姓名

年齡

胖,、瘦

性別：

男 女

婚否

皮膚黑或者 偏黃、偏白

@目前最難過(guò)的癥狀：主訴以及想解決的問(wèn)題（詳細(xì)描述自己感覺(jué)到的不適癥狀,，這里盡量不要出現(xiàn)醫(yī)學(xué)名詞,，比如尿道炎啊等等，就說(shuō)自己的身體感覺(jué)） 

答：

@病史 ( 包括第一次發(fā)病時(shí)間及中間治療過(guò)程,，含處方,；有沒(méi)有手術(shù)史和以前已經(jīng)治愈的大病史 )： 

答：

其他全身不正常情況補(bǔ)充：

聯(lián)系地址和電話：（需要郵寄藥的人填寫）

1，寒熱：（你平時(shí)覺(jué)得身體怕熱還是怕冷?冬天經(jīng)常手腳冰冷嗎? 實(shí)際摸起來(lái)感覺(jué)是冷還是熱,？有無(wú)特別怕冷或怕風(fēng)吹的部位,。冬天你比一般人冷么？夏天你比一般人熱么,？）

答： 

2,，@胃部：（有胃脹胃痛嗎？飯量如何,？胃口食欲如何,？有欲望想吃什么特別的食物或是喜愛(ài)什么味道的食物？有過(guò)胃病么,？消化系統(tǒng)如何,？胃部主要有哪種不舒服感覺(jué)？喜歡吃熱的食物還是平時(shí)嗜冷飲或者冰啤酒,、礦泉水,、飲料、冰西瓜等等,？有沒(méi)有噯氣,、打嗝現(xiàn)象？有沒(méi)有口苦或者泛酸等異?，F(xiàn)象,？用手按壓胃部是感覺(jué)舒適還是什么感覺(jué)？

下面是食道癌和胃癌病人必填,，其他病人選擇回答：

有沒(méi)有吞咽困難或者食后嘔吐,？現(xiàn)在可以吃流食否？喝水吐不吐,？有沒(méi)有嘔吐黏涎或者白沫等情況,？有沒(méi)有發(fā)生過(guò)吐血現(xiàn)象？胸骨后有沒(méi)有疼痛感,？按壓胃部有沒(méi)有包塊或者腫塊,、淋巴結(jié)節(jié)等,？）

答：

3.大便：（你大便幾天一次？或一天幾次,？在上午,、下午？大便顏色正常么,？是干硬,，還是細(xì)軟，還是下利,？還是先干后軟,？先干后稀，很臭還是無(wú)味,？消化如何,？大便 時(shí)有沒(méi)有腹痛或者帶血現(xiàn)象？腸炎病人要回答大便有沒(méi)有粘白凍等等）

答：

4,，體力：（你平常的體力和精神好嗎?還是經(jīng)常疲憊乏力中?早上起床時(shí),是精神奕奕呢?還是無(wú)法起床呢?精神能夠集中嗎?有頭暈現(xiàn)象嗎,？記憶力有變化么？白天常常困倦么,？）

答：

5，腰腿關(guān)節(jié)等：（你有腰痠腿疼或者關(guān)節(jié)炎嗎,？天氣變化有沒(méi)有影響,？冬天重還是夏天重？腰痛在中間脊柱還是在兩側(cè)腰眼,？有沒(méi)有下肢水腫,？用手按上去有沒(méi)有凹陷？椎間盤突出患者請(qǐng)具體回答腿疼的具體部位是在大腿外側(cè)還是后側(cè),？是彎腰加重還是挺直了加重,？腰痛是早晨休息后減輕還是睡一夜加重、活動(dòng)活動(dòng)反而減輕,？等等）

答：

6,，小便：（你的小便是什么顏色?頻尿嗎？還是小不出來(lái),？還是沒(méi)有尿意,？平均一天幾次？尿道是否有疼痛等異樣感覺(jué),？有無(wú)尿泡,？是否有夜尿？尿等待,、尿分叉,、尿不盡有沒(méi)有,？有沒(méi)有陽(yáng)痿或者早泄等等）

答： 

7，頭部癥狀：（有沒(méi)有頭暈或頭痛現(xiàn)象,？頭痛的具體部位,？有沒(méi)有具體誘發(fā)因素？頭暈在什么情況下加重,？暈時(shí)主要是頭昏暈還是視物旋轉(zhuǎn),？有沒(méi)有伴隨聽力下降或者耳鳴？眩暈時(shí)睜眼會(huì)不會(huì)加重,？頭暈時(shí)有沒(méi)有惡心欲吐的感覺(jué),？或者有要摔倒的感覺(jué)？血壓是多少,？頸椎或者鼻子有沒(méi)有問(wèn)題,？說(shuō)說(shuō)具體不良癥狀？）

答:

8,，口渴：（你很渴嗎,？如渴，最想喝什么溫度的水,？如不渴,，時(shí)常會(huì)忘記喝水嗎？還是再怎么喝也不能止渴,？是否有口干而不思喝水,？想喝水時(shí)是口干還是感覺(jué)嗓子干？你常常喝哪些飲料,？比如咖啡,、茶、啤酒,、冷飲等）

答：

9,，汗否：（你容易出汗嗎?白天汗多還是夜晚睡著了汗多？夜晚出汗是上半夜還是下半夜?還是不出汗的身體呢?還是身體局部汗多,？）

 答：

10,，睡眠：（你的睡眠如何？是睡不著還是睡著了容易驚醒,？是否每天定時(shí)會(huì)醒,？如果是，是幾點(diǎn)會(huì)醒,？是否多夢(mèng),？夢(mèng)中有經(jīng)常惡夢(mèng)否？有幾次夜尿,，每天大概幾點(diǎn)睡,？幾點(diǎn)醒,，醒后精神體力如何？躺下睡不著的原因知道是什么嗎,？等等,。）

答： 

11，月經(jīng),，（女性無(wú)論你有無(wú)月經(jīng)都要詳細(xì)說(shuō)明你的月經(jīng)情形,，是延后還是每次都提前呢？來(lái)時(shí)有沒(méi)有血塊呢,？痛不痛呢,？痛時(shí)用手按和用熱水袋外焐可以減輕嗎？月經(jīng)一般持續(xù)幾天,？白帶情況,？治療婦科病者，要回答有幾次流產(chǎn)史,？）

答：

10 12,、@你的心情怎么樣？脾氣好不好,？自己感覺(jué)是內(nèi)向性格還是外向性格的人,？七情（喜怒憂思悲恐驚）常以哪種為主？是可以忍耐住卻內(nèi)心煩躁還是已經(jīng)忍不住的好發(fā)火呢,？

答：

脈象：左手比右手強(qiáng)還是相反,？中間有沒(méi)有停歇（這個(gè)不是很重要，摸不到脈的可以不填）,？每分鐘次數(shù) 

@雙手有幾個(gè)小月亮（就是指甲根部的白印痕）：

答： 

望裕(最好提供清晰的照片!!)

1、@舌苔：(您的舌苔是白,、黃,、厚、膩,、燥,？是否有齒痕？舌體顏色,？舌下顏色,？請(qǐng)付最少兩張清晰舌苔照片！,！這個(gè)很重要,。)、

2,、@氣色（整體膚色偏黃還是偏白,、偏黑,、偏紅）：

答：

備注：

這里是銀屑病或者牛皮癬必填!其他病人選擇填寫：

皮膚瘙癢的厲害嗎？皮膚患處有沒(méi)有白屑脫落,？抓破是流黃水還是流血,？冬天加重還是夏天重？是看上去是紅為主還是白屑為主,、或者是發(fā)黑硬化為主,？患皮損有幾年了？現(xiàn)在還在繼續(xù)擴(kuò)大嗎,？局部皮膚有沒(méi)有明顯增厚,？是一個(gè)還是多個(gè)散發(fā)性的皮損呢？具體部位是,？用過(guò)激素治療沒(méi)有,？最后請(qǐng)一定要付局部的照片！

答：

@身體的隱藏的常見(jiàn)病還有哪些：

@面部和手掌皮膚干還是油：

雙手有幾個(gè)小月亮（就是指甲根部的白印痕）：

居住環(huán)境干燥還是潮濕：

運(yùn)動(dòng)的多還是少：

飲食習(xí)慣：