為進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》,、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則》,、《醫(yī)療廢物管理條例》,、《 衛(wèi)計委手衛(wèi)生專項工作指導(dǎo)方案》,、《衛(wèi)計委安全注射專項工作指導(dǎo)方案》等相關(guān)規(guī)定，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生,，結(jié)合我院實際,，做如下計劃并組織實施。

一,、醫(yī)院感染管理委員會工作計劃

1,、認真貫徹衛(wèi)計委2017年6月1日開始實施的12個院感新規(guī)范要求，落實《醫(yī)院感染管理工作手冊（2017年修定）》中的醫(yī)院感染相關(guān)制度,、流程,、預(yù)案,，醫(yī)院感染管理委員會成員嚴(yán)格履行監(jiān)督職能。

2,、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,，審查新住院大樓、部分修建病區(qū)及傳染病門診的建筑設(shè)計,、建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn),、基本設(shè)施和工作流程并提出意見，

3,、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》,、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》,，審查督促暫存點修建使其基本設(shè)施和工作流程符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求,。

4、召開院感管理委員會會議2次,，在2018年3月,、9月份完成。遇有緊急問題隨時召開,。

5,、審定感控科2017年工作總結(jié)和2018年工作計劃，并對實施情況進行考評,。

6,、審定本院醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié),、重點流程,、危險因素以及采取的干預(yù)措施。明確科室主任護士長是科室醫(yī)院感染管理責(zé)任人,，充分發(fā)揮科室院感小組的作用,。

7、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染管理小組的工作,，及時完成各項院感工作,。

8、完成上級下達的指令性任務(wù),。

二,、發(fā)揚二甲成果，加強多部門協(xié)作

1,、與醫(yī)務(wù)科,、微生物室、護理部協(xié)作,，落實寶雞市衛(wèi)計局《規(guī)范標(biāo)本送檢與多重耐藥菌防控》促進工作,。

2,、圍術(shù)期（Ⅰ類、Ⅱ類,、Ⅲ類切口）管理：與醫(yī)務(wù)科,、藥劑科協(xié)作，加強Ⅰ類,、Ⅱ類,、Ⅲ類切口術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物合理使用,，加強手術(shù)部位感染管理,。

3、加強消毒隔離制度的執(zhí)行：與護理部,、疾控科,、總務(wù)科協(xié)作，加強病室,、治療,、檢查室清潔消毒，落實消毒隔離制度,，以減少多重耐藥菌的定植,。

4、與信息科協(xié)作,，完善醫(yī)院感染監(jiān)測軟件,，對存在問題及時溝通并修改，定期發(fā)布感染動態(tài)和防控知識,。

5,、與藥劑科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作,，參與抗生素合理使用,，預(yù)防二重感染發(fā)生。

6,、與總務(wù)科,、保衛(wèi)科協(xié)作，加強醫(yī)療廢物及廢品管理,，加強門衛(wèi)管理,，防止醫(yī)療廢物流失或非法買賣,。

7,、與采購科協(xié)作，加強對一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的索證管理,，杜絕不合格產(chǎn)品在醫(yī)院使用,。并對其使用,、維護及用后處理進行監(jiān)督。

三,、鞏固二甲評審成果,，持續(xù)改進存在問題

1、完善醫(yī)療廢物管理缺項

   ⑴落實寶雞市衛(wèi)計局《醫(yī)療廢物管理》會議精神,，加強醫(yī)療廢物管理工作,，擬定寶潔公司與專職醫(yī)廢收集人員責(zé)任合同書與處罰措施，以明確職責(zé)落實責(zé)任,。

⑵與病理科合作擬定化學(xué)性廢物處理登記表,，要求對廢棄的95%酒精、3%過氧化氫,、二甲苯,、甲醛等使用情況及廢棄處置情況進行交接登記，院科對執(zhí)行情況監(jiān)督檢查,；與陜西新天地醫(yī)廢處理公司簽訂危險化學(xué)性廢物處置合同,。

⑶給醫(yī)療廢物暫存點配備冰箱，專門保存病例性廢物及胎盤,，與火葬場簽訂合同,，定期對病理性廢物進行焚燒處理。

⑷修訂醫(yī)療廢物收集路線圖及醫(yī)療廢物分類處理流程,，給新建暫存點制作醒目標(biāo)識,，規(guī)范暫存各類醫(yī)療廢物。

2,、落實手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進方案

⑴手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%,，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%；

⑵醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%,；手衛(wèi)生知識知曉率≥90%,；

⑶醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%,，其中,，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上；

⑷深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性,，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范,；

⑸對執(zhí)行好的科室進行獎勵及通報表揚。

⑹形成總結(jié)報告,，制定下一個3年持續(xù)改進方案,。

3、加強高危險因素的管理與監(jiān)測

⑴組織重點科室負責(zé)人,，利用列舉法,、頭腦風(fēng)暴法,、分值法進行醫(yī)院感染風(fēng)險評估，將醫(yī)院感染由風(fēng)險高低依次排序,，確定優(yōu)先或高風(fēng)險項并制定針對性的控制計劃與措施,。

⑵重點科室，如供應(yīng)室,、口腔科,、血透室、新生兒科,、手術(shù)室,、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室,、神經(jīng)外科,、等要求嚴(yán)格落實本科室醫(yī)院感染管理制度，加強器械,、環(huán)境,、物體表面的清潔與消毒；重點人群,，如危重,、老年、新生兒,、放化療等病人及時發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)院感染病例,，以便及早采取預(yù)防控制措施；重點部位,，呼吸道置管,、留置尿管、深動靜脈置管,、手術(shù)部位等加強相關(guān)感染規(guī)范與措施的落實,；院科加強檢查，對存在問題及時分析與整改,。

⑵利用追蹤法,、PDCA、因果圖等質(zhì)量管理工具,，定期或隨機對各種制度措施的落實情況進行檢查,，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，達到發(fā)現(xiàn)問題解決問題的目的,。

⑶加強消毒滅菌效果監(jiān)測,，每季度對滅菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品進行檢測,，保障消毒,、滅菌質(zhì)量達標(biāo),，確保醫(yī)療安全,。

⑷落實每季度一次的醫(yī)院感染質(zhì)量考核反饋單，半年制作《醫(yī)院感染簡訊》一期,，內(nèi)容包括感控質(zhì)量督導(dǎo),、各項監(jiān)測指標(biāo)、手衛(wèi)生,、重點部位感染措施落實等,。

四、發(fā)揮“實時感控監(jiān)測軟件”作用,，目標(biāo)性監(jiān)測全覆蓋

1,、繼續(xù)在神經(jīng)外科開展《醫(yī)院獲得性肺部感染》監(jiān)測，專人負責(zé),，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促其落實《醫(yī)院獲得性肺部感染》集束預(yù)防控制措施,，減低神經(jīng)外科患者下呼吸道感染發(fā)病率。

2,、繼續(xù)落實多重耐藥菌防控預(yù)警機制,，落實消毒隔離制度，專人負責(zé),，每天電腦“實時病例監(jiān)測”或去微生物室了解MDRO檢出情況,，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促科室落實預(yù)警、床頭卡標(biāo)識,、隔離醫(yī)囑,，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止發(fā)生交叉感染,。

3,、四季度開展感染現(xiàn)患率調(diào)查一次，及時掌握醫(yī)院感染現(xiàn)患率,、發(fā)病率,、標(biāo)本送檢率及抗生素使用率，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù),。

4,、ICU開展呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,、血導(dǎo)管相關(guān)血流感染三管的監(jiān)測,，落實這三個重點部位感染管理流程及預(yù)防控制措施。

5、不同體重新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測,，專人負責(zé),，定期去病房落實新生兒醫(yī)院感染防控措施。

6,、醫(yī)院感染病例監(jiān)測,，專人負責(zé)，每天電腦“實時病例監(jiān)測”,每天督促醫(yī)生處理感染預(yù)警信息,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患,，及時處理與通報。

五,、加強感控知識培訓(xùn)

1,、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講

為更一步貼近臨床工作，服務(wù)于臨床,，推動感控措施落實,，繼續(xù)針對不同重點科室感控特點及疾病預(yù)防重點，分步下重癥監(jiān)護室,、新生兒科,、內(nèi)鏡室、血透室,、神經(jīng)外科,、檢驗科講解諸如院感新規(guī)范解讀、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,、多重耐藥菌的預(yù)防與控制,、血源性疾病職業(yè)防護、導(dǎo)管相關(guān)感染,、醫(yī)院獲得性肺部感染,、手術(shù)部位感染預(yù)防、手衛(wèi)生,、常用器械清潔檢查方法等內(nèi)容巡講,，以科室間隔輪轉(zhuǎn)，以幻燈片,、觀看視頻或頭腦風(fēng)暴,、問題探討方式巡講。

2,、臨床醫(yī)生,、護理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn)

⑴醫(yī)師,、護理及醫(yī)技人員本年度培訓(xùn)重點是行業(yè)發(fā)布的院感新規(guī)范的解讀,、消毒隔離相關(guān)知識,、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護,、醫(yī)療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控的培訓(xùn),，培訓(xùn)時間不少于4學(xué)時。

⑵工勤保潔人員培訓(xùn)重點是病室日常清潔消毒,、消毒液的配置,、保潔用具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類處置方法,、個人防護方法等培訓(xùn),。

⑶培訓(xùn)形式及考核方法

①每季度由科室院感監(jiān)控組長組織科室人員進行院感相關(guān)知識學(xué)習(xí),，質(zhì)控考核時根據(jù)科室學(xué)習(xí)記錄進行提問,，感控科抽查，季末與科室績效考核掛鉤,。

②由醫(yī)院組織的培訓(xùn),，邀請省市級專家來我院對全院醫(yī)務(wù)人員進行“多重耐藥細菌感染防控與抗菌藥物合理應(yīng)用”講座一次。

3,、專職人員培訓(xùn)

⑴專職人員參加全國及省市醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)時間不少于16學(xué)時,，以便掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)。

⑵建立科室感控學(xué)習(xí)計劃,，每周六上午,，每周一下午由本科室質(zhì)控員組織主講或自學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī),、等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊,、24醫(yī)學(xué)頻道、百姓放心示范醫(yī)院網(wǎng),、感控PIUS,、上海國際醫(yī)院感染控制論壇、感控書籍等內(nèi)容,。

⑶輪流選派重點科室負責(zé)人,、監(jiān)控醫(yī)生護士，參加省市短期培訓(xùn)班年1~2次,。

附：1,、2018年科室感控知識培訓(xùn)與考核安排（一）略去

2、2018年醫(yī)院感控知識培訓(xùn)與考核安排（二）略去