhì)性心臟病

2.1.1 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟?。海?）多見(jiàn)于冠心病：包括急性心肌梗死,、陳舊性心肌梗死,、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛或冠脈痙攣等。急性心肌梗死后約50%的患者會(huì)發(fā)生SCDW,。美國(guó)每年有超過(guò)30萬(wàn)人死于SCD,，占每年死亡人總數(shù)的20%。MA是SCD的主要原因之一。急性冠脈綜合征（ACS）是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥,，ACS時(shí)合并MA的發(fā)生率雖然不高但病死率卻很高,；（2）心肌病：以擴(kuò)張型心肌?。―CM）,、肥厚型心肌?。℉CM）和致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）為主。

另外,，還可見(jiàn)于糖尿病,、高血壓病、各種瓣膜性心臟病,、先天性心臟病,、急性心肌炎、急性心包炎,、急性感染性心內(nèi)膜炎等,。

2.1.2 心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病：主要指特發(fā)性離子通道病等,，屬于遺傳性心律失常,，包括原發(fā)性長(zhǎng)、短QT綜合征,，Brugada綜合征,，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，家族性陣發(fā)性心室顫動(dòng),，家族性猝死綜合征等,。

2.2 非器質(zhì)性心臟病

致命性心律失常亦可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，包括急性出血性腦血管疾病,、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征,、急性重癥胰腺炎、心臟型過(guò)敏性紫癜,、嗜鉻細(xì)胞瘤危象,、急性腎衰竭等，以及血鉀,、鎂過(guò)低（或過(guò)高）和重度酸中毒,，創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng),、恐懼或焦慮等心理異常,，某些藥物如洋地黃、β受體激動(dòng)藥、抗心律失常藥物的應(yīng)用,。上述疾病可通過(guò)導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定,、兒茶鼢胺水平上升、自主神經(jīng)功能紊亂,、低氧血癥,、血流動(dòng)力學(xué)障礙或電解質(zhì)失衡等誘發(fā)。

3 急診處置

3.1 早期識(shí)別

致命性心律失常病因較多,，通常不易識(shí)別,，心電圖是診斷致命性心律失常的重要依據(jù)，因此有效的心電監(jiān)護(hù)對(duì)于惡性心律失常的及時(shí)診斷至關(guān)重要,。

3.2 消除病因和誘因

消除病因及各種可變的危險(xiǎn)因素是終止和預(yù)防致命性心律失常的基礎(chǔ),。應(yīng)及時(shí)停用所有可能致心律失常的藥物，并糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂,，針對(duì)急性心肌缺血,、心力衰竭加重等常見(jiàn)病因進(jìn)行治療。

3.3 應(yīng)用抗心律失常藥物

3.3.1 β受體阻滯藥：II類抗心律失常藥物,，能阻斷鈉,、鉀、鈣三種離子通道異常及治療多種基礎(chǔ)心臟病,，同時(shí)還能對(duì)抗交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，提高心室顫動(dòng)閾值,，降低SCD發(fā)生率,。β受體阻滯藥成為預(yù)防并治療惡性室性心律失常，尤其是室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的有益且安全的一線治療藥物,。

3.3.2 III類抗心律失常藥物胺碘酮作為代表藥物,，具有鈉、鉀,、鈣通道阻滯作用,，并具有a、β受體阻滯作用,，具有血管擴(kuò)張作用及負(fù)性肌力作用,。對(duì)室性及房性心律失常均有效，能有效抑制復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),?？蓡为?dú)使用，效果不佳時(shí)也可與β受體阻滯藥聯(lián)合用,。但是,，由于它的毒性（如對(duì)甲狀腺,、肺、肝,、神經(jīng)系統(tǒng)）,，限制了它的長(zhǎng)期應(yīng)用。決奈達(dá)隆的結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似,，但是沒(méi)有碘基團(tuán),。保留胺碘酮優(yōu)越的抗心律失常作用，摒棄其不良反應(yīng),，有望成為替代胺碘酮的抗心律失常藥物,。

3.3.3 鈣拮抗藥：第IV類抗心律失常藥物，主要抑制L型鈣通道的Ca2+內(nèi)流,，作用部位為竇房結(jié)和房室結(jié),，使其有效不應(yīng)期和功能不應(yīng)期延長(zhǎng),，減慢竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo),，只用于終止室上速和控制快速房顫的室率。靜脈注射維拉帕米是目前治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選方法,，維拉帕米的心肌抑制作用比地爾硫?強(qiáng),。維拉帕米抑制心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常，對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性期前收縮引發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速,、心室顫動(dòng),，應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效，不能用于心功能受損的患者,。對(duì)伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的預(yù)激綜合征不能用維拉帕米,，以防由于心率增加而惡化為心室顫動(dòng)。

3.3.4 洋地黃類：可用于終止室上速或控制快速房顫的心室率,。洋地黃類適用于心功能不全患者,，不足之處為起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意,。必要時(shí)與β受體阻滯藥或鈣措抗藥同用,，但要注意調(diào)整劑量，避免過(guò)量中毒,。伴預(yù)激綜合征的房顫患者不推薦靜脈使用洋地黃類藥物,。

3.3.5 利多卡因：Ib類抗心律失常藥物，可抑制心肌細(xì)胞鈉內(nèi)流,，降低動(dòng)作電位0相除極速度,；促進(jìn)細(xì)胞鉀離子外流，縮短動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期,。它的主要藥理作用是減慢傳導(dǎo)而非延長(zhǎng)不應(yīng)期,，其終止心律失常的作用是將單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯,。可用于治療室性期前收縮,、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫,，不推薦在AMI中應(yīng)用。在室性心律失常治療中,，利多卡因作為次選藥物放在胺碘酮,、普魯卡因胺、索他洛爾之后,。

3.3.6 普羅帕酮：Ic類抗心律失常藥物,，通過(guò)阻斷鈉離子通道發(fā)揮抗心律失常作用。適用于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的室性和室上性快速心律失常的治療,，包括房性期前收縮,、室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速,、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療。靜脈用于終止室上性心律失常,。有比較明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用,，應(yīng)避免用于心功能不全和疑有冠心病的患者。由于惡性心律失常均見(jiàn)于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者,，因此普羅帕酮的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎,。

3.3.7 阿托品：為抗膽堿藥，主要通過(guò)阻斷M-膽堿受體,，以解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制,，使心跳加快，竇房或房室傳導(dǎo)改善,。主要用于病竇綜合征,、房室傳導(dǎo)阻滯。心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)不再推薦常規(guī)應(yīng)用阿托品,。

3.3.8 異丙腎上腺素：為β受體興奮藥,，作用于心臟β1受體有正性肌力、正性頻率和正性傳導(dǎo)作用,，可使心率加快,，傳導(dǎo)增加，心收縮力增強(qiáng),，臨床上用于治療極緩慢心律失常,，給藥后可是使基本心率提高，傳導(dǎo)阻滯程度減輕,。對(duì)繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（Tdp）來(lái)說(shuō),，提高基礎(chǔ)心率是增加外向電流促進(jìn)復(fù)極的最好辦法,，在有效起搏建立前可首選異丙腎上腺素。

3.4 臨時(shí)起搏治療

各種原因?qū)е碌膰?yán)重的急性緩慢性心律失常,，是臨床的危重癥,，病死率高，一般治療難以奏效,，及時(shí)進(jìn)行人工床旁臨時(shí)起搏是有效救治手段,。心率<50次>

3.5 食管調(diào)搏術(shù)

自Monotoy首次報(bào)道經(jīng)食管心房起搏治療快速型心律失常以來(lái)，食管調(diào)搏術(shù)已成為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,、心房撲動(dòng)的一種安全有效方法,。它無(wú)抗心律失常藥物的負(fù)性肌力和致心律失常作用，不改變心肌電生理,，見(jiàn)效快,，不良反應(yīng)少，尤可反復(fù)應(yīng)用于藥物療效不佳,、血流動(dòng)力學(xué)障礙或伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）的患者,。因此對(duì)有器質(zhì)性心臟病，曾用洋地黃等無(wú)效又急需復(fù)律者,，可作為首選治療,。

3.6 電復(fù)律

直流電復(fù)律是搶救致命性心律失常行之有效的重要手段,。在致命性心律失常發(fā)生時(shí),，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，但過(guò)度頻繁使用易致心肌損傷,，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載,、鉀丟失，心肌細(xì)胞凋亡,，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭,，進(jìn)而加重心律失常的發(fā)作。因此,，在治療室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的過(guò)程中不能完全依賴電復(fù)律,，必需將電復(fù)律與藥物療法結(jié)合起來(lái)。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后,，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療,，以保證重要臟器的血供。

致命性心律失?？梢园l(fā)生在健康人群’更常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病患者,，目前尚缺乏精確預(yù)測(cè)致命性心律失常發(fā)作時(shí)機(jī)的有效方法。致命性心律失常病死率高,，及早發(fā)現(xiàn)是搶救成功的基礎(chǔ),。常規(guī)心電圖技術(shù)以其簡(jiǎn)單,、無(wú)創(chuàng)、易判,、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),，成為急診醫(yī)生臨床診斷、觀察,、科研等不可缺少的手段之一,。尤其是在急診工作中，對(duì)危及生命的心電圖的判別,，有助于盡早識(shí)別具有猝死危險(xiǎn)的高?；颊摺Ｐ碾妶D是診斷致命性心律失常的重要手段,，因此心電監(jiān)護(hù)對(duì)于致命性心律失常的及時(shí)診斷至關(guān)重要,。

在致命性心律失常的急診處置中，合理用藥是搶救成功的關(guān)鍵,。床旁臨時(shí)心臟起搏是在心律失常情況危急,、患者不宜搬動(dòng)又需緊急起搏時(shí)最有效的搶救措施，如果掌握好操作技巧,，成功率較高,，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用,。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的置入能有效地終止室性心動(dòng)過(guò)速或室顫,，顯著減少因致命性心律失常引起的死亡。在藥物治療效果不佳時(shí),，可嘗試配合射頻消融治療,。

總之，致命性心律失常病死率高,，對(duì)急診救治是一嚴(yán)峻考驗(yàn),，及早發(fā)現(xiàn)、積極搶救可以提高患者生存率,。

轉(zhuǎn)自：心電圖雜志