俠醫(yī)世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥，而是去理解張仲景的辯證思維,，以及他對癥組方的思維邏輯,，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī),。

原文：

148 傷寒五六日,，頭汗出，微惡寒,，手足冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細者，此為陽微結(jié),，必有表，復有里也,，脈沉亦在里也,。汗出為陽微，假令純陰結(jié),，不得復有外證,，悉入在里，此為半表半里在外也,。脈雖沉緊,，不得為少陰病。所以然者,，陰不得有汗出,，今頭汗出，故知非少陰也,，可與小柴胡湯,。設不了了者，得屎而解,。

注解：

這一條是一個完整的醫(yī)案,，也是一個比較難判斷的醫(yī)案。

“頭汗出,，微惡寒,，手足冷”,，這是有表證，太陽病,，因為有汗出,。只是頭汗出，且手足冷,，說明津液虛,，偏向于陰的一方面。是不是陰證呢,？又還沒到那么嚴重,，因為只是微微惡寒。

“心下滿,，口不欲食”,，心下滿或微結(jié)可以算作柴胡湯的范疇。為什么說口不欲食,？這個措辭可以這么去理解,，就是肚子是餓的，只是嘴里吃不下去,，那就是饑而不欲食,，那還是像半表半里證。

“大便硬,，脈細”,，因為脈細津液虛，這個大便硬就不是陽明里熱,，而是津液虛大腸失潤的大便硬,。后面說這個是“陽微結(jié)”，微微有點陽結(jié),，這是因為有表不通,，津液不能氣化循環(huán)而造成的，所謂“必有表,，復有里”,。如果脈沉，說明有里證,。

那是不是能理解為里陰證,，也就是太陰證的陰結(jié)呢？不能,，因為這里還有汗出,，還有外證，如果是純陰證，不會有外證,。這個情況是半在外,，半在里。

如果脈沉緊,，能不能理解為少陰病,，也就是表陰證呢？也不能,，還是同樣的道理,，陰證一般不會出汗，這里有頭汗出,，可見不是少陰證,。這里有一個問題，為什么說脈沉緊是少陰證,，而不是脈浮緊呢,？有時候津液虛，能量不夠,，脈是浮不起來的,。所以，用脈的浮沉來斷表里病位不是很準確的,。脈的擅長是斷陰陽盛衰,，斷病位用問診準確率更高。

下面說這種情況可以用小柴胡湯,，這里津液這么虛,，為什么不用柴胡桂枝干姜湯呢？因為這里是三陽并病,，是要治從少陽的。柴胡桂枝干姜湯是治表和半表半里的同病的,。如果非要嚴謹?shù)膩斫忉尩脑捒梢赃@么解釋,，但事實上，有頭汗出的表證,，同時有半表半里證,，里證不嚴重，且津液虛,，有幾個條件是可以用柴胡桂枝干姜湯的,。當然，小柴胡也能救津液,，且這里有微結(jié),，小柴胡湯里的半夏也適用。所以，這種情況條文中也說的比較有余地,，就是“可與小柴胡湯”,。后面也說了，如果“不了了者,，得屎而解”,，意思是如果喝了小柴胡湯還是效果不理想，那就是津液還沒有回復,，如果大便自己通了,，說明津液回來了，病就解了,。這種情況,，也可以小柴胡湯里再加點干姜來溫陽就津液。如果里面結(jié)得嚴重的話,，甚至可以干姜和少量酒大黃同用,，效果會很好?！秱摗肥亲兓?，具體情況具體對待就好了。

原文：

149 傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者,，柴胡湯證具，而以他藥下之,，柴胡證仍在者,，復與柴胡湯。此雖已下之,，不為逆,，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之,。但滿而不痛者,，此為痞，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯,。

半夏瀉心湯方

半夏 半升（洗）  黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩  黃連 一兩  大棗 十二枚（擘）

上七味，以水一斗,，煮取六升,，去滓,，再煎取三升，溫服一升,，日三服,。須大陷胸湯者方用前第二法。

注解：

這是個很重要的方子,。為什么說它重要呢,？因為它所治的是我們這個時代最典型的病，什么病呢,？虛火,。準確講就是胃虛而有火。我們這個時代,，不運動,，口腹之欲不節(jié)制，腦力過度開發(fā),，思慮多,，思則傷脾，這都造成脾胃虛,。然后生活節(jié)奏快,，壓力大，熬夜,，欲望多,，這都造成有火。于是人人都說自己上火,，身體還虛,，上的多數(shù)就是這種虛火。虛火有些什么具體的病癥表現(xiàn)呢,？比如經(jīng)常煩躁抑郁失眠,；各種莫名其妙的炎癥遷延不愈；比方腸胃總失調(diào),，不是便秘就是腹瀉等,，這都有可能是虛火。

此條第一句說本是柴胡證,，誤用了下藥，如果柴胡證仍在,，還是要用柴胡湯,。這說明在仲景的體系里是不管病的來路，一切以自體當下的反應為基準,，有柴胡證仍用柴胡湯,。那些以五運六氣為基準的流派，為什么治病效果不理想，就是因為忽略了人體的反應,，對人體認識很含糊,，卻過度在外界的暑濕，秋燥之類的因素上做文章,。我們治的畢竟是人體,，又不是天地。

有柴胡證用柴胡湯,，就算之前用過攻下藥,，也不算逆治。服藥后會“蒸蒸而振”,，這是陽氣蒸騰上來了,，人會感覺振奮，津液重新祛邪出表,，所以“發(fā)熱汗出而解”,。

誤下后若出現(xiàn)“心下滿而硬痛”的結(jié)胸證，那就用大陷胸湯,。如果只是滿,，并不痛，那就是痞,，不能用柴胡湯,，要用半夏瀉心湯。

這里著重說一下“痞”,。要把痞弄清楚,，就要先說治痞的主方大黃黃連瀉心湯。此瀉心湯的藥物組成是黃連,，大黃這兩味藥,。我們知道大陷胸湯里有大黃，小陷胸湯里有黃連,，那為什么大小陷胸湯里比瀉心湯要多出杏仁,，葶藶子，栝樓,，半夏,，芒硝這幾味藥呢？因為這幾味藥都有疏散堅結(jié)的作用,。為什么要疏散,？是因為結(jié)胸比痞多一個痛的證。這說明,，結(jié)胸和痞都是水熱之結(jié),，只不過結(jié)胸是更堅結(jié)的證,，所以要用到大量的疏散藥；而“痞”結(jié)得沒那么嚴重,，所以只是以黃連,，大黃這樣的苦降藥為主。大黃黃連瀉心湯中的大黃這一味藥雖有一點疏散作用,，但還是以瀉下為主的,，其散堅結(jié)的能力不如芒硝，此條文里說痞是“但滿而不痛”就是這個意思,，由條文中這些用藥的法度可推知這些藥物在人體中的具體作用,。

這個半夏瀉心湯治的又是哪一種痞呢？治的是有脾胃虛的痞,，痞是結(jié)在心下的,，也就是胃及其周圍的位置。痞是水熱之結(jié),，而胃又是虛寒的,。這不矛盾，這種胃虛寒,，同時又有熱有結(jié)滯的現(xiàn)象在臨證上是非常多見的,。脾胃司能量司運化，因脾胃虛,，人體的大循環(huán)受限,，郁而生火很好理解?；蛘呤窍扔衅?，后大環(huán)境陷入虛寒，而痞又是一個結(jié)聚的東西,，不太容易受外環(huán)境改變的影響,，這樣也可以理解。

在半夏瀉心湯這個方子里,，用黃連是瀉心湯的方義,；因為津液虛，所以不用大黃,，而用半夏來降逆,。這兩味藥事實上也有點小陷胸湯的意思，只是沒有栝樓,，葶藶子,，芒硝之類的藥，不以散結(jié)為主,。人參,，干姜，炙甘草,，大棗是治胃虛寒,，也是就津液的。

以上說了半夏瀉心湯,，大黃黃連瀉心湯,，陷胸湯的區(qū)別。現(xiàn)在再說說半夏瀉心湯和幾個柴胡湯的區(qū)別,。

半夏瀉心湯所治以嘔,，利，痞為主證,。嘔和利是胃腸的反應,，也就是里的反應。痞是結(jié)在心下區(qū)域,，也是偏向于里的反應,，所以瀉心湯治的都是偏里的病，只是依寒熱虛實的不同,，有單純的大黃黃連瀉心湯,，也有加了建中藥的半夏瀉心湯。

柴胡湯的胸脅滿痛,，其實質(zhì)也是痞結(jié),，所以柴胡類方里也有黃芩，大黃這樣的去痞的藥,，以及半夏,，枳實這樣的散結(jié)的藥。柴胡湯也有胃虛,，所以有人參,，干姜，甘草,，大棗這樣的建中藥,。那小柴胡湯和半夏瀉心湯最重要的區(qū)別是什么？最重要的區(qū)別只是一味柴胡,。如果去掉柴胡,，小柴胡湯和半夏瀉心湯的方義基本上就是一回事。柴胡是疏通半表半里的,，疏通三焦表里的,。這就說明，柴胡湯和半夏瀉心湯相比,，只是多了諸如發(fā)熱,，往來寒熱這些所謂的半表半里的證,，所以也就多了柴胡這一味藥。

從這些藥與證的變化之法度中,，我們就可以明白這些藥在人體當中的各自的具體作用,，若將藥物和人體的病理規(guī)律解讀清楚了，我們就可以突破原方的束縛,，可以開始嘗試運用經(jīng)方的組方規(guī)律來自由組方了,。要達到這個層次，關(guān)鍵在于要以《傷寒論》自身的語境來解讀《傷寒論》,，而不是以臟腑經(jīng)絡或五運六氣等理論來附會《傷寒論》,，才可以破解《傷寒論》的組方規(guī)律。

原文：

150 太陽少陽并病,，而反下之,，成結(jié)胸，心下硬,，下利不止,，水漿不下，其人心煩,。

注解：

太陽和少陽的合病,，應該是用柴胡桂枝湯這樣的合方。如果用下藥,，勢必使表之邪氣內(nèi)陷,，等津液重新回來的時候，能量不夠,，與邪氣僵持互結(jié)于心下而成結(jié)胸,。

這里除心下硬之外，提到兩個證,，“下利不止,，水漿不下”，就是腹瀉加上水米不入,。這就是上下不通,，運化受阻了。其實這兩個證和痞結(jié)的原因是一樣的,，上下若能正常交通運化也就不痞結(jié)了,。

至于“其人心煩”這是上熱的反應，在柴胡證里解釋過,，上下不能交通則郁熱在上而心煩,。

這一條沒有出方子，依據(jù)我們前面學過的方子，可以這樣辨證：如果心下硬而痛是大陷胸湯,，若要手按才痛是小陷胸湯,；沒有痛，而有熱證反應,，三黃瀉心湯,；如果熱證反應不明顯，而有胃虛津液虛,，則是半夏瀉心湯。

《傷寒論》部分藥物劑量換算備注：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸,，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強烏頭1枚小者=3克

強烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

如果中醫(yī)愛好者學習《傷寒論》,，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》,，必會受益匪淺,！

人人都可以成中醫(yī)，未完待續(xù)?。,。?/p>