自從2009年新醫(yī)改以來(lái),，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本參與辦醫(yī)和參與公立與改革的政策頻發(fā),，在政策向好的大環(huán)境下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)整體蓬勃發(fā)展,，各路資本紛紛跑步進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè),，僅在上市公司領(lǐng)域，就包括各醫(yī)療集團(tuán),、保險(xiǎn)公司,、醫(yī)藥企業(yè)等。在傳統(tǒng)公立醫(yī)院,、民營(yíng)醫(yī)院之外，社會(huì)資本以托管模式參與公立醫(yī)院改革被稱(chēng)為“第三路徑”,，也是近些年國(guó)內(nèi)諸多企業(yè)投身醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主要模式之一,。

社會(huì)資本通過(guò)托管模式介入公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，是否真正能夠?yàn)轶w現(xiàn)醫(yī)院公益性,，實(shí)現(xiàn)多方互利共贏,，本文以社會(huì)資本托管公立醫(yī)院的代表模式——投資方IOT模式為例，結(jié)合近些年國(guó)家或各地區(qū)的政策變化及行業(yè)發(fā)展規(guī)律,，剖析公立醫(yī)院托管模式的內(nèi)在商業(yè)邏輯和本質(zhì)內(nèi)涵,。

什么是IOT模式

雖然國(guó)家政策向好,，但實(shí)踐中由于醫(yī)院的改制或剝離涉及醫(yī)改深水區(qū)，不確定因素多,，風(fēng)險(xiǎn)大,，為避開(kāi)敏感問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)軟著陸,，IOT模式選擇以協(xié)議方式實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院的控制,。

IOT(Investment-Operate-Transfer，投資-運(yùn)營(yíng)-移交)模式簡(jiǎn)言之即帶資托管,，本質(zhì)上是以協(xié)議為紐帶,，用投資換取運(yùn)營(yíng)管理權(quán)。通常由投資方與醫(yī)院舉辦方簽訂托管協(xié)議,，約定舉辦方在一定期間內(nèi)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理權(quán)讓渡給投資方投資方,，包括但不限于人事任免、財(cái)務(wù)預(yù)算,、對(duì)外采購(gòu)等權(quán)利;向醫(yī)院投入資金,，承諾在合作期間不改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)權(quán)屬、醫(yī)院性質(zhì),、公益屬性,、人員身份、機(jī)構(gòu)名稱(chēng)等,，舉辦方在合作期間享有監(jiān)督權(quán),，不干涉醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，投資方在合作期間通過(guò)收取管理費(fèi)和掌握醫(yī)院的供應(yīng)鏈獲取收益,。

此投資非彼投資

相較于國(guó)內(nèi)知名公立醫(yī)院對(duì)外托管受限于體制無(wú)法進(jìn)行資金投入,，IOT模式下投資方的持續(xù)資金投入是政府愿意采用合作的前提和基礎(chǔ)，也是醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展的重要保障,，但I(xiàn)OT模式下投資方對(duì)醫(yī)院的投資并不是表面上的那么單純,。

鑒于公立醫(yī)院的非營(yíng)利屬性，IOT模式下投資方投入醫(yī)院的資金并不是增加醫(yī)院的舉辦資金,，而是作為一種債權(quán)投入,，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合作期限內(nèi)有償返還(雖然有些會(huì)約定無(wú)息返還，但該部分資金收益通常情況下會(huì)在管理費(fèi)的測(cè)算與設(shè)計(jì)中涵蓋),，因此該種投入實(shí)質(zhì)作用等同于銀行借款,，并沒(méi)有實(shí)際減輕醫(yī)院的資金負(fù)擔(dān)。

IOT模式下的投資并沒(méi)有真正意義上增加醫(yī)院的公益性資產(chǎn),，其獲得醫(yī)院管理權(quán)的對(duì)價(jià)也并非對(duì)政府和醫(yī)院在協(xié)商上承諾的投資額，甚至都不是該投資額的利息!該模式下投資方以形式上的約定通過(guò)較低的對(duì)價(jià)謀取了醫(yī)院實(shí)質(zhì)的運(yùn)營(yíng)管理權(quán),，并沒(méi)有體現(xiàn)合作各方的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),。

謀求供應(yīng)鏈利潤(rùn)

投資方介入醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理后,，最重要的任務(wù)之一是控制供應(yīng)鏈，對(duì)納入公司管理的成員醫(yī)院執(zhí)行垂直管理,，以組織GPO模式為“旗號(hào)”控制醫(yī)院藥品,、醫(yī)用衛(wèi)材、醫(yī)療設(shè)備甚至其他非醫(yī)療物資的采購(gòu),，即設(shè)立全資子公司作為采購(gòu)控制平臺(tái),，通過(guò)重新組織招標(biāo)選定供應(yīng)商、控制醫(yī)院訂單管理,、控制財(cái)務(wù)付款等手段全面切斷醫(yī)院與供應(yīng)商的聯(lián)系,，醫(yī)院僅能根據(jù)臨床需求向投資方設(shè)立的采購(gòu)平臺(tái)提出品種品規(guī)型號(hào)等方面要求，投資方則以二次議價(jià)形式低價(jià)從上游供應(yīng)商處購(gòu)入藥耗,、設(shè)備等,，再根據(jù)以地區(qū)政府招標(biāo)價(jià)或設(shè)定的價(jià)格上限向成員醫(yī)院銷(xiāo)售，從而通過(guò)該購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程形成差價(jià)把降低的醫(yī)院采購(gòu)成本轉(zhuǎn)化成企業(yè)利潤(rùn),，實(shí)際上并沒(méi)有降低醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格也沒(méi)有為醫(yī)院節(jié)省采購(gòu)成本,，與托管醫(yī)院的初衷相違背，從本質(zhì)上講,，是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理方利用托管醫(yī)院獲取的經(jīng)營(yíng)管理權(quán),，做了損害“委托方”醫(yī)院的利益，因?yàn)獒t(yī)院是公立醫(yī)院,，政府部門(mén)并沒(méi)有注意到管理方的這種損害行為,，隨著國(guó)家政策的不斷收緊，一旦發(fā)現(xiàn),，其后果不堪設(shè)想,。

管理費(fèi)與醫(yī)院營(yíng)收掛鉤

托管模式下社會(huì)資本收取管理費(fèi)的設(shè)計(jì)包括多種模式，比如根據(jù)華潤(rùn)鳳凰醫(yī)療公開(kāi)披露的信息,，IOT模式下投資方主要依據(jù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益及/或收支結(jié)余的百分比計(jì)算管理費(fèi),，形式通常以“固定(以收入為基礎(chǔ)，小比例) 浮動(dòng)(以收支結(jié)余為基礎(chǔ),，大比例)”的模式,，具體比例會(huì)根據(jù)對(duì)醫(yī)院收入和利潤(rùn)增長(zhǎng)能力的預(yù)測(cè)予以確定，但目標(biāo)是盡量將收支結(jié)余全部提出,，醫(yī)院保持收支平衡即可,。該種設(shè)計(jì)的動(dòng)因和邏輯是政府根據(jù)政策要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性，不可能對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余做明確要求,，但如果公立醫(yī)院收支結(jié)余逐年增多,，政府會(huì)依據(jù)“公立醫(yī)院收支結(jié)余應(yīng)用于醫(yī)院再發(fā)展和提高人員待遇”的政策指引，降低對(duì)醫(yī)院原有或新增的經(jīng)常性或?qū)ｍ?xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼。該種方式與現(xiàn)階段公立醫(yī)院“能補(bǔ)多少就花多少”的理念并無(wú)兩樣,。

結(jié)合上面對(duì)IOT模式的投入邏輯再進(jìn)一步分析,，本應(yīng)屬于醫(yī)院凈資產(chǎn)的收支結(jié)余變相轉(zhuǎn)化為投資方的利潤(rùn)，但該資金由投資方再投入到醫(yī)院時(shí)卻變成了醫(yī)院的負(fù)債,，最終是醫(yī)院增加負(fù)擔(dān)而投資方獲益,。再有，企業(yè)尤其是上市公司作為投資主體對(duì)回報(bào)率有較高要求,，基于股東和資本的壓力,，投資方亦會(huì)每年對(duì)旗下醫(yī)院下較高的收入和利潤(rùn)增長(zhǎng)指標(biāo)，以保證管理費(fèi)和供應(yīng)鏈?zhǔn)找妗?/p>

這種管理費(fèi)的提取,，實(shí)際上是把本應(yīng)根據(jù)委托管理協(xié)議收取的“管理咨詢(xún)費(fèi)”,，變相成為獲取醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)的手段，這實(shí)際就是變相分紅,。隨著最近一兩年國(guó)家政策的不斷完善,，恐怕未來(lái)想繼續(xù)通過(guò)管理費(fèi)變相實(shí)現(xiàn)分取公立醫(yī)院的利潤(rùn)的做法，不僅缺乏合理性(所輸出的管理服務(wù)與所收取的管理費(fèi)不成比例),，更面臨嚴(yán)重的法律合規(guī)風(fēng)險(xiǎn),，甚至是稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)(非營(yíng)利性醫(yī)院通過(guò)變相分紅使得舉辦人獲得收益的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳所得稅和增值稅,，不能繼續(xù)享受非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠待遇),。

違背國(guó)家政策，無(wú)法可持續(xù)發(fā)展

2017年5月23日,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕44號(hào))明確提出加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬,、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、資金結(jié)余使用等方面的監(jiān)督管理,，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將收支結(jié)余用于分紅或變相分紅,，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控。

北京市也制定了關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息公示,、資產(chǎn)管理,、非營(yíng)利性轉(zhuǎn)為營(yíng)利性操作等方面的詳細(xì)制度。2017年4月11日下發(fā)的《北京市促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展若干政策措施》中第(十七)條規(guī)定,，將加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,。該文詳細(xì)規(guī)定了：

① 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息公示。社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公開(kāi)主要管理人員收入,、衛(wèi)生技術(shù)人員收入總額以及關(guān)聯(lián)交易等信息,。

② 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)管理。對(duì)已認(rèn)定享受免稅政策的社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),，通過(guò)關(guān)聯(lián)交易或非關(guān)聯(lián)交易和服務(wù)活動(dòng),，變相轉(zhuǎn)移,、隱匿、分配該機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)的,，取消其免稅優(yōu)惠資格,，5年內(nèi)不再受理該機(jī)構(gòu)的免稅資格認(rèn)定申請(qǐng)。

需注意的是,，上述兩條規(guī)定中關(guān)于如何認(rèn)定非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)聯(lián)方和關(guān)聯(lián)交易，截至目前,，主管部門(mén)尚未出臺(tái)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)概念進(jìn)行明確,。根據(jù)我們近期向稅務(wù)主管部門(mén)的咨詢(xún)，稅務(wù)主管部門(mén)的答復(fù)是,，非營(yíng)利性組織的關(guān)聯(lián)交易可以參照國(guó)家稅務(wù)總局于2016年6月29日下發(fā)的《國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于完善關(guān)聯(lián)申報(bào)和同期資料管理有關(guān)事項(xiàng)的公告》(國(guó)家稅務(wù)總局公告2016年第42號(hào))中關(guān)于關(guān)聯(lián)關(guān)系和關(guān)聯(lián)交易的概念進(jìn)行認(rèn)定,。其中，非營(yíng)利性組織的舉辦人,、負(fù)責(zé)人的關(guān)聯(lián)關(guān)系可以比照該公告中一般企業(yè)的股東,、高級(jí)管理人員進(jìn)行認(rèn)定。

該項(xiàng)規(guī)定直指IOT模式下的管理費(fèi)收益渠道,，尤其是非營(yíng)利性醫(yī)院的舉辦人通過(guò)管理費(fèi)“關(guān)聯(lián)交易”的方式從其擁有的非營(yíng)利性醫(yī)院提取管理費(fèi)的模式;另外,，國(guó)家醫(yī)改導(dǎo)向是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi),，但GPO采購(gòu)所帶來(lái)的利潤(rùn)是投資方的主要利潤(rùn)來(lái)源,，其增長(zhǎng)亦主要依靠管理醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，因此IOT模式不會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi),，而是將以藥養(yǎng)醫(yī)變成以藥養(yǎng)企;再有,，投資方設(shè)立的采購(gòu)平臺(tái)并不像美國(guó)GPO組織那樣以中介的身份協(xié)助醫(yī)院直接與供應(yīng)商完成交易，而是作為醫(yī)院和供應(yīng)商中間的一個(gè)環(huán)節(jié)存在,，在國(guó)家逐步推行藥品和耗材 “兩票制”的政策下,，該種增加交易環(huán)節(jié)的模式將會(huì)被淘汰。

隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深入,，社會(huì)資本以IOT模式參與公立醫(yī)院改革,，由于本質(zhì)上是以謀求管理費(fèi)和供應(yīng)鏈的收益作為真實(shí)的投資回報(bào)，以提供“醫(yī)院管理服務(wù)”的假象,，行變相分取醫(yī)院收入和利潤(rùn)之實(shí),，這種模式和做法不僅從根本有違公立醫(yī)院的公益職能，同時(shí)也不符合國(guó)家的醫(yī)改政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)律,，以及國(guó)家立法趨勢(shì)(中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)第94條明令禁止非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法分配營(yíng)業(yè)收入),，從根本上無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。