進展性卒中是急性缺血性卒中的一個特殊類型,，其概念和定義尚無統(tǒng)一標準,。多數(shù)學者將其定義為缺血性卒中發(fā)病后6h至1周內雖經積極干預，但神經功能缺損癥狀和體征仍然逐漸進展或呈階梯式加重,。在文獻中,，與之相近的概念還有早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）和進展性運動功能缺損（progessive motor deficits,，PMD）,。END多數(shù)指卒中發(fā)病后48h或72h內病情繼續(xù)進展且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,，NIHSS）評分增加≥4分。而PMD則指卒中發(fā)病后5d內NIHSS運動項目評分增加≥2分且持續(xù)至少24h,。一些臨床和生化因素有可能預測卒中進展的發(fā)生,，但多缺乏特異性。近年來,，許多研究顯示早期影像學檢查結果可預測進展性卒中的發(fā)生,，并能推測其可能的機制。

近年來,，針對梗死部位作為進展性卒中的預測因素的研究越來越多,。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可早期直觀地顯示新發(fā)梗死,，有助于識別卒中進展的潛在高?；颊摺Ｒ酝芯匡@示,，皮質梗死較皮質下梗死更易出現(xiàn)神經功能惡化,；而近年來的一些研究顯示，皮質下梗死患者呈進展性卒中的比例更高,。研究顯示,，運動功能缺損惡化更常見于皮質下梗死，尤其是紋狀體內囊梗死,，并認為深穿支動脈閉塞是PMD的主要原因,。位于側腦室周圍放射冠部位的腔隙性梗死，由于其主要由大腦中動脈的深穿支動脈供血,，側支循環(huán)很少或完全缺如,，一旦因動脈粥樣硬化閉塞或小栓子栓塞，極易導致病變范圍擴大而呈現(xiàn)病情惡化（圖1）,。Ohara等認為,，發(fā)生于放射冠的后部型腔隙性梗死是PMD的獨立預測因素，其機制推測為后部型梗死易累及皮質脊髓束,，因而出現(xiàn)運動功能缺損癥狀進展,。還有研究顯示，后外側紋狀體梗死足進展性卒中的重要預測因素,，該部位鄰近皮質脊髓束,，均由豆紋動脈供血，由于缺乏側支血管易出現(xiàn)缺血性損傷,，因而發(fā)生神經功能惡化,。

另有研究表明，分水嶺梗死往往預示著END的發(fā)生，尤其是內分水嶺梗死,。后者多表現(xiàn)為多發(fā)性梗死,，且通常伴有嚴重的大動脈狹窄，血流動力學障礙可能是其最主要的發(fā)病機制,。Kim等報道了12例伴有顱內動脈重度狹窄的小卒中患者,，根據(jù)梗死部位和分布特點，將急性期DWI顯示的梗死灶分為4種模式：內分水嶺梗死,、皮質分水嶺梗死,、皮質支梗死和深穿支動脈梗死，結果顯示,，END更多見于內分水嶺梗死,。隨后的一項研究共納入了95例伴有大腦中動脈或基底動脈中到重度狹窄的小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者,，END發(fā)生率為14.7％,，logistic回歸分析顯示，分水嶺梗死是END的獨立預測因素（P=0.004）,。雖然分水嶺梗死的病理生理學機制仍存在爭議,，但一般認為低灌注與微栓子共同導致了分水嶺梗死，低灌注導致的微栓子清除障礙在分水嶺區(qū)更為多見,，易出現(xiàn)卒中進展,。因此，早期神經影像學發(fā)現(xiàn),，尤其在DWI顯示病灶分布散在,，可能有助于預測END的發(fā)生（圖2-4）。

有關梗死大小與進展性卒中關系的研究較多,，但不同研究之間的結果存在較大差異,，其原因包括：（1）梗死大小的計算方法不同：有些研究定義為DWl上梗死的最大直徑，或梗死所累及的層面,，或梗死體積,，也有研究采用計算機軟件精確測量梗死面積,；（2）所選擇的研究對象不同,；（3）進展性卒中的定義不同。不過,，多數(shù)研究顯示進展性卒中的發(fā)生與梗死大小相關,，且梗死體積多有不同程度的擴大。Moon等利用DWI研究發(fā)現(xiàn),，紋狀體內囊梗死患者早期運動功能缺損進展主要與初始病灶大小有關,，多因素logistic分析顯示，梗死直徑≥15mm是PMD的獨立預測因素；然而,，進展組潛在卒中病因機制與血管狹窄-梗死模式與穩(wěn)定組并無差異,，與以往的一些研究結果并不一致，推測可能是豆紋動脈分支的解剖學變異和卒中機制決定了紋狀體內囊梗死的大小,。Takase等研究發(fā)現(xiàn),，豆紋動脈供血區(qū)>0.98cm2的急性腔隙性梗死是發(fā)生神經功能惡化的獨立預測因素。Kalowska等的研究也證實,，進展性卒中與梗死體積擴大有關,。13例腔隙性梗死患者發(fā)生的神經功能惡化與初始梗死體積大小有關，其中4例DWI梗死體積>1.5cm3的患者均發(fā)生進展性卒中,。另一項研究表明,，幕上小血管閉塞性卒中的梗死體積擴大導致了神經功能惡化，梗死體積增大>0.5cm3預測進展性卒中的敏感性和特異性分別為80％和84％,。然而,，也有一些研究顯示，進展性卒中與梗死大小無關,，如Ohara等的研究,，但DWI顯示梗死灶層面≥3層在進展組與穩(wěn)定組之間存在顯著差異（P=0.04）。而對于較大的區(qū)域性梗死患者,，梗死體積并不能預測進展性卒中的發(fā)生,。

不同缺血性卒中亞型的進展性卒中發(fā)生率存在差異。根據(jù)TOAST分型進行的研究顯示,，非心源性梗死較心源性栓塞,、腔隙性梗死較非腔隙性梗死更易出現(xiàn)神經功能惡化。韓國的一項研究顯示,，在167例皮質下梗死患者中,，13.8％的病例表現(xiàn)為進展性卒中，進展組與穩(wěn)定組之間的病因機制無顯著性差異,，但進展組以大動脈粥樣硬化性卒中和小血管閉塞性卒中為主,，無一例心源性栓塞。Kim等根據(jù)改良TOAST分型研究發(fā)現(xiàn),，深穿支動脈梗死發(fā)生進展的可能性顯著高于大動脈粥樣硬化性卒中和心源性栓塞,，可作為PMD的獨立預測因素。多數(shù)研究顯示,，小血管病變導致的腔隙性梗死是發(fā)生PMD的主要原因,，該類患者在發(fā)病數(shù)小時至數(shù)天內神經功能缺損可進行性加重，推測動脈栓子形成或血管逐漸閉塞可能是深穿支動脈梗死進展的機制,。而在OCSP分型中,，進展性卒中的發(fā)生率以完全前循環(huán)梗死患者最高,。Tei等發(fā)現(xiàn)，發(fā)生卒中進展最常見的OCSP類型是完全前循環(huán)梗死,，其發(fā)生率為41.9％,，其次為腔隙性梗死和后循環(huán)腦梗死，而部分前循環(huán)梗死的進展性卒中發(fā)生率最低,；梗死體積較大,、神經功能缺損較重以及易發(fā)生腦水腫等可能是完全前循環(huán)梗死易發(fā)生進展的原因。應當指出的是,，完全前循環(huán)梗死患者的神經功能惡化包含了意識狀態(tài),、言語功能等，并非單純的癱瘓程度加重,。

也有必要探討TIA在進展性卒中中的預測價值,。TIA是腦血管病的一個特殊類型，在進展性卒中發(fā)生前,，多數(shù)患者常有1次至數(shù)次TIA,，可增加短期內腦梗死風險以及早期進展風險，因此被認為是卒中的“極不穩(wěn)定的因素”,。奧地利的一項研究納入了8291例TIA或小卒中患者（NIHSS評分<>ABCD2評分與患者再發(fā)卒中后早期神經功能惡化風險密切相關,；其中，ABCD2評分≥4分的TIA或小卒中患者,，其短期內發(fā)生神經功能惡化的風險顯著增高,。Yamamoto等證實，TIA史是豆紋動脈供血區(qū)梗死發(fā)生進展的獨立預測因素（P=0.042）,。不過,，一些小樣本研究卻未發(fā)現(xiàn)TIA與進展性卒中之間存在相關性。也有學者認為TIA史與END呈負相關,，提示缺血預適應的代償作用可能有助于降低END風險,。然而，目前有關缺血預適應是否存在及其在神經保護中的價值仍然存在諸多爭議,。

HT是腦梗死的自然轉歸過程之一。根據(jù)CT圖像,，HT可分為出血性梗死（hemorrhagic infarction,，HI）和腦實質血腫（parenchymal hematorna，PH）,，并可進一步分為：（1）HI-1：小的點狀出血,；（2）HI-2：多個融合的點狀出血,；（3）PH-1：血腫≤梗死灶的30％并有輕微占位效應,；（4）PH-2：血腫>梗死灶的30％并伴有明顯占位效應,。不過，其中僅PH-2可使END和3個月內的死亡風險顯著增高,。因此,，PH-2被認為與腦梗死后END和遠期預后不良有關，而HI和PH-1可能提示梗死區(qū)已發(fā)生再灌注,，并不會增高臨床神經功能惡化的風險,。血栓溶解后缺血組織再灌注以及血管床異常通透被認為足HT的可能機制，溶栓后早期和血流完全恢復可降低HT風險,，HI是早期再灌注成功的標志,，有助于縮小梗死體積并改善患者預后；相反,，延遲再灌注（>6h）會增高PH風險,，可能會導致神經功能惡化。需要指出的是,，評價HT是否為END的主要原因,，除要評價出血部位、出血量以及出血時間與此次臨床功能惡化是否相關外,，還要充分考慮其他因素的影響,，如腦水腫的占位效應、梗死區(qū)低灌注,、再發(fā)梗死,、體溫升高等。

血管成像技術,，包括頸部血管超聲,、經顱多普勒超聲、CT血管造影以及磁共振血管造影,，能清晰顯示顱內和顱外大血管狹窄或閉塞,，使大血管病變的早期診斷成為可能。顱內外大血管狹窄或閉塞既是缺血性卒中的病理學基礎,，也是卒中進展的病理學基礎和獨立危險因素,。一項大樣本研究顯示，除初始卒中嚴重程度和合并癥外,，血管超聲檢測到的頸內動脈閉塞和大腦中動脈M1段閉塞是神經功能惡化（NIHSS評分增加≥4分）的獨立危險因素,。進展性卒中多發(fā)生于大血管狹窄或閉塞而缺乏有效側支循環(huán)時，此種狀況可能導致血栓繼續(xù)延伸或不穩(wěn)定斑塊脫落,，使缺血區(qū)擴大,，在臨床上即表現(xiàn)為卒中進展。Ois等應用經顱多普勒超聲研究發(fā)現(xiàn),，大動脈狹窄閉塞性病變患者發(fā)生END的風險顯著增高,，END最重要的預測因素包括頸部血管狹窄或閉塞以及大腦中動脈閉塞,，尤其是椎基底動脈病變（P<>。因此,，早期進行血管成像可提供有關大血管病變的重要信息,，以便進行早期干預。

PWl研究表明,，如果腦梗死患者早期存在PWI-DWI不匹配（PWI-DWI mismatch），則提示存在腦缺血半暗帶,。大多數(shù)研究將其定義為PWI病變體積>120％DWI病變體積,，它是有效溶栓治療時間窗的客觀影像學依據(jù)，而PWI-DWI不匹配合并血管閉塞性病變被認為是卒中進展的影像學標志,。PWI-DWI不匹配程度是預測再灌注治療反應的重要因素,，不匹配程度越大，從再灌注治療中的獲益也就越大,；不過,，PWI-DWI不匹配能否預測進展性卒中仍存在爭議。一項研究對30例發(fā)病6h內由磁共振血管造影證實存在頸內動脈顱內段或大腦中動脈閉塞的患者進行了分析,，結果顯示,，近端顯著閉塞、初始DM體積,、PWI體積和PWI-DWI不匹配區(qū)縮小與END均存在顯著相關性,，但只有超早期DWI體積是END的獨立預測指標。Kalowska等發(fā)現(xiàn),，在發(fā)生病情進展的大面積梗死患者中,，PWI體積以及周邊受損的灌注區(qū)體積均有所擴大，提示PWI-DWI不匹配與進展性卒中相關,，并與擴展到不匹配區(qū)周邊的腦組織梗死有關,，但分析并未顯示不匹配程度與卒中進展存在相關性。

Duvalos等引入了臨床-DWI不匹配（clinical-DW mismatch,，CDM）的概念,，將其定義為入院時NIHSS評分≥8分且DWI顯示缺血體積≤25ml。研究顯示,，急性期CDM患者發(fā)生梗死灶擴大和END的比例顯著增高,，因此CDM可用于選擇具有梗死灶擴大和卒中進展風險的患者。Satio等最近對CDM的概念進行了修訂,，將放射冠部位的缺血性梗死記為1分加入DWI阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（The Alberta Stroke Progam Early CT Score on DWI,，ASPECT-DWI），修訂的CDM即NIHSS評分≥8分且ASPECT-DW≥8分,，研究共納入122例患者,，其中18例（14.8％）滿足修訂的CDM定義,，24例（19.7％）發(fā)生END；相關性分析證實,，CDM是頸內動脈、大腦中動脈狹窄或閉塞所致前循環(huán)動脈粥樣硬化性梗死發(fā)生END的最重要獨立預測因素（P=0.0001）,。Prosser等用CDM代替PM,，DWI不匹配來預測缺血半暗帶，結果顯示,，6h時間窗內的CDM與PWI-DWI不匹配具有顯著的診斷一致性,，雖然敏感性僅為53％，但特異性高達93％,。DWI檢測缺血的敏感性更高且臨床可操作性更強,，因此相對于PWI的復雜性及相關解釋的不確定性，CDM不失為一個指導急性缺血性卒中治療的有用的選擇工具,。

總之,，早期完善神經影像學檢查能迅速明確新發(fā)梗死的部位和大小，確定卒中分型,，了解血管基礎病變,、局部灌注情況以及有無HT，對于進展性卒中的發(fā)生以及可能的病因機制具有一定的預測作用,。綜合考慮其他因素,，有助于評價進展性卒中高危患者,，對于早期采取個體化治療,、減少或預防進展性卒中的發(fā)生具有重要的指導意義。

國際腦血管病雜志  2012年4月第20卷第4期

作者：曹樹剛  徐文安（安徽醫(yī)科大學第四臨床學院 合肥市第二人民醫(yī)院神經內科）